周围血管损伤ppt课件

周围血管损伤 第一临床医学院 1 定义 由直接外伤或骨折 脱位后引起周围血管断裂 痉挛 受压 挫伤等称周围血管损伤 周围血管 一般指四肢 躯干血管 主要与心 脑血管区别 一 概论 2 周围血管损伤较为常见 较大的动脉损伤 可以造成肢体缺血坏死和功能障碍 严重者危及生命 第一 二次世界大战时期 对四肢血管损伤的处理多采用结扎为主的方法 截肢率高达49 近30多年来 随着血管伤诊断方法的改进和处理技能的提高 截肢率降为0 13 5 治疗以修复为主 休克和多发伤诊疗技术的提高 使血管伤病死率也明显降低 3 血管组织学 动脉 管壁有三层结构 内膜 光滑 薄而致密的半透明膜 分为内皮 内皮下层和内弹性膜三层 中膜 最厚 由环形平滑肌和弹性纤维等结缔组织组成 外膜 较中膜薄 以疏松结缔组织为主 内有神经 营养血管 4 大A 主A 肺A 头臂干等 弹性型中A 桡A 尺A 胫A等 肌性型 对调节血压重要小A 直径0 3mm以下A 5 血管组织学 静脉同动脉 分三层 比同等动脉管壁薄 特别中层 管腔大 管内压低 特点 有静脉瓣 6 二 血管损伤分类 开放性 火器 切割 刺伤等严重创伤 复合 复杂伤较多见 闭合性 多骨折 脱位 捻挫等伤引起 较少见 7 二 血管损伤分类 一 血管断裂1 完全断裂 1 较大的血管断裂 多有大出血 常伴有休克 2 断端可向两端回缩 血栓形成 出血减少或自行停止 8 动脉断裂是一种严重损伤 除引起大出血和休克外 还可导致肢体缺血 缺血程度取决于损伤的性质 范围 程度和部位 侧支循环建立可减轻肢体缺血程度 一般上肢侧支循环较下肢丰富 对动脉突然断裂后肢体缺血的耐受力较强 下肢侧支循环较差 动脉断裂后发生坏死的机会较上肢为多 9 2 部分断裂 1 血管破裂口可有纵形 横形或斜形 2 血管壁的收缩使裂口向四周扩大 发生大出血不止 3 少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘 10 假性动脉瘤动脉部分断裂后 在附近有较厚的软组织 血液不能流出 血肿与动脉管腔相通 形成搏动性血肿 4 6周后 血肿机化 形成外壁 内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞 形成假性动脉瘤 检查 局部有肿块并有 膨胀性 搏动 可听到收缩期杂音 压迫肿块近侧动脉 肿块缩小 紧张度减低并停止搏动 11 动静脉瘘伴行的动 静脉同时部分受伤 发生直接交通 动脉血大部分直接流入静脉 即形成动静脉瘘 患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音 收缩期增强 如瘘孔小而远离心脏 则全身症状不明显 如瘘孔大而近心脏 动脉血经 短路 回心脏 使心脏负担加重而逐渐扩大 可出现心力衰竭 12 二 血管痉挛1 血管呈细索条状 血流减少甚至完全阻塞 2 长时间痉挛可导致血栓形成 血管栓塞 3 大多发生在受刺激部位 但也可波及该动脉的全程及其分枝 13 主要是动脉痉挛 由于血管受到损伤 骨折端压迫及寒冷刺激 动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋 引起动脉壁平滑肌的持续收缩 使血管呈细索条状 血管内血液减少甚至完全阻塞 有的血管因挫伤 缺血而有痉挛同时有血栓形成 静脉痉挛一般无严重后果 14 血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失 肢体可出现麻木 发冷 苍白等缺血症状 而局部无大出血或张力性血肿现象 长时间的血管痉挛常导致血管栓塞 血流中断 甚至造成肢体坏死 其后果与动脉完全断裂相同 15 三 血管挫伤1 血管壁内膜和中膜断裂 分离 组织卷缩 血管壁组织内出血 2 受伤血管除痉挛 血栓形成外 还可发生假性动脉瘤 3 因无外出血现象 血管挫伤易被忽视 16 四 血管受压1 血管受到骨折端 血肿压迫 包括夹板 