电子护理文书书写规范.ppt

电子护理文书书写要求与规范 护理文书的价值和作用 是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研 教学 护理文书的价值和作用 护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分 它记载了病人治疗护理的全过程 反映病人的病情的演变 对确保病人的安全具有重要的法律效应 护理文书的价值和作用 护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分 不仅反映了护士的工作态度 对病情动态变化的记录 还体现了护士业务能力 文学书写能力等综合素质 护理文书是医疗纠纷提交的资料 主观病历客观病历与护理有关的资料 患者有权复印 体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单 随着医院信息化建设的发展 电子形式的护理文书不断成熟和完善 我院已全面开展护理文书信息化 无纸化系统 从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来 使书写的电子护理病历整洁清晰 但也出现了以前手写所没有的问题 基本要求 基本要求 基本要求 基本要求 使用安全 一 护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码 二 护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入 未注册护士不得进行护理文书书写 使用安全 三 录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆 护理记录系统可自动签名 书写完毕及时提交 方便保存和避免误删 四 体温单 护理记录单等文书满页打印入病历保存 使用安全 五 如遇患者需要复印病历 必须经科主任同意 护士长或责任护士审核签名后才可复印 已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改 对仍在使用状态的护理记录 可以续写 六 护理电子病历新增设护士长的修改权限 护士长保管好本人工号密码 谨防泄漏 质控规范 一 病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员 责任护士签名为管床护士 护理记录单审核签名必须为护士长 出院患者质控审核必须在出院日内完成 质控规范 二 患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时 归档后病历如需修改 需在电子病历工作站提交申请 护理部确认退回病历 方可修改 质控规范 三 护士长有权限按规定修改护理电子病历 1 体温单2 医嘱单3 护理记录单4 交班报告本 护理文书包括 体温单书写要求 一 在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡 请假 外出等 除手术 分娩 出院 请假 外出不写时间外 其他均应写出相应时间 采用24小时制 要求具体到时和分 体温单书写要求 二 若患者搬床 则应在体征录入主页面转入床号处填写新的床号 体温单书写要求 三 入院即行急诊手术的患者 接诊护士在体征录入主页面同时录入 入院于 时 分 和 手术 入院于 时 分手术 体温单书写要求 四 手术日期栏记录要求 手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入 手术 或 分娩 二字 此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2 手术3等 手术分娩手术2手术3 体温单书写要求 五 患者请假或因故离院 须经医师批准 并履行相应手续 护士方可在体温单对应时间栏内录入 请假 同时 将相关手续附于相应体温单的背面 请假 体温单书写要求 六 体温 脉搏 呼吸录入要求 录入准确是第一 体温单书写要求 发热患者采取降温措施30分钟后所测量的体温直接录入在体征录入界面的物理降温栏内 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 体温低于35 含35 时 为体温不升 在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入 不升 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 发热患者 因受体温单记录时间及空间的限制 不能在体温单上显示时 需将所测的体温记录在护理记录单上 并按发热患者要求测T P R 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 若患者因拒测 外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时 则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写 拒测 外出 或 请假 等 体温 脉搏 呼吸录入要求 拒测外出请假 体温单书写要求 脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率 体温 脉搏 呼吸录入要求 8496 体温单书写要求 使用呼吸机的患者 呼吸以黑R表示 在体温单表底注释栏内录入R 体温 脉搏 呼吸录入要求 R 体温单书写要求 新入院患者T P R每日测量2次 连测三天后无异常 改为每日下午15 00测一次 记录在体温单上 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 预术患者在手术前当日19 00及次晨07 00测生命体征 如为当日医嘱下午手术者 中午班测一次 并描绘 记录在体温单上 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 手术后患者T P R每日4次测 连测三天 含手术当日 体温正常后 改为每日1次测 体温 脉搏 呼吸录入要求 36 48220 36 57819 36 88520 36 38019 体温单书写要求 凡5岁以下患儿只测体温 5 7岁患儿应测T P R 7岁以上 含7岁 新入院患儿测T P R BP 病危患儿均要测T P R 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 新生儿在出生后4 日测量体温 连续三天正常后 改为2 日测量 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 凡体温超过37 5 者 含37 5 