移动护理体温单的绘制.ppt

体温单的书写要求 临邑县人民医院 眉栏 体温单的眉栏项目 日期及页数均用蓝黑 碳素墨水笔填写 各眉栏项目应填写齐全 字迹清晰 均使用正楷字体书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 使用PDA后 可自动生成 减少了护士工作量 体温单40 42 之间 在体温单40 42 之间的相应格内用红色笔纵式填写入院 分娩 手术 转入 出院 死亡等项目 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 入院 转入时间自动生成 第一次转科时间可自动产生 第二次需手动录入 此问题正在修改 如与实际时间不符 可手工修改分娩 手术 出院 死亡时间手工录入 体温单天数 体温单的每页第1日应填写年 月 日 其余6天不填年 月 只填日 如在本页当中跨越月或年度 则应填写月 日或年 月 日 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 如果发现体温单的住院天数为负数 请在护理记录维护中查询 把查询开始时间调至入院之前 由于录入生命体征时 把时间错写为入院之前的时间 现在可自动生成 无需填写 手术天数 手术后日数 手术当日计数为 0 自手术次日开始计数 1 连续填写14天 如在14天内又做手术 则第二次手术日数作为分子 第一次手术日数作为分母填写 例 第一次手术后1天又做第二次手术即写1 2 1 2 2 3 3 4 10 11 连续写至末次手术的第14天 手术天数 若第二次手术后第1天又做了第三次手术 手术后天数应为1 2 3 1 2 3 2 3 4 连续写至末次手术后的第14天 现在应用移动护理可自动生成 但是做为一名护士可不要忘记了这最基本的护理文书规范 体温不升 体温在35 含35 以下者 可在35 横线下用蓝黑或碳素墨水笔纵向填写 不升 两字 不与下次测试的体温相连 录入体温时 直接输入 不升 体温绘制 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制 以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 注意录入 腋下温度 降温符号 降温30分钟后测量的体温是以红圈 表示 再用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 降温符号不会自动生成 必须手工录入降温后的体温才会出现降温符号并自动相连体温 39 护士必须采取降温措施 高热患者体温变化 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降 受体温单记录空间的限制 需将体温变化情况记录在体温记录本中 将取消体温记录本为供查询 可将体温变化情况记录在护理记录单上 或将体温变化情况录入PDA录入PDA时 注意将无需在体温单上显示的体温备注为 2 否则默认为 1 会导致重叠显示 复试符号 体温骤然上升 1 5 或突然下降 2 0 者要进行复试 在体温右上角用红笔划复试符号 电脑程序已设置 可在体温右上角自动生成复试符号 体温测量频次要求 常规体温每日15 00测试1次 当日手术患者7 00 19 00各加试1次 手术后3天内每天常规测试2次 7 00 15 00 新入院病人 即时测量体温1次 记录在相应的时间栏内 发热患者 体温 37 5 每4小时测试1次 如患者体温在38 以下者 23 00和3 00酌情免试 体温正常后连测3次 再改常规测试 危重患者至少每4小时测量体温1次 体温录入与显示时间关系 0 00 4 00显示为3 004 01 8 00显示为7 008 01 12 00显示为11 0012 01 16 00显示为15 0016 01 20 00显示为19 0020 01 24 00显示为23 00 体温测量频次要求 请严格记清体温测试要求 即时录入 体温单需在护士站给病人下达出院通知之前核对无误出院后不再修改 除体温单外 出院3天内可自行修改 出院3天后发现错误 不再修改 脉搏绘制 脉搏以红点 表示 连接曲线用红色笔绘制 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红圈 如 录入正确数据后 体温单上自动生成 短绌脉的绘制 短绌脉的测试为二人同时进行 一人用听诊器听心率 一人测脉搏 心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 心率与脉搏录入时间必须完全相同 包括分秒 可改动录入时间的秒数实现 否则不会自动画斜线 