止血带等 2 受压血管壁损伤 管腔狭窄 血栓形成 血流受阻 3 常见于膝部和肘部 时间愈长 预后愈严重 17 三 血管损伤的诊断 一 受伤史与伤情1 熟悉四肢血管解剖 掌握血管与骨关节的关系 2 了解创伤的性质 部位 对判断四肢血管损伤有很大帮助 3 凡四肢主要血管径路的火器伤 切割伤 骨折 脱位及挫伤等 均应警惕血管损伤的可能性 18 二 临床表现1 出血 1 主要血管断裂均有较大量出血 2 开放性动脉伤出血呈鲜红色 多为喷射性或搏动性出血 如损伤的血管位置较深 可见大量鲜红色血液从创口涌出 3 闭合性主要血管损伤 局部显著肿胀 有时形成张力性或搏动性大血肿 19 2 休克出血较多者因血容量减少 可出现低血压并导致休克 四肢动脉损伤休克发生率为35 38 20 3 肢体远端血供障碍 1 肢体远端动脉 如桡动脉 足背动脉等 搏动消失或甚微弱 见于主要动脉损伤 栓塞或受压而血流不通者 2 皮肤苍白 是远端肢体完全缺血或血供严重不足的表现 3 皮肤温度下降 与健侧对比 皮肤较健侧低3 以上有意义 21 4 毛细胞血管充盈时间延长 肢体供血严重不足或完全中断时 远端毛细胞血管充盈时间显著延长或充盈不明显 5 疼痛 是神经对缺血的早期反应 远端肢体缺血严重时应考虑缺血的可能 22 6 感觉障碍 随着缺血时间的延长 肢体由疼痛转入感觉减退 麻木 最后感觉可完全丧失 感觉障碍多呈套式 与神经损伤引起的感觉障碍有区别 7 运动障碍 肌肉对缺血很敏感 缺血时间稍长 肌肉运动力即减退以至完全丧失 下肢拇长伸肌对缺血极为敏感 23 8 远端无活跃性出血 如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环障碍 可在伤肢末端 手指或足趾 用粗针或小尖刀刺一小创口 观察有无活动性出血和出血的颜色 无出血或仅有少量出血即中止者 均为血运丧失 24 4 搏动性血肿闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤 在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时 可形成搏动性血肿 多见于较粗而压力高的血管 后期提示假性动脉瘤 25 5 静脉回流障碍肢体肿胀进行性加重 多12 24h发生 静脉受压 破裂 栓塞等 26 三 辅助检查1 多普勒血流检测仪检查2 B型超声波检查3 动脉造影 1 对诊断 定位困难的病例 有条件时可作动脉造影术以明确损伤部位 范围和侧支循环情况 2 晚期假性动脉瘤或动静脉瘘动脉均应作动脉造影 有其明显的诊断优势 3 可引起严重并发症 如动脉栓塞 出血 血肿 感染 肢体坏死和过敏反应 甚至死亡 27 四 手术探查临床症状显示主要动脉损伤可能性较大而不能确诊的病例 其它检查方法又无法使用时 应立即作手术探查 28 四 血管损伤的处理 一 处理原则1 首先是通过及时止血 纠正休克 挽救伤员的生命 2 伤口清创术 完善处理损伤血管及合并伤 力争尽早恢复肢体血循环 以保全肢体 减少残疾 29 二 急救止血1 加压包扎法 常用的四肢临时止血法 四肢血管伤大多可用此法止血 用较多无菌纱布或洁净布类覆盖伤口 外用绷带加压包扎 30 2 指压法 为止血的短暂应急措施 为现场急救最简捷的方法 用手指或手掌或拳头压迫出血动脉的近侧段 将血管压向深部骨骼 起到临时止血作用 以争取时间采用其他止血措施 31 3 止血带法 1 适应证 股动脉 腘动脉和肱动脉等损伤引起的大出血 不能用加压包扎止血时 应立即使用止血带 2 止血带的选择 充气止血带压力均匀 压力大小可以调节 是理想的止血带 携带不便 通常在手术室和急诊室使用 橡皮管止血带使用方便 止血效果好 但接触面小 易伤神经 多急救现场使用 橡皮筋多用于指 趾等部位 32 止血带止血 33 3 上止血带的部位 上肢 上臂上1 3 上臂中下1 3为禁区 下肢 大腿的上 中1 3交界处 4 止血带的松紧度 压力上肢 