应4 日测量T P R 超过39 时每四小时加测一次 降到39 以下改为4 日测 连续正常三天后改为1 日测 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 录入内容与三测单原始记录相符 原始记录用蓝黑笔填写 不能使用圆珠笔 铅笔等书写 1 日 2 日血压应按时间段记录在三测单上 三测单保存一个月备查 体温 脉搏 呼吸录入要求 体温单书写要求 七 体温单底栏填写要求 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 底栏项目填写大小便次数 出入液量 体重 血压 药物过敏 数据以阿拉伯数字记录 只填写数字 免记单位 体温单书写要求 大 小便次数每24小时记录1次 填写前一日24小时的次数 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 大便以次数为单位 表示大便失禁 表示人工肛门 未解大便以 0 表示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便以 E 作分母 排便次数作分子 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 如 灌肠后无大便以0 E表示 灌肠后排便1次以1 E表示 灌肠前自行排便1次 灌肠后又排便1次以1表示 灌肠2次后排便4次以4 2E表示 体温单书写要求 小便以次数为单位 失禁以 表示 留置尿管以 C 表示 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 如 1500 C 表示留置尿管患者排尿1500ml 留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml数 拔除尿管当日记录尿量ml数 次日记录小便次数 体温单书写要求 出入液量以ml为单位 填写前一日24小时的出入液总量 体温单底栏填写要求 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 血压以mmHg为单位 Qd Bid测量的血压填写在相应日期栏内 每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上 底栏无需再记录 体温单底栏填写要求 体温单书写要求 体重以kg为单位 新入院患者当日须测量体重并记录 不能测量的患者应注明 轮椅 平车 或 担架 无法测体重患者只允许有上述三种记录方式 住院期间患者每周三测量记录1次体重 遇病情危重或卧床的患者 在体重栏内再续写 卧床 体温单书写要求 药物过敏栏填写患者过敏药物名称 两种以上 含两种 药物过敏应记录 多种药物 住院期间发生的药物过敏 须填写在当日日期栏内 体温单底栏填写要求 医嘱单 医嘱单是医生拟订治疗计划的记录 是护士完成治疗计划的依据 由本医疗机构具备独立执业资质医生撰写 医嘱须由独立执业资质的注册护士签名 执行时间采用24小时制 护士执行并进行检查核对 医嘱单 医嘱单的内容包括 医嘱的日期 时间 护理级别 饮食 隔离种类 体位 用药的剂量和方法 各种处置 检查 治疗及医生和护士的签名等 医嘱单 执行医嘱时 严格执行查对制度 医嘱执行后应注明执行时间并签名 执行时间应具体到分钟 医嘱单 一般情况下 护士不执行口头医嘱 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时 护士应当复述一遍无误后执行 执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间 医嘱单 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱 由执行护士将皮试结果录入 临时医嘱单中皮试执行时间填写应为查看皮试结果后时间 医嘱单 医嘱的种类1 长期医嘱 有效时间在24小时以上至医嘱停止 2 临时医嘱 有效时间在24小时以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 3 备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱 Prn必要时 有效期在24小时以上 和临时备用医嘱 SOS必要时 限用一次 两种 前者有效期在24小时以上 需要开在长期医嘱单上 医生注明停止时间后方为失效 后者仅在规定的时间内使用一次 过期尚未执行则失效 医嘱单 医嘱的处理方法1 医生下达医嘱以后 由当班护士阅读后分配给相应班次处理 需立即执行的临时医嘱优先处理 然后再处理其它医嘱 2 长期医嘱 由当班护士审核签名并打印相应单据 责任护士再次审核无误后方可执行 3 临时医嘱 由当班护士审核签名并打印相应单据 执行后签写执行时间和执行者姓名 医嘱单 医嘱注意事项严格执行查对制度 医嘱须每班小查对 每天大查对 并将查对结果填写在查对医嘱本上 参加查对人员应签全名 护理记录单 护理记录单是患者入院到出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对患者实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 护理记录单 病情变化随时记录 及时 准确 完整 简要 清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则 记录原则 护理记录单 1 病情变化随时记录为了客观 真实地记录患者病情的动态变化 护理记录单的书写 必须严格遵循病情变化随时记录的原则 记录原则 护理记录单 2 及时医疗与护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 错记 以保证记录的有效性 维持最新资料 如因抢救急重症患者未能及时记录的 有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成日期和时间 记录原则 记录原则 护理记录单 3 准确是指记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上真实 无误 尤其对患者的主诉和行为应进行详细 真实 客观的描述 不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料 而应是临床患者病情进展的科学记录 必要时可成为重要的法律依据 记录者必须是执行者 记录的时间应为实际给药 治疗 护理的时间 而不是事先安排的时间 护理记录单 4 完整各项记录 尤其是护理表格应按要求逐项填写 避免遗漏 记录应连续 不留空白 记录完毕后预览并保存 如患者出现病情恶化 拒绝接受治疗护理或有自杀倾向 意外 