肩部撞击综合征的物理治疗.ppt

张安仁教授 博导 成都军区康复医学研究所成都军区总医院康复医学科 肩部撞击综合征的物理治疗 目录 肩部撞击综合征 概述 肩部解剖结构 病因及分类 病理情况相关因素 肩部特殊试验 康复评定肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则 病案分析 肩部撞击综合征概述 肩部撞击综合征 是指当肩关节前屈 外展时 肩峰下滑囊 肩袖等组织受到肩峰和肱骨大结节等结构的挤压导致肩峰下滑囊炎症 肩袖肌腱组织退变 甚至肩袖撕裂 引起肩部疼痛和功能障碍的一类肩关节疾病 流行病学 是肩关节常见疾病之一 约占门诊以肩关节疼痛为主诉病人的44 65 MichenerLA 2003 NeerCS 1972 1983 4 肩部撞击综合征肩部解剖结构 肩包括盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁关节以及肌肉 韧带结构 活动范围最大 最灵活 缺乏稳定性 5 肩部撞击综合征病因及分类 病因冈上肌和肱二头肌长头肌腱在喙肩弓下机械撞击所致 分类原发性撞击综合征 发生在肱骨上间隙或喙肱间隙内各种组织的一系列损害继发性撞击综合征 首先出现肩部原发不稳定 NeerCS 1972 1983 2020 2 14 6 肩部撞击综合征肱骨上间隙 又称肩峰下间隙 冈上肌出口 前窄后宽 组成 肱骨头上表面 肩峰下表面 肩锁关节 喙肱韧带内含 肩袖肌腱 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肱二头肌长头肌腱 肩峰下 三角肌下滑囊可在X片上测量 正常值为9 10mm 低于6mm 可能存在肩袖疾病 PetersonCJ 1984 WeinerDS 1970 2020 2 14 7 肩部撞击综合征喙肱间隙 位置 位于喙突与肱骨小结节之间 Patte提出 内含 肩胛下肌滑囊 肩胛下肌肌腱 喙突下滑囊可在X片上测量 手臂内旋于休息位时 测得喙突尖端与肱骨小结节最突处之间距离的正常值为8 7mm 撞击综合征患者中 该值为6 8mm PatteD 1990 GerberC 1985 喙肱间隙 8 肩部撞击综合征病理情况相关因素 内在因素 外在因素 滑囊表面病损 直接影响肩峰下间隙 肩胛肌肉失衡 肩袖肌肉失衡 前后关节盂撞击 诱发因素 血管性变 退行性变 解剖结构异常 9 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 肱骨前屈伴肱骨头内旋时 可致肱骨上组织刚好进入肩峰前下三分之一下方 因此 肩峰前下三分之一是撞击过程中肩袖机械磨损的病因 当手臂前屈时 冈上肌和肱二头肌长头肌腱将反复受压 称之为手臂上抬的功能弧 NeerCS 1972 10 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 1 肩胛肌肉失衡肩胛骨的功能 为肱骨旋转提供一个稳定支撑面 保证肱骨头在正常的运动路径或沿关节盂旋转 11 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 1 肩胛肌肉失衡肩胛骨的力学分析 力偶 两个大小相等 方向相反的力 可致身体旋转 力偶上部 斜方肌上部纤维 肩胛提肌和前锯肌上部纤维构成 力偶下部 斜方肌下部纤维和前锯肌下部纤维构成因此 在正常手臂上抬过程中 上述肌肉同时收缩 使肩胛骨沿后胸壁平滑 有节奏的旋转和前伸 外展 12 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 1 肩胛肌肉失衡原因分析前锯肌和斜方肌无力 限制肩胛骨向上 外 旋转 