成人一般300mmHg 40千帕 下肢 成人一般500mmHg 66 7千帕 5 上止血带的时间 一般不超过1小时 根据需要下肢可延长1 5小时 若继续上止血带 中间必须隔10分钟 34 4 加垫屈肢止血法 前臂和小腿动脉出血不止时 可在肘窝和腘窝处加垫 再屈肘和屈膝 并外用绷带固定 以达到止血目的 实际上是加压包扎法的一种类型 35 5 填塞止血法 如在腹股沟和腋窝等部位出血 血管位置较深 宜用较多无菌纱布填塞伤口 再用常用绷带加压包扎 实际上亦是加压包扎法的一种类型 6 钳夹止血法 如可能在伤口内用止血钳夹住出血的大血管 连止血钳一起包扎在伤口内 迅速转送 注意不可盲目钳夹 以免伤及邻近神经或成段血管 影响修复 7 血管结扎法 无修复血管条件而需长途后送者 可作初步清创 结扎血管断端 缝合皮肤 不上止血带 迅速转送 36 三 休克和多发伤的处理 37 四 动脉伤处理的时机通常认为4 6小时为缺血安全期 在此期间 骨骼肌和周围神经永久性损伤的机会较小 缺血长达8 12小时 则血管再建的疗效锐减 故最好在6 8小时内修复血管 一般不超过12小时 38 五 血管损伤的清创术1 应争取6 8小时内尽快地做好清创术 2 彻底去除创口内的污染 异物 失活及坏死组织 3 切除血管断端外膜和损伤的管壁 应在肉眼观察到损伤部位以外再切除3毫米 39 六 血管结扎术1 指征 1 肢体组织损伤广泛而严重 不能修复血管或修复后也不能保存肢体 2 病情危重 有多处重要脏器伤 不能耐受复杂血管修复手术 3 某些动脉结扎后无不良后果者 如颈外A 髂内A 尺或桡A 胫前或胫后A等 2 方法 动脉双重结扎 常缝扎 结扎 结扎在近侧 缝扎在远侧 或缝合 40 缝扎方法 41 七 血管痉挛的处理1 用温热湿纱布敷盖创面 保持室温在20 25度 局部适当用红外线灯照 及时清除骨折及弹片压迫等 2 血管钳或血管扩张器扩张 3 血管内液压扩张法 平头针头将生理盐水或肝素溶液插入血管断端缓缓内注入加压扩张 肝素溶液为肝素12500u溶于1000ml或500ml生理盐水中 42 机械扩张 内液压扩张法 43 八 血管损伤修复术1 血管部分损伤修复术适合于锐器所致整齐切割伤不超过周径1 2 血管组织本身不需清创者 用5 0 9 0无损伤针线将裂口作间断或连续缝合 44 修复前用肝素溶液冲洗管腔 清除凝血块 并在术中不断冲洗 防止血栓形成 下同 45 2 血管对端吻合术适用于断端缺损少 缝合后无张力的损伤 用5 0 9 0无损伤针线缝合 多采用二定点法 间断缝合 46 3 血管端 侧吻合术血管两断端的口径不同 可较细的断端剪成斜面 进行端 侧缝合 血管在分叉处断裂 可利用分叉处的破口行端 侧缝合 血管损伤后近端缺失 可利用远端与另一主干血管进行端 侧缝合 血管移植时也可用端 侧缝合 47 4 自体静脉移植术适用于断端缺损过大 2cm以上 又不能采用屈曲关节和改道交叉缝合解决的 缝合后张力大的血管损伤 常选用健肢大隐静脉 如大隐静脉不能选取 可用头静脉 静脉取好后 修复缺损动脉时 远近端必顺倒置 修复静脉不需倒置 48 5 自体动脉移植术只在偶然情况下施行 如取同一创口的动脉 如尺 桡动脉 或一侧创伤性截肢不宜再植 可利用其动脉修复血管伤 49 6 架桥式侧方血管移植术适用于创伤严重 血管修复后无法覆盖 而不修复又将导致肢体坏死者 伤口处理较晚 可能发生感染或已有轻度感染 如不修复主要血管 肢体将不能成活者 无感染伤口 但血管径路皮肤及深部软组织瘢痕多 血管阻塞 肢体远侧循环不足而影响功能者 50 方法 在伤肢近端正常组织处另作一切口 显露主要动脉 取一段自体静脉 倒置后将其远端与主要动脉作吻合 绕过伤口作1切口或2 3个小切口 将移植静脉通过宽松的肌间隙或皮下通道至伤口远端 与该处主要动脉吻合 旁路切口可一期缝合 创面二期处理 51 九 血管伤的合并伤处理四肢血管伤常合并骨折和神经伤 应在修复血管的同时作相应处理 骨折多采用内固定 神经应争取一期修复 52 十 