纵隔淋巴结分区学习.ppt

肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示 根据1996AJCC UICC区域淋巴结分类标准 张雁山MD甘肃武威肿瘤医院甘肃重离子医院2018 7 24 在过去的10年里 肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用 AJCC 美国癌症协会 标准ATS 美国胸科学会 标准 一 背景材料 一 AJCC分类法 1978年 Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组 并绘制了淋巴结群位置图 1979年的AJCC采纳了该分类法 并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区 AJCC分类法 上纵隔区包括 1 最上纵隔组2 上气管旁组3 血管前气管后组4 下气管旁组5 主动脉窗组6 主动脉旁组 升主动脉 主动脉弓 膈神经 AJCC分类法 下纵隔区包括 7 隆突下组8 食管旁组9 肺韧带组 包括双侧肺静脉 10 肺门组11 叶间组12 肺叶组13 肺段组 二 ATS分类法 1983年 ATS在AJCC分类法的基础上作了改进 提出新的胸内淋巴结分类法 即ATS标准 ATS法与AJCC法的主要不同点 1 取消最上纵隔组和肺门组 前者并入气管旁组 后者改名为气管支气管组和支气管周围组2 增加锁骨上组3 明确第4组和第10组的界限4 取消了肺韧带组 将其纳入食管旁组5 将12 13组取消 与11组总称为肺内淋巴结组 三 1996JACC UICC标准的诞生 长期以来 JACC和ATS标准同时使用 在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱 1996年 AJCC参照ATS标准 对原来的JACC标准进行修改 提出胸内淋巴结的14组新分类法 该标准同年在国际抗癌联盟 UICC 大会通过 此即1996JACC UICC分类标准 1997年 获得国际TNM分期委员会正式确认 成为国际权威标准 1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记 因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确 本文的目的 使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准重点 如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价 二 1996JACC UICC胸部淋巴结分组标准 一 1996AJCC UICC淋巴结分组 上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁 包括奇静脉淋巴结 主动脉淋巴结5主动脉下 主 肺动脉窗 6主动脉旁 升主动脉或膈神经旁 下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁 隆突水平以下 9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段 上述淋巴结中 上纵隔淋巴结 第1 4组 下纵隔淋巴结 第7 9组 和主动脉淋巴结 第5 6组 属N2淋巴结第10 14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结 N2淋巴结的分界 二 1996标准淋巴结分组示意图 判断胸部淋巴结的位置 CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用 在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线 方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中 1 左头臂静脉上缘 2 主动脉弓上缘 3 右上叶支气管开口上缘 4 左上叶支气管开口上缘 5 气管隆突角 6 右中叶支气管开口上缘 三 1996JACC UICC分组标准 判断胸部淋巴结的位置 第1线以上为1区 第1 2线之间气管旁为2区 血管前 气管后为3区 第2 3线间之中线右侧为4R区 第2 4线间之中线左侧为4L区 第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区 第6线以下为8区 判断胸部淋巴结的位置 第2线下方升主动脉 主动脉弓或无名动脉前 外侧者为6区 在主肺动脉窗内靠外侧者属5区 靠内侧者属L4区 其余各区根据各别的解剖也很容易辨别 第1组最上纵隔淋巴结淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方 左图线1 即位于左无名静脉向上 向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上 第2组上气管旁组淋巴结淋巴结位于主动脉弓 线2 上缘水平线以上 前述线1以下 即线1和线2之间 第3组血管前 3A 气管后 3P 组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结 第4组下气管旁组淋巴结右侧 位于线2与线3 右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间 气管中线的右侧左侧 位于线1与线3 左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线 气管中线之左侧 第5组主动脉弓下淋巴结 主肺动脉窗淋巴结 淋巴结位于动脉韧带 主动脉和左肺动脉的外侧 左肺动脉第一分支的近侧 并位于胸膜反折点以内 第6组主动脉弓旁淋巴结 升主动脉 膈神经 淋巴结位于线1以下 升主动脉 主动脉弓及无名动脉的前方或外侧 第7组隆突下淋巴结淋巴结位于气管隆突下方 但和肺内的下叶支气管和动脉不相连 第8组食管旁淋巴结隆突水平以下 淋巴结位于食道两侧 邻近食道壁 不包括隆突下淋巴结 第9组肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内 包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结 第10组肺门淋巴结指叶近端部淋巴结 位于纵隔胸膜反摺外 右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结 X线上 肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大 第11组叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间 第12组叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管 第13组段淋巴结淋巴结邻近段支气管 第14组亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结 淋巴瘤 两侧内乳淋巴结肿大 胸部淋巴结分布图 上述14区中的1至4区为上纵隔淋巴结 5 6区为主动脉淋巴结 7至9区为下纵隔淋巴结 它们均位于纵隔内 属于N2淋巴结 当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结 10至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外 属于N1淋巴结 胸部淋巴结分布图 10区为肺门淋巴结 11至14区为肺内淋巴结 当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果 除1 7 8 9区外 其它各区都要分为右 R 和左 L 侧 位于中线上的不分侧别的淋巴结 如3区 则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结 三 1996AJCC UICC胸内淋巴结分组标准的CT实例 病例资料 女性 75岁 直肠癌全身广泛转移左图为CT扫描图像层面示意图 图中英文缩写 Ao 主动脉 aorta APB 尖后段支气管 apicalpost Bron AV 奇静脉 azygosvein BA 头臂动脉 brachiocephalicartery Es 食管 esophagus LA 左心房 leftatrium LAr 动脉韧带 lig arteriosum LBV 左头臂静脉 L brachiocephalicA LCCA 左颈总动脉 LcommoncarotidA LIPV 左下肺静脉 L inf pulmonaryV 图中英文缩写 LMB 左主支气管 L mainbronchus LPA 左肺动脉 leftpulmonaryA LSA 左锁骨下动脉 L subclavianA LSPV 左上肺静脉 L superiorPul V PA 肺动脉 pulmonaryartery PM 肺内转移瘤 pul Metastasis RBV 右头臂静 R BrachiocephalicVRCCA 右颈总动脉 commondcarotid RIJV 右颈内静脉 internalcarotidV RIPV 右下肺静脉 inf pulmonaryV 图中英文缩写 RMB 右主支气管RMB BI 中间段支气管RPA 右肺动脉RSIV 右上肋间静脉RSPV 右上肺静脉SPR 心包上隐窝SVC 上腔静脉T 气管TG 甲状腺 临床应用中需注意 13A和6区分界 23P和7区分界 34R和10R区分界 410L和5区分界 59和8区分界 68区的下界 7位于气管正中线的淋巴界分区 8胸内淋巴结肿大的标准