引起肱骨支持面不稳 肩峰上抬不足 肩峰下间隙狭窄 限制肱骨大结节活动肩胛骨回缩肌 内收肌 斜方肌中份和菱形肌 无力 肩峰前伸 肩峰下间隙狭窄因此 针对撞击综合征治疗策略是 恢复肩胛旁肌肉的正常控制 维持肩关节整体功能平衡 13 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 1 肩胛肌肉失衡原因分析肩胛运动学研究提示 肩撞击患者的临床表现与肩胛骨位置和运动改变相关 这种改变即 肩胛骨外旋丧失 肩胛骨过度下旋 和肩胛骨后倾减小 肩胛过度前倾 综上 肩胛骨位置及活动改变是与肩部疼痛相关的主要病损 尤其是撞击综合征 因此 针对撞击综合征治疗 需要强调肩胛肌肉训练的重要性 LudewigPM 2000 McClurePW 2004 EndoK 2004 14 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 2 肩袖肌肉失衡肩袖的功能 为主动上抬时 产生向下及水平方向的力 抵抗三角肌向上的剪切力 使肱骨头中心维持在关节盂内一个很小的运动弧内 3mm内 肩袖的力学分析 力偶 肩袖肌群与三角肌合力收缩产生盂肱关节力偶肩袖肌肉失衡分析 肩袖力偶丧失 肱骨头向上移位 大结节 肩袖与肩峰底面及喙肩韧带向撞击 频繁撞击引起反应性和退行性改变 骨刺 肩袖疾病的炎症级联反应 15 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 3 前后关节盂撞击后上盂唇撞击原因 肩胛下肌状态不良 疲劳 抵抗成角能力降低 致使肱骨头相对于关节盂成角过度 可引起关节囊不均匀拉伸 过度拉伸 半脱位 关节囊破坏 前上盂撞击原因 冈上肌和小圆肌状态不良 疲劳 导致肱骨过度内旋 导致肩胛下肌肌腱深面和喙肱韧带等软组织在关节盂前上缘撞击 2020 2 14 16 肩部撞击综合征病理情况相关因素 外在因素 4 诱发因素损伤的诱发因素为任何涉及手臂重复运动的活动原因 常见于过头或高过肩关节的活动 如棒球投手等 17 肩部撞击综合征病理情况相关因素 内在因素 1 血管性变冈上肌腱有一个易发断裂关键区 肌腱止点内侧约1cm处 原因 骨和冈上肌的腱血管在此吻合 造成这个位置相对缺血 增龄会进一步加重 血管因素是撞击及肩袖疾病的一种发病易患因素 2 退行性变肩袖肌群肌腱自然退变和肌腱变性与年龄息息相关 包含 肌腱纤维序列中的组织学变化 肌腱附着点的纤维破坏以及沿着附着点的微囊肿和骨质减少 18 肩部撞击综合征病理情况相关因素 内在因素 3 解剖结构异常Morrison和Bigliani提出三种类型的肩峰 型 平坦 型 弯曲 型 钩状 型和 型 多由于肩胛旁或肩袖肌肉失衡 引起肱骨头在肩峰下过度向上剪切所致 反复撞击所致的肩峰底面形态重塑 19 肩部撞击综合征肩部特殊试验 不稳定试验凹陷征 图1加载移位试验 图2恐惧试验和复位试验 图3 图1 图2 图3 20 肩部撞击综合征肩部特殊试验 盂唇试验O Brien主动压迫试验 图4肱二头肌负荷试验和肱二头肌负荷试验 图5新式疼痛激发试验 图6速度试验 图7动态速度试验 图8Crank试验 图9 图6 图4 图5 图7 图8 图9 21 肩部撞击综合征肩部特殊试验 肩锁关节测试肩锁关节剪切试验 图10 撞击试验Neer撞击试验 图11Hawkins Kennedy撞击试验 图12Yocum试验 图13 图10 图11 图12 图13 2020 2 14 22 身体结构和功能水平的评定 关节活动度评定 肌力评定 疼痛评定 肩关节功能评定法2 活动水平的评定 日常生活活动能力 功能独立性评定3 参与能力的评定 社会生活能力 就业能力评定 生存质量评定 