深筋膜切开术适合于血管修复前或修复后引起的筋膜间隙综合征 临床表现为急性动脉供血不足及静脉回流障碍症状 一旦发生 尽快切开减压 避免造成缺血性肌挛缩甚至缺血性肢体坏疽 53 手术要求 减压彻底 切开深筋膜层和所有间隙 上臂 前臂 切口宜在屈面 前臂多从肱二头肌腱内侧至腕横纹 大腿 可作两侧纵行切口 小腿 可作前外侧皮肤切口 外踝至腓骨小头 和胫骨内缘后侧皮肤切口 内踝至胫骨上端内侧 54 十一 血管伤的术后处理 1 对患者要进行严密观察必须注意全身情况的变化 防治急性肾功能衰竭 维持水电解质平衡 纠正血容量不足 2 固定石膏固定肢体关节于半屈曲位约4 5周 使缝合处没有张力 以后逐渐伸直关节 3 体位术后肢体放置在心脏平面 不可过高或过低 55 4 防治感染应用抗菌药物 如有伤口感染 充分引流 5 注意肢体循环和创口出血情况必要时应立即手术探查 恢复肢体血流 56 6 抗凝药物的使用 1 低分子右旋糖酐 1000ml 日 二次静脉滴注 可用5 7天 2 阿斯匹林片 0 3tid或肠溶阿斯匹林 50mgtid 用2 3周 3 潘生丁片 25mgtid 用2 3周 57 7 术后血管痉挛的防治伤口已缝合者 试行奴夫卡因交感神经节阻滞 盐酸罂粟碱60毫克 肌肉注射 6小时一次 如无效应及早探查动脉 血管痉挛伴栓塞 需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复 58 五 主要周围动脉损伤 一 颈部血管损伤1 特点 严重 死亡率高 多刺伤或枪伤 颈总动脉损伤多见 2 处理 急诊止血 指压 填塞 手术 对端吻合术 结扎易致脑缺血 死亡率20 30 59 二 锁骨下动脉损伤处理 急诊止血 填塞止血法 手术 尽可能修复 结扎常留肢体缺血症状 60 三 腋动脉及肱动脉损伤处理 尽量修复 避免结扎 腋动脉 肱动脉高位结扎 肢体坏死率45 56 肱动脉分支下结扎 手指坏死率达25 61 四 髂动脉损伤处理 髂总动脉 髂外动脉不可结扎 若不修复小腿坏死率达80 若不能缝合 要用人造血管 不适宜自体静脉移植 62 五 股动脉损伤处理 要尽量修复 不可结扎 若不修复小腿坏死率达80 若不能缝合 适宜用人造血管 63 六 腘动脉损伤1 特点 动脉修复失败率较高 伤后8小时内处理成功率约89 2 处理 要尽量修复 不可结扎 若不修复小腿基本坏死 若不能直接缝合 适宜自体静脉移植 64 七 前臂动脉损伤处理 桡 尺动脉单个损伤可酌情采取结扎术或血管修复术 65 八 小腿动脉损伤处理 胫前 后动脉单个损伤可酌情采取结扎术或血管修复术 66 六 周围血管创伤并发症 一 陈旧性动脉伤肢体缺血1 后果 急性四肢动脉伤未经修复血管或修复失败 肢体虽未坏死 但有缺血症状 未坏死是由于侧支循环建立 一般上肢循环较下肢丰富 2 处理 如肢体循环障碍不大 可不做处理 如缺血严重 应争取移植自体静脉修复血管 67 二 假性动脉瘤1 后果 可压迫临近组织 如神经 骨骼等 引起肢体循环障碍和疼痛 严重者因外伤或内压增高可突然破裂 引起大出血 一般要动脉造影明确诊断 68 动脉造影 69 2 处理 有破裂或破裂危险者 应紧急手术 一般行择期手术 在伤后1 2月伤口愈合 皮肤健康周围组织水肿消退即可手术 并不一定要等侧支循环建立 方法 重要 大 血管 切除囊壁 修复动脉重建血循环 非重要血管 瘤体两头结扎 切除动脉瘤 70 三 创伤性动静脉瘘1 后果 瘘孔小而远离心脏者 全身影响症状常不明显 可产生肢体远侧血供减少 可造成缺血 瘘孔大而近心脏者 动脉血经短路回心脏 心脏因负担加重而逐渐扩大 心率加快 甚至发生心力衰竭 予造影明确诊断 71 2 处理 有出血或远侧肢体明显缺血时 紧急手术 择期手术 一般伤后3 6个月为宜 尽可能采用动 静脉瘘修复术 切除动 静脉瘘 修复动 静脉 主要动脉尽量采用 若动静脉瘘与周围组织广泛粘连 不能分离 难以将其切除 则行四头结扎切断 将瘘旷置 在远离动静脉处做血管移植修复动脉或动静脉 72 谢谢 73