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病例讨论 多发性硬化 multiplesclerosis MS 2014年12月24日 病史摘要 患者性别 女年龄 61岁入院日期 2014年12月8日 今日入院第17天 主诉 言语不利伴饮食呛咳4天 现病史 患者入院前4天无明显诱因出现言语不利 伴进食 饮水呛咳 无发热 无头晕头痛 无视物模糊 无耳聋耳鸣 无心慌胸闷 无恶心呕吐 无肢体麻木等症状 患者经院外治疗 甘露醇静滴1次 疗效不显 症状进行性加重 遂入我院治疗 入院情况 神志清 精神可 言语不利 饮食呛咳 左下肢无力 站立行走不稳 病史摘要 既往史 脑梗死 病史20年 遗留左下肢无力 行走拖曳 既往子宫肌瘤手术史 左膝关节外伤史 否认高血压 冠心病 糖尿病史等病史 否认肝炎 结核病史 否认病前有预防接种史及感染病史 个人史 生于日照 久居本地 生活起居规律 无疫水毒物接触史 否认烟酒史 否认病前不洁饮食史 家族史 否认家族遗传病史 体格检查 一般检查 T 36 4 P 62次 分R 17次 分BP 143 84mmHg心 肺 腹部查体未见明显异常 神经系统查体 神志清 精神可 记忆力 计算力 定向力无异常 言语不利 声音嘶哑 饮食呛咳 吞咽困难 软腭对称 腭垂居中 双侧咽反射对称存在 伸舌右偏 无舌体萎缩 无舌肌纤颤 余颅神经 左下肢肌力4级 余肌力正常 四肢肌张力正常 四肢腱反射对称引出 腹壁反射未引出 四肢深浅感觉无异常 左侧掌颌反射 右侧掌颌反射 双霍夫曼征 左下肢病理征 右下肢病理征 左上肢指鼻试验欠稳准 左下肢跟膝胫试验欠稳准 右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准 闭目难立征 颈软无抵抗 克氏征及布氏征 辅助检查 血清检验 1 空腹血糖 6 2mmol L 胆固醇 5 65mmol L 2 抗核抗体 抗双链DNA抗体 抗环瓜氨酸肽抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 pANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 cANCA 血清寡克隆区带分析 血清免疫球蛋白G 辅助检查 腰椎穿刺 脑脊液 1 脑脊液压力 110mmH2O2 生化 无色 透明 无凝块 潘氏试验 葡萄糖3 4mmol L 脑脊液氯化物108mmol L 红细胞2 106 L 白细胞10 106 L 微量白蛋白726mg L 3 抗酸杆菌涂片检查 特殊细菌涂片检查 脑脊液寡克隆区带分析 脑脊液免疫球蛋白G 辅助检查 颅脑MRI MRA 扫描所见 双颞叶 额叶 侧脑室周围白质区 基底节 放射冠 半卵圆中心见结节状 片状 带状长T1长T2信号影 T2FLAIR呈高信号 DWI示多发结节状 斑片状高信号 ADC值无明显减低 双侧侧脑室增宽 胼胝体变薄 脑沟 脑裂无增宽 加深 中线结构居中 颅内血管未见明显异常 诊断意见 脑内多发白质脱髓鞘改变 建议增强扫描 强化颅脑MRI 扫描所见 同前 诊断意见 脑内多发白质脱髓鞘改变 多发性硬化可能性大 颅脑MRI 12 08 颅脑MRI 12 08 颅脑MRI 12 08 颅脑MRI 强化 12 09 颅脑MRI 强化 12 09 颅脑MRI 强化 12 09 颅脑MRI 强化 12 09 诊疗思路 当前诊断 1 多发性硬化 multiplesclerosis MS 2 高血压病 1级极高危 3 脑梗死后遗症 诊疗思路 当前治疗方案 鼻饲 已停 