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病案讨论 重症医学科2016 11 01 病例特点 患者 男 53岁 畏寒 发热 体温39 以上 尿频 尿急 尿痛 腰痛 双肾区叩痛 左侧明显 三天后出现血压下降 60 40mmHg 四肢湿冷 反应淡漠 问题 这是什么病 应该怎么处理 发生在急诊 10月4日 诊断考虑泌尿系结石并感染 院前给予快速补液2000ml 包含平衡液及生理盐水 超声提示 左肾结石 左侧输尿管结石伴左肾积水 联系泌外 建议紧急送入重症 发生在重症 10月4日 T37 6 P121bpm R22bpm BP69 50mmhg SPO297 右肺可闻及湿性啰音 双肾区均有叩痛 双手及双脚关节均有痛风石 有痛风病史及泌尿系结石手术史 发生在重症 10月4日 pH7 43 pCO224mmHg pO2107mmHg K 3 5mmol L Na 137mmol L 随机血糖5 5mmol L 乳酸2 8mmol L PCT示 130ng ml 血常规 WBC 33 65 10 9 L NEU中 32 54 10 9 L NEU 96 70 发生在重症 10月4日 处理 液体复苏 低右 平衡液 血管活性药物应用 多巴胺 抗感染 头哌 左氧 奥硝唑 留培养泌外会诊对症处理 发生在重症 10月4日 诊断考虑 严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg 平均动脉压60 67mmHg 入院6小时尿量0 5ml kg h 问题 早期有没有达到复苏目标 复苏液体有没有更好的选择 比方说白蛋白 羟乙基淀粉 应该用碳酸氢钠吗 缩血管药物应用有无更好的选择 比方去甲肾 肾上腺素 血管加压素 入院第二天 神志清楚 精神症状稍好转 无发热 持续多巴胺维持血压 血压105 40mmHg 入院后尿量2100ml 正平衡2000ml 仍诉腰痛 活动后气短 无咳嗽 入院第二天 WBC 38 20 10 9 L NEU中 36 84 10 9 L NEU 96 50 肝功能 TBIL 25 30 umol L AST 56 00 U L ALB 26 20 g L 肾功能 CREA 193 50 umol L BUN 15 21 mmol L UA 606 00 umol L CO2cpm 14 80 mmol l 心肌酶 CK 449 00 U L 凝血功能 PT 16 90 秒 查血糖 10 29 mmol L BNP560pg ml 入院第二天 胸部CT及泌尿系三维重建 问题 马上造瘘引流 留培养规范吗 需要抗真菌及抗病毒治疗吗 肺部是意外发现 算违规检查吗 入院第三天 多巴胺维持血压 逐步减量 WBC 26 95 10 9 L NEU中 25 40 10 9 L NEU 94 20 左肾造瘘术引流 引流液培养 痛风发作加重 引流物培养 沙门氏菌属感染 入院第四天 出现高热 体温40 以上 WBC 23 65 10 9 L NEU中 20 97 10 9 L NEU 88 70 四肢各关节红肿热痛 精神及饮食较差 引流管通畅 引流液为脓性 入院第四天 双氯芬酸钠及地塞米松10mg PPI应用 监测血糖 调整抗生素 泰能 莫西沙星 奥硝唑 问题 抗生素应该调整吗 该病人的血糖管理 糖皮质激素是用还是不用 H2受体拮抗剂还是PPI 入院第六天 1基本停用血管活性药物 2加用抗痛风药物 秋水仙碱 3引流液清亮 4WBC 37 0 10 9 L NEUT 95 4 入院第七天 血象继续上升WBC 48 18 10 9 L NEUT 93 10 C 反应蛋白187 35ml L 脓液培养 金黄色葡萄球菌 气促 呼吸困难 平卧位加重 无咳嗽 咳痰 入院第七天 复查CT 入院第七天 1调整抗生素 泰能 万古霉素 2停秋水仙碱 改用依托考昔 3加强支持治疗 入院第九天 10月12日 1肺部症状加重 不能平卧 2痛风症状加重 3血象稍好转WBC 32 02 10 9 L NEUT 89 00 肺部CT 问题 血象再升高的原因 沙门or金葡 它从哪来 为什么是它 下一步怎么办 入院第九天 10月12日 转武大人民医院重症医学科 继续应用泰能 万古霉素 抗霉菌治疗 加强支持治疗 支持目前诊断 三天后 转呼吸内科病房 B超提示双侧胸腔渗出液较多 给予胸穿 胸穿后呼吸困难加重 问题 1为什么呼吸困难加重 2若是气胸怎么办 3若是感染加重 关于MASA我们还有什么药物选择 后续治疗 1胸片提示 气胸 2胸腔闭式引流 3抗菌治疗一周后降阶梯 4半月后出院 5院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题 还有很多问题 该病诊断是清楚的 但是病原学诊断呢 关于MASA我们知道多少 脓毒症合并ARDS的机械通气策略 脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议 关于脓毒症患者免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持 CRRT 中医中药等 谢谢