硝甘使用的专家共识.ppt

硝酸甘油专家共识 中山市中医院 作用机制 硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂 无论内皮细胞功能和结构是否正常 均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应 硝酸酯进入血管平滑肌细胞后 通过释放一氧化氮 NO 刺激鸟苷酸环化酶 使环磷酸鸟苷 cGMP 浓度增加 降低细胞内的Ca2 浓度 导致血管平滑肌舒张 硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性 随着剂量递增 依次扩张静脉血管 大中动脉和阻力小动脉 作用 硝酸酯的主要作用机制 1 降低心肌氧耗量 扩张静脉血管 减少回心血量 使心脏前负荷和室壁张力下降 扩张外周阻力小动脉 使动脉血压和心脏后负荷下降 两者均可降低心肌氧耗量 2 扩张冠状动脉和侧支循环血管 使冠状动脉血流重新分布 增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应 在临床常用剂量范围内 不引起微动脉扩张 可避免 冠状动脉窃血 现象的发生 3 降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压 增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量 改善心功能 4 抗血小板聚集 抗栓 抗增殖 改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性 降低主动脉收缩压等机制 亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应 药代动力学 长效硝酸异山梨酯 亦称二硝酸异山梨酯 硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h 活性弱 主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5 单硝酸异山梨酯 半衰期4 5h 5 单硝酸异山梨酯在胃肠道吸收完全 无肝脏首过清除效应 生物利用度接近100 短效 硝酸甘油口服给药 肝脏的首过清除效应明显 生物利用度不足10 硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物 临床应用 急性冠状动脉综合征 冠心病一 急性冠状动脉综合征剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应 若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应 既往血压正常者收缩压不应降至SBP110mmHg以下 高血压患者 平均动脉压的下降幅度不应超过25 连续静脉滴注24h可产生耐药 临床若需长时间用药 应小剂量间断给药 缺血一旦缓解 即应逐渐减量 并向非耐药剂型的口服药过渡 在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时 应尽可能加用改善预后的 受体阻滞剂和 或 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时 应首先停用硝酸酯 为 受体阻滞剂和 或 ACEI的使用提供空间 若患者存在进行性缺血 高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油 非吸附性输液器起始剂量5 10ug min 聚氯乙烯输液器10 20ug min 每3 5min以5 10ug min递增剂量 限剂量一般不超过200ug min 临床应用 稳定性心绞痛 二 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作 而在长期抗缺血治疗时 应选用 受体阻滞剂 硝酸酯或钙通道阻滞剂 临床实践中 受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短 硝酸酯降低血压和心脏后负荷后 可反射性增加交感活性 使心肌收缩力增强 心率增快 削弱其降低心肌耗氧的作用 而 受体阻滞剂可抵消这一不良反应 受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力 减慢心室率等 可显著降低心肌做功和耗氧最 但心率减慢 伴随舒张期延长 回心血量增加 使左心室舒张末期容积和室壁张力增加 部分抵消了其降低心肌氧耗的作用 硝酸酯扩张静脉血管 使回心血量减少 可克服 受体阻滞剂的这一不利因素 临床应用 无症状性心肌缺血 无症状性心肌缺血临床实践中 有典型心绞痛症状的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分 研究表明 80 100 的心肌梗死 不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血 大部分缺血事件均是隐匿性的 尤以老年 糖尿病 女性和合并心力衰竭时多见 制定诊断和治疗策略时 应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗 例如即使患者已实施经皮冠状动脉介入治疗 PCI 等 只要心肌缺血存在 无论是有症状的 还是隐匿性的 都应使用 受体阻滞剂 硝酸酯 钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗 临床应用 PCI 在PCl手术中的应用鉴别冠状动脉狭窄的性质 冠状动脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失 说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致 若狭窄更加严重 提示其为动脉粥样硬化病变所致 因为硝酸甘油扩张了正常冠状动脉段后 使原有狭窄显得更加严重 临床应用 心力衰竭 心力衰竭急性心力衰竭 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管 降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血 是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一 尤其适宜于合并高血压 冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者慢性心力衰竭 在 受体阻滞剂 ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上 对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯 以减轻静息或活动时的呼吸困难症状 改善运动耐量 临床应用 高血压危象和围手术期高血压 高血压危象和围手术期高血压从5ug min起始 用药过程中持续严密监测血压 避免使血压急剧过度下降 逐渐递增剂量 上限一般为100ug min 尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者45mlNS25mg硝甘 500ug ml300ug h起至6mg h走速0 6ml h 30ml h 硝酸酯的耐药性问题 一 定义 分类和发生机制硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象 分为假性耐药 真性耐药亦称血管性耐药以及交叉性耐药三类 1 假性耐药发生于短期 1d 连续使用后 可能与交感 肾素 血管紧张素一醛周酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关2 血管性耐药最为普遍 发生于长期 3d以上 连续使用后引起血管结构和功能的改变 交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后 抑制或削弱其他硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用 后两者发生机制相似 可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化 转化过程异常等有关 如巯基耗竭可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而导致耐药 预防耐药性的常用方法 任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药 硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖 以及短时间内易于恢复等特点 克服耐药性常采用如下偏心给药方法 1 小剂量 间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯 每天提供8 12h的无药期 2 每天使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除 3 偏心方法口服硝酸酯 保证8 12h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期 给药方法可参考表2 有研究表明 巯基供体类药物 受体阻滞剂 他汀 ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益 同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物 在无硝酸酯覆盖的时段加用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂预防心绞痛和血管反跳效应 心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止 硝酸酯的不良反应 1 头痛 是硝酸酯最常见的不良反应 呈剂量和时间依赖性 如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率 大部分患者服药1 2周后头痛可自行消失 阿司匹林亦可使之有效缓解 头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失 2 面部潮红 3 心率加快 4 低血压 可伴随出现头晕 恶心等 5 舌下含服硝酸甘油可引起口臭 6 少见皮疹 7 长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症 禁用 1 对硝酸酯过敏 2 急性下壁伴右室心肌梗死 3 收缩压 90mmHg的严重低血压 4 肥厚性梗阻型心肌病 5 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 6 心脏压塞或缩窄性心包 7 限制性心肌病 9 颅内压增高 8 已使用磷酸二酯酶抑制剂 如西地那非等 硝酸酯的禁忌证 慎用 1 循环低灌注状态 2 心室率110次 min 3 青光眼 4 肺心病合并动脉低氧血症 5 重度贫血 小结 1 使用需要规范 适应症 剂型 剂量 使用方法 2 长期使用必须采用偏心给药方法 保证提供每天8 12h的无硝酸酯或低硝酸浓度期 期间可加用 受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生 同一天中不应采用长 短效硝酸酯混合使用的方法给药 临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外 否则非但不能预防心绞痛的发生 还导致硝酸酯耐药 3 硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一 只要存在明确的缺血客观依据 无论有无临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 4 硝酸甘油主要用于控制缺血发作 硝酸异山梨酯和5 单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生