吸痰prn抗血小板聚集 调脂稳定斑块 改善脑循环 营养神经 祛痰改善呼吸 保护胃黏膜 补钾补钙 激素治疗 1 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 甲强龙 1000mgivdripqd 12 10 12 123天 2 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 甲强龙 500mgivdripqd 12 13 12 152天 3 醋酸泼尼松片60mg口服qd 12 15至今6天 病情变化 12月8日入院 言语不利 声音嘶哑 饮食呛咳 吞咽困难 站立 行走不稳 进行性加重12月10日 入院第3天 言语 饮食不能 站立 行走不稳 开始应用甲强龙1000mgivdripqd 未见明显变化12月13日 入院第6天 言语 饮食不能 站立 行走不稳 甲强龙剂量1000mg 500mgivdripqd 加用地巴唑10mgpotid 12月14日 入院第7天 病情开始好转 逐渐发出简单的音节 声音较前清晰 开始尝试进食少量面食与水果 站立 行走不稳好转不明显 12月18日 入院第11天 吞咽功能恢复理想 能自行饮食 停鼻饲 言语不利 但较前好转 站立 行走不稳较前好转 目前情况 症状 进食饮水基本正常 仍言语不利 声音嘶哑 好转 站立行走不稳 好转 体征 BP 108 61mmHg心 肺 腹部查体未见明显异常 神经系统查体 神志清 精神可 记忆力 计算力 定向力未见异常 言语不利 声音嘶哑 软腭对称 腭垂居中 双侧咽反射对称存在 伸舌右偏 无舌体萎缩 无舌肌纤颤 余颅神经 左下肢肌力5 级 余肌力正常 四肢肌张力正常 四肢腱反射对称引出 腹壁反射未引出 四肢深浅觉无异常 左下肢病理征 右下肢病理征 左侧掌颌反射 右侧掌颌反射 双霍夫曼征 左上肢指鼻试验稍欠稳准 右侧指鼻试验及双下肢跟膝胫试验稳准 闭目难立征 颈软无抵抗 克氏征及布氏征 目前情况 1 血糖 2014 12 18入院11天激素9天 空腹血糖 5 9mmol L早餐后2h 12 1mmol L 午餐后2h 10 9mmol L 晚餐后2h 13 8mmol L 考虑应用激素后应激性血糖升高 嘱控制饮食 暂不服用降糖药物 2 建议患者行脊髓MRI 拒查 病情变化 与入院时相比较 1 吞咽功能明显好转 饮食呛咳 正常饮食 2 言语不利 声音嘶哑 站立 行走不稳较入院好转 3 左下肢肌力较入院改善 4级 5级 左下肢跟膝胫试验较入院改善 欠稳准 稳准 特别病程 头痛 2014 12 10 入院第3天 应用甲强龙1000mgivdrip第1天 患者于下午18 00左右甲强龙将要注射完时发作头痛 呈持续性胀痛 以前额部为主 给予颅痛定60mg口服 半小时后患者头痛未见缓解 为排除颅内出血等急症行颅脑CT 患者于CT室出现呕吐 呕吐物为胃内容物 呕吐后头痛缓解 颅脑CT示 未见出血 又给予喜力特0 1g口服 半小时后头痛症状基本消失 2014 12 12 入院第5天 应用甲强龙1000mgivdrip第3天 患者家属描述患者自12月10日发作头痛 呕吐以后 近2天内 每于喂服氯化钾注射液及注射甲强龙时出现恶心 呕吐 无明显头痛 医嘱改用氯化钾缓释片1g口服tid 甲强龙减量 改为500mgivdripqd 患者后未再出现头痛 恶心 呕吐症状 特别病程 黑矇 2014 12 11 入院第4天 患者于下午18 00左右 出现左眼颞侧黑矇 视物不清 无头痛头晕 无肢体麻木及活动不利等症状 患者症状持续约10 20分钟左右自行缓解 我的疑问 1 怎样解释患者目前站立 行走不稳