肝脏移植麻醉的思路与经验.ppt

肝脏移植麻醉的思路与经验 凝血机能的调控 中山大学附属第一医院麻醉科杨璐E mail sumsyanglu Dr Starzl1963 3 1完成了全球第一例成功的肝脏移植 MarkS Robertetal liverTransplantation2004 886 897Carbonemetal LiverRegenaration2012 178 188 1977 1983我国肝脏移植的第一浪潮期间 全国共施行57例肝移植 最长存活时间不足300天1984 1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞1994我国肝脏移植的第二浪潮开始 目前为止 我国已完成肝移植20000余例 一年生存率80 5 五年生存率65 9 黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植儿童肝移植肝段移植劈离式肝移植双供肝移植 本中心2003 20131594例 这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮 病例 患者 男 55岁 因 乙型肝炎肝硬化 失代偿期 拟于全麻下行原位肝脏移植术 既往无特殊病史 体格检查 体重70Kg 身高172cm 神志清楚 消瘦乏力 全身皮肤及睑睫膜黄疸 双上肢皮肤有散在瘀斑 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 呼吸18次 min SpO288 心率105次 分 律齐 未闻及杂音 袖带血压116 80mmHg 腹膨隆腹围97cm 移动性浊音 尿黄 色深 每日尿量约1800mL 辅助检查 血红蛋白103g L 血小板75 109 血型O型 Na 138mmol L K 3 8mmol L Ca2 2 3mmol L 总胆红素471 5 mol L 血清肌酐138 mol L 血清白蛋白30 5g L 凝血酶原时间30 8秒 国际标准化比值2 52 部分凝血活酶活化时间51 4秒 凝血酶时间35 5秒 纤维蛋白原1 16g L 腹部B超示 脾大 下腔静脉 肝静脉和门静脉血流通畅 心脏彩超 EF55 左室收缩及舒张功能正常 呼吸功能 通气功能显著下降 病例特点 ASA 级 Child Pugh分级C级 MELD34低氧血症贫血凝血功能紊乱黄疸肾功能异常腹水无上腹手术史 肺部感染 肝肺综合症 凝血因子缺乏 血小板功能异常 肝肾综合症 麻醉诱导Propofol 4ug ml Marsh Rocuronium0 6mg kgRemifentanil 4ng ml Minto 监测HR SPO2 ABP CVP FloTrac系统 T ETCO2 TEG 血气分析 麻醉深度 Narcotrend 静脉快速诱导 麻醉维持无肝前期 Sevofluran1 Propofol 1 5 2 0ug mlRemifentanil 1 5 2ng mlCisatracuriume1 5ug kg min无肝期 Sevofluran1 Propofol 0 5 0 8ug mlRemifentanil 1ng mlCisatracuriume1 5ug kg min新肝期 Sevofluran1 Propofol 0 8 1 5ug mlRemifentanil 1 1 5ng mlCisatracuriume1 5ug kg min术中fentanyl10ug kg根据Narcotrend的监测调节targetconcentration根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常持续泵注Dopamine NE及补液于维持血流动力学稳定采用液体加温和Forced airwarming等方法维持体温正常 Q1 肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变 肝性脑病肝硬化性心肌病肝肺综合症 HPS 门静脉 肺动脉高压症 PPH 肝肾综合症 HRS 循环系统高排低阻 水电解质及酸碱平衡紊乱营养代谢障碍凝血功能障碍 Q2 肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点 ClevengerBetal Transfusionmanagementinlivertransplantation 2014 Ozier Y Etal InternationalAnesthesiologyClinics2004 42 3 147 162 病肝分离切除 7 25 纤溶亢进无肝期 新肝期 20 纤溶亢进 二次纤溶亢进爆发 手术期间纤溶亢进的发生率82 组织型纤维蛋白溶酶原激活物 t PA 移植肝再灌注不久t PA的活性达到顶峰 二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t PA所至 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子 PAI 1 的活性水平变化在阶段 是减低而阶段 逐渐升高 Q3 麻醉的关注点是什么 麻醉管理思路 策略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理 Q4 如何调节凝血功能 凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施 常规凝血功能检查 PT APTT INR 纤维蛋白原含量 纤溶项目 D Dimer D 二聚体 及FDP 纤维蛋白降解产物 激活凝血时间 ACT 红细胞压积和血小板计数 血栓弹力图仪 TEG TEG能即时及动态监测血液凝固全过程 因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标 陈秉学 黄文起 刘克玄等 中华麻醉学杂志2001 5 Sonoclot凝血及血小板功能监测仪 SCA Sonoclot凝血及血小板功能监测仪 SCA 是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器 SCA检测速度较TEG快 不但可以监测凝血的全过程 还能同时监测肝素的影响和血小板功能 对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用 国外医学 麻醉学与复苏分册2001 22 3 168 170 ClotRate 7signal min时不必输入FFPSCA测定的血小板功能 PltFunction 1就可以不输血小板 杜洪印 肝脏移植麻醉指南 凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施 冷沉淀 血小板 血浆 内源性 外源性 补充有凝血成分的血制品 1 新鲜冰冻血浆2 冷沉淀3 浓缩血小板 病人70kg AnesthAnalg 2008 106 32 44 Q5 肝移植病人的输血时机和剂量 INR 1 6或纤维蛋白原 1 5g L TransplantationProceedings 44 2857 2860 2012 TransplantationProceedings 44 1523 1525 2012 AnesthAnalg 1985 64 9 888 896 外源性 内源性 木桶效应 凝血瀑布 若存在明显凝血功能障碍 且无有效监测 可输入1单元复合凝血物质 包括FFP1000mL 冷沉淀10单位和1袋PLT 时机 手术开始前或病肝分离期的早期 黄文起围术期凝血功能调控和量化处理策略 本例患者手术开始前 血浆1000ml 冷沉淀10u 血小板1u无肝期 冷沉淀10u 凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施 诺其 纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物TranexamicAcid 钙剂 内源性 外源性 人凝血酶原复合物 组织型纤维蛋白溶酶原激活物 t PA 促凝立芷血去氨加压素诺其 OR 抗纤溶氨甲环酸 一项多中心的研究 不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响 1 对照组 麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水 继以20ml h持续泵入至新肝期120min 2 低剂量组 麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸 继以10mg kg h持续泵入至新肝期120min 3 高剂量组 麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸 继以20mg kg h持续泵入至新肝期120min 凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施 保持体温正常可以 减少使用血液制品血红细胞减少86 血浆减少79 血小板减少78 输血的可能性减少40 保温 SesslerD etal NEnglJMed1997 336 1730 1737 当体温 34oC 明显影响 血小板功能 延长凝血酶激活OzierY ESA2001RefresherCourseLectures 195 198 内环境调节 Q6 这样的输血方式会增加血制品的使用量吗 Q7 输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗 术后短期内有一个凝血因子消耗 低凝的过程外科血管吻合技术的改进血流动力学的稳定 本例患者 394例患者 中位数 术中血液动力学处理目标 麻醉时间 455min 手术时间 370min术中低血压时间 10min65 40 48 入量 PlasmalyteA2500ml NS300ml 新鲜冰冻血浆1600ml 冷沉淀20U 机采血小板1u 浓缩红细胞4u 白蛋白100ml出量 出血800ml腹水1500ml尿量3000ml脱机拔管 12hSICU 36h术后住院天数 21天术后顺利康复出院 无严重并发症 新肝期2200ml 小结 策略 以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理方法 若术前存在明显凝血功能障碍 且无有效监测 可输入1单元复合凝血物质 包括FFP1000mL 冷沉淀10单位和1袋PLT时机 尽早使用血制品 术前 创面形成之前 尽可能纠正凝血紊乱目标 减少术中失血和循环波动 减少围术期血制品的使用量 保证重要器官的有效灌注 谢谢