肩部撞击综合征康复评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 健患侧对照测量 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 健患侧对照测量 肩关节屈曲 伸展ROM测量 坐或立位 臂置于体侧 肘伸直 轴心肩峰 固定臂与腋中线平行 移动臂与肱骨纵轴平行 正常值 屈曲0 180 伸展0 50 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 健患侧对照测量 肩关节内收 外展ROM测量 坐或立位 臂置于体侧 肘伸直 轴心肩峰 固定臂与与身体中线平行 移动臂与肱骨纵轴平行 正常值 内收0 75 外展0 180 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 健患侧对照测量 肩关节内旋 外旋ROM测量 仰卧 肩外展90 肘屈90 轴心鹰嘴 固定臂与腋中线平行 移动臂与前臂纵轴平行 正常值 内旋0 90 外旋0 90 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 徒手肌力评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肌力评定 表面肌电评定 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 疼痛评定 视觉模拟评分 VAS 口述评分 VRS 简式Mcgill疼痛评定 MPG 简式Mcgill疼痛评定 视觉模拟评分 口述评分 肩部撞击综合征身体结构和功能水平的评定 肩关节功能评定量表 视据患者疼痛 P ROM R ADL A 肌力 M 以及关节局部形态 F 等5个方面进行综合评定 总分 T 为100分 肩部撞击综合征活动水平的评定 1 日常生活活动能力评定 改良Barthel指数 BMI 肩周炎 关节活动受限 日常生活活动能力受限 如梳头 穿衣 如厕等 功能独立性评定 FIM 运动功能 自理能力 梳洗 穿衣裤 如厕等 括约肌控制 转移 行走 认知功能 交流 社会认知 2 肩关节疾患治疗成绩判定标准 JOA 疼痛 30分 功能 20分 综合功能 10分 日常生活动作 10分 梳头 系带子 手摸嘴等 指标 30分 上举 外旋 内旋 X线评价 5分 关节稳定性 15分 肩部撞击综合征参与能力的评定 1 社会活动能力 社会功能活动问卷 FAQ 社会生活能力概况评定量表 社会生活能力近况评定量表2 就业能力评定 微塔法 Valpar评定系统3 生存质量评定 世界卫生组织生存质量测定简表 WHO QOL 26 健康状况调查简表 SF 36 肩部撞击综合征病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 急性期 肩袖和肱骨上组织的水肿和出血炎症 多 25岁 多有肩关节过度使用的诱因 表现为肩前和外侧疼痛 深部钝痛 主被动活动度正常 有疼痛弧 肢体上抬60 90 间及120 时出现疼痛 肩部撞击综合征病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 急性期 治疗原则 急性期 减轻和消除炎症 增加近端 肩胛旁 肌肉控制 防止废用性肌萎缩或无力方案 软组织手法治疗及拉伸 徒手抗组训练 口服非甾体抗炎药 冰敷 干扰电 低强度超声等 疼痛 炎症减轻后 动态强化治疗 重点 重建肩胛胸壁关节和盂肱关节处的力偶机制 方案 低重量 高重复模式进行锻炼 增强肩袖肌肉和肩胛旁肌肉的局部肌肉耐力 41 肩部撞击综合征病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段盂肱关节囊 