请假外出 并发症先兆等特殊情况 应详细记录并及时汇报 交接班等 记录原则 护理记录单 5 简要记录内容应重点突出 简洁 流畅 应使用医学术语和公认的缩写 避免笼统 含糊不清或过多修辞 以方便医护人员快速获取所需信息 节约时间 记录原则 护理记录单 6 审签频次规定所有患者的护理记录单首次记录 含护理病历 须由护士长在24小时内审签 病危 病重 患者护理记录单 每天由护士长或上级护士审核签名 记录原则 护理记录单 7 其他形式的护理记录单 如 记录血压 血糖 心电监护 24小时尿量及出入量等 由护士长或质控护士在出院时终末质控审阅并签名 记录原则 护理记录单 病危 病重 患者护理记录单病危 病重 护理记录是指护士对病危 病重 患者住院期间护理过程的客观记录 包括患者生命体征 出入液量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应等 应根据相应专科护理特点书写 护理记录单 1 在相应栏目内及时记录患者的体温 脉搏 呼吸 血压 出入液量等 计量单位写在标题栏内 记录栏内只填数字 护理记录单 2 每1小时测量并记录生命体征一次 医嘱规定频次者除外 及时准确 客观真实记录患者的神志 精神 动态评估自理能力级别 病情变化 主诉 症状 体征 抢救经过 特殊检查 主要用药 根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤 卧位 心理状况 饮食 睡眠 大小便 出入液量和各种引流管是否在位 通畅 引流液的颜色 性质和量 手术患者当日应记录手术时间 麻醉方式 手术名称 返回病房时间及麻醉清醒情况 伤口敷料 各种管道 如输血 输液 腹腔 镇痛泵通道 胸腔 盆腔 脑室 创腔引流管 留置尿管 胃管等 是否在位 通畅 引流管和引流液颜色 性质以及病人皮肤情况 术后治疗原则 护理级别 自理能力评估级别 饮食 卧位 吸氧情况 监测内容 频次及专科护理内容 治疗原则 注意事项告知情况等 分娩病人记录胎次 产程 分娩方式 时间及会阴切口 恶露情况等 护理记录单 3 心电监护在首次连接开始记录监护指标数据 并在相应栏目内记录心率 血压 呼吸 血氧饱和度等监护指标 依据病情及时规范记录 护理记录单 4 患者输血应记录输血前用药 血型 血液种类 血量 输血速度及输血过程观察结果等 护理记录单 5 规范记录出入液量并由大夜班总结24小时总量 7 00 7 00 并将入量及出量填写在体温单相应栏内 入量 单位为ml 项目包括使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量 单位为ml 项目包括尿 便 呕吐物 引流物等 护理记录单 6 抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征 病情变化 抢救护理措施 停止抢救时间等 并于抢救结束后6小时内据实补记 护理记录单 7 护士记录完毕及时预览保存 一级护理 二级护理 三级护理患者病情记录在一般护理记录单上 护理记录单 护理记录单 一般护理记录单 1 根据医嘱要求记录患者体温 脉搏 呼吸 血压 神志 瞳孔 血氧饱和度 中心静脉压等测量数据 护理记录单 2 随时记录患者病情动态变化 特殊用药 特殊处理及效果评价等 一般护理记录单 护理记录单 3 护士记录完毕及时预览保存 护理记录单 手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视 术中护理 术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械 敷料等物品的客观记录 应当在手术结束后即时完成 无错别字 各项目填写完整 准确 无漏项 空格处可以填写其它手术物品 未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示 护士签全名 护理记录单 1 楣栏项目 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 体重 手术间号 手术类别 手术日期 术前诊断 手术名称 麻醉方式 主刀医师 手术开始时间 手术结束时间 患者出手术间时间 去向 麻醉恢复室 病房 重症医学科等 手术器械物品灭菌是否达标 护理记录单 2 手术器械物品清点核对登记 手术器械 敷料等各类物品的名称及数量 各类物品手术开始前 关闭体腔前 关闭体腔后数目登记 护理记录单 3 底栏 器械护士 巡回护士签全名 护理记录单 4 术前访视 药物过敏史 隔离种类及措施 皮肤状况 术前健康教育 访视者签名 护理记录单 5 术中护理 静脉穿刺种类及部位 留置尿管 留置胃管 手术体位及易受压部位防止压疮措施 止血仪器使用情况 植入物及植入器械使用说明 术中使用电刀 负极板及皮肤状况 输入的血液制品种类 标本送检及巡回护士签名 护理记录单 1 手术敷料 器械清点记录准确无误 手术前后物品清点数目相符 手术中追加的器械 敷料应及时准确记录 2 器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述 不得用 表示 3 使用外来医疗器械时需登记器械的总件数 凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称 数量 并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内 4 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接患者手术进展 术中护理及该台手术所用器械 敷料清点等 并如实记录 5 手术中患者病情变化和处理情况 护理记录单 6 术后交接 皮肤状况 静脉通道 带回血液品种及量 各种引流管放置以及带回物品 手术室护士 病房护士分别签名 交班报告 一 书写病人顺序用蓝黑色笔完整填写楣栏各项 首先记录离开病房的病人 出院 转科 转院 死亡 其次记录当日新入的病人 新入院 转入 及手术 分娩 预术患者 最后记录特殊检查 特殊用药治疗或特殊病情变化者 交班报告 二 记录要求 交班报告 1 出院 转出 转科 转院 死亡病人 出院要注明离科时间 转入病人应注明由何科转入 转出病人应写明转至何院 何科 死亡病人要记录临床死亡的时间 2 新入院 转入 病危 当日手术或预术 分娩者 在标示栏内用红钢笔分别注明 新 转入 预术 分娩 等 在交班内容栏内注明 详见护理病历 交班报告 3 特殊检查 特殊用药治疗或特殊病情变化者 在交班内容栏内注明 给予特殊处理 详见护理记录单 4 有药物过敏史者需连续记录三天 在交班内容栏内注明 如患者对青霉素药物过敏或患者对多种药物过敏 交班报告 5 书写签全名 包括大 小夜班 当天护士长审阅后签全名 6 记录内容真实 准确 勤学如春起之苗不见其增日有所长 陶渊明