呼吸的绘制 呼吸的绘制以数字表示 相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔 上下错开填写在 呼吸数 项的相应时间纵列内 第1次呼吸应当记录在上方 录入呼吸后 会自动上下错开填写 呼吸绘制 使用呼吸机患者的呼吸以R表示 在 呼吸数 项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R 不写次数 录入时 中文输入法下输入 注册商标 选择5即可显示R 大便的绘制 应在15 00测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用蓝黑或碳素墨水笔填写 中文输入法下输入 五角星 选择5用 表示人工肛门按住Shift 8或在小键盘上直接输入 表示大便失禁 灌肠后大便的绘制 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 处理后大便次数记录于体温单内 灌肠1次后大便1次 应在当日大便次数栏内写1 E 大便2次2 E 无大便写0 E 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 英文输入法下录入1 1 E 可显示为1 出入量的记录 出量 尿量 痰量 引流量 呕吐量 入量记录按医嘱及病情需要 用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量 24小时总量为前一天7 00 7 00的出入总量8 00以前录入出入量 会默认为前一天的出入量 自动显示到前一天的相应栏内 当日凌晨来的患者 必须8 00以后录入显示到当天 第二天8 00前将自入科后的所有出入量相加即可 记得删除原有的出入量 血压 体重的记录 血压 体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录 每周至少1次 入院当天应有血压 体重的记录 手术当日应在术前常规测试血压1次 并记录于体温单相应栏内 如为下肢血压应当标注 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 或 卧床 表示 体温单换页时按本科规定由下夜班或责任护士录入 身高的记录 心脏手术 化疗等患者需计算体表面积 要求录入身高值其他患者 条件允许时 要求录入身高值不具备测量身高的条件 可不录入身高值不允许编造身高值 身高 体重在PDA消息提醒中每周会有相应的提示 测量完毕后点击右下角的完成 移动护理试用缺陷汇总 生命体征漏录入6次出院 死亡时间漏录入5次转入时大便次数漏录入1次灌肠后体温单上漏录入E1次病历转入不及时 体温单上转入时间早于医嘱单上的转出时间1次出入量录错3次体温录错1次编造体重 身高1次 问题及解决方案 例1 12 10 15 00患者无大便 录入 0 16 00灌肠1次 17 00大便1次 12 10 23 00死亡出院 体温单上未体现灌肠 将12 10 15 00大便次数改为 1 E 问题及解决方案 例二 12 12 15 00患者体温为36 6 16 00转入某科 入科体温为36 9 录入体温后发现体温图重叠显示 将16 00体温36 9 备注为 2 移动护理试用缺陷汇总 评估表入院时漏评评估漏项护理措施多录或少录出院前漏打印 输入 ID号 英文的分号 住院次数 点 确认 评估单书写要求 入院 转入必须评估至少每周一次复评 在PDA消息提醒中的评估类里面也会每周进行提示 评估后点击完成 病情变化随时复评 1 各班写小结时 只需在项目栏内写 本班小结 或 24小时小结 然后在实入量和总出量填写数值即可 2 填写 项目 护理措施及其它记录 时需要双击打开后 在编辑内容里面写 写完之后点击确定 否则书写的内容不能自动换行显示 项目 里的液体自动显示为PDA上已执行过的液体 选中后点 插入 3 翻身 的栏内双击打开进行选择 4 患者 意识 瞳孔 等体征改记在 护理措施及其它记录 内 5 每页右下角 护士长签名 必须手签 漏签或电子签名均为护理缺陷 6 护理记录维护里面的生命体征数据 可以点击右键选择导入生命体征 即可显示 其他 心电监护记录单心律的内容 如果字数多 请双击打开之后在编辑内容里面写 同危重护理记录单 注意神志 瞳孔 肢体活动监测单的肢体活动情况 请双击打开之后在编辑内容里面写 同危重护理记录单 个人体会 护士要有严谨的工作作风 严肃认真的工作态度 世上没有后悔药 有些错就是不可挽回的 一时的马虎和懒惰会让我们付出几倍的痛苦正确认识PDA的使用要求 自我锻炼 自我提高相信各位护士的能力 适应潮流 与时俱进 感谢您的聆听