肩峰下滑囊及涉及肌腱的肌腱炎的纤维化 多见于20 40岁间患者 表现 与第 阶段类似 但主被动活动度降低 关节囊纤维化所致 治疗原则 与第 阶段相似 不同之处是 此阶段重点是尽可能恢复全范围主动和被动关节活动度 防止进一步撞击和软组织损伤 42 肩部撞击综合征病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段肩袖肌腱的破坏 保守治疗最难 多见于 40岁患者 表现 肌力下降 常是外旋 外展肌 方肩 畸形 三角肌及肩袖均发生萎缩 肌腱严重破坏者 落臂 或冈上肌试验 治疗原则 基于撕裂的大小和位置撕裂按大小 直径 位置或分布进行分类 轻微和中等大小的撕裂 可按照前述治疗原则处理获得有限功能恢复 保守治疗无效时 考虑手术治疗 肩袖清创 前肩峰成形术 小切口修复术 大块 严重的撕裂 最有效的治疗是手术 术后全面康复治疗方案进行康复 2020 2 14 43 肩部撞击综合征病案分析 一般资料张先生 男 40岁 工程师 右利手 右肩痛1周个人史已婚 有一个十几岁的女儿 不嗜烟酒 喜欢打网球 职业 居住环境工程师 同妻儿居住既往史既往有颈椎病病史 偶尔引起右肩和手臂的麻木 刺痛 患者自诉在14岁时 一次踢足球发生了 右肩脱位 现病史张先生曾用整个周末的时间来粉刷房子 自此之后 右肩前部和外侧就开始疼痛 伴有右手刺痛 患者自述 静息时 肩部钝痛 但主动上抬时 变为锐痛 夜间右肩侧卧位入睡困难 44 肩部撞击综合征病案分析 治疗史医生诊断为右肩肌肉拉伤 处方给药布洛芬 美林 并建议他尝试物理治疗 体格检查放松站立 左侧肩胛的下内侧缘和上内侧缘成一直线 距脊正中线约2英寸 右肩胛的下内侧缘距脊正中线的距离比相对应的上内侧缘更近 右侧和左侧肩胛骨下角向后旋转远离胸壁大结节及肱二头肌沟压痛诊断 期原发性撞击综合征 急性期 45 肩部撞击综合征病案分析 康复评定肘部疼痛 患侧卧位无法入睡 疼痛弧 徒手抗阻疼痛 阳性撞击征 抗阻试验和触诊提示 主要累及冈上肌肌腱和肱二头肌长头腱 空罐试验和Speed试验 右侧椎间孔挤压试验产生右手刺痛 主动关节活动度 在肩胛骨平面肩关节上抬60 至充分上抬过头时出现疼痛 被动关节活动度 正常 盂肱关节附属运动测试 正常 Neer撞击试验结果阳性 肌力 下斜方肌 左4级 右3级 前锯肌 冈上肌 左4级 右3 级 菱形肌 冈下肌 小圆肌 左5级 右4级 46 肩部撞击综合征病案分析 病因分析肩胛骨下旋前倾综合征下斜方肌和前锯肌无力使肩胛骨外旋不充分胸小肌紧张 缩短右肩的肩袖肌无力治疗治疗目标 减轻和消除肱二头肌长头腱和冈上肌的炎症 47 肩部撞击综合征病案分析 治疗方法 1 健康教育 展示肩峰下间隙的图片并解释其损伤机制 手臂处于肩关节平面以下和肩关节前方这个体位 勿提重物 2 早期肩部锻炼 徒手抗阻 简单的耸肩和肩胛骨后缩锻炼 加强肩胛旁肌肉的控制力和协调性 3 冰敷肱骨大结节 2020 2 14 48 肩部撞击综合征病案分析 复查5个疗程治疗后 状况明显改善 再次评定显示 患者主观上的疼痛强度和范围减小 晚上右侧卧位能入睡 疼痛弧和外展 外旋抗阻疼痛消失 此期治疗目标 增强肱骨头动态控制和肌肉耐力以及加强肩胛旁肌肉的控制力 指导患者进行系统性功能锻炼 治疗方法 系统性功能锻练上举1kg重物 进行3组 每组8次 最初每天进行两次锻炼 在无疼痛的活动度范围内进行 每两组锻炼 增加1次重复至每组20次 共3组 2020 2 14 49 肩部撞击综合征病案分析 总结患者在家继续进行1个月的此项训练计划 并定期由物理治疗师进行检查 患者恢复良好 1个月后活动完全恢复正常 嘱咐患者切勿过度举重 2020 2 14 50