治疗心血管病药物的合理应用ppt课件

治疗心血管病药物的合理应用 1 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机 减少不必要的用药兼顾合并症的治疗 起到 一箭双雕 的作用尽量选用循证医学已经证实有效 安全的药物慢性病的药物治疗 应考虑其长期使用的疗效 安全性 以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低 2 降血压药物治疗 3 中国人群盐摄入量和盐敏感性调查 每日食盐摄入量广东6 7上海8 9北京14 15东北和西北地区18 19盐敏感总体人群25 高血压患者60 利尿剂 ACEI或ARB 交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠 联合用药的协同作用 5 Syst Eur研究 心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平 校正后的风险比 治疗组 安慰剂组 543210 543210 908580757065605550 908580757065605550 舒张压临界值mmHg 相对风险比 相对风险比 舒张压临界值mmHg INVEST研究 心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平 校正后的风险比 治疗组 安慰剂组 543210 543210 908580757065605550 908580757065605550 舒张压临界值mmHg 相对风险比 相对风险比 舒张压临界值mmHg CVevents 0 10 20 30 40 50 60 110 110to120 120to130 130to140 140to150 150to160 INVEST CADpts Cardiacevents 160 0 10 20 30 CVevent 35 OntreatmentDBP mmHg 0 J Curve 入选标准 排除标准 80岁 收缩压 140mmHg收缩压 160 199mmHg 脑卒中不到半年且舒张压 110mmHg 痴呆知情同意 需日常护理主要终点 脑卒中 致死性和非致死性 目标血压150 80mmHg HYVET 研究设计 脑卒中发生率降低30 HYVET 主要终点 致死和非致死脑卒中 纳催离缓释片 雅施达 19121933 14841557 807873 374417 194229 纳催离缓释片 雅施达安慰剂 随访时间 年 百分率 安慰剂 安慰剂 纳催离缓释片 雅施达安慰剂 HYVET 总死亡率 总死亡率降低21 随访时间 年 百分率 纳催离缓释片 雅施达 19121933 14921565 814877 379420 202231 PROGRESS 卒中二级预防联合用药 12 5mmHg 与单药治疗 5 3mmHg 事件数量药物治疗安慰剂 有利于药物治疗 有利于安慰剂 危险比 95 的可信限 卒中 联合用药单药治疗合计严重血管事件 联合用药单药治疗合计 150157307231227458 255165420367237604 0 57 0 46 0 70 0 95 0 77 1 19 0 72 0 62 0 83 0 60 0 51 0 71 0 96 0 80 1 15 0 74 0 66 0 84 Provisionalfinalresults19July2001 p 0 001 12 Progress 基础血压与降压受益 0 4 1 0 2 0 危险比 575439276558150 1068762689988255 0 53 0 38 0 73 0 59 0 42 0 84 0 61 0 41 0 91 0 38 0 24 0 59 0 64 0 47 0 88 0 63 0 45 0 88 0 57 0 46 0 70 收缩压 160收缩压140 159收缩压 140舒张压 95舒张压85 94舒张压 85合计 Provisionalfinalresults19July2001 事件数量药物治疗安慰剂 有利于药物治疗 有利于安慰剂 危险比 95 的可信限 13 颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响 RothwellPM etal Stroke2003 34 2583 ECSTNASCETUK TIA ASA2007缺血性卒中指南 对急性期高血压的处理仍然争议 应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在SBP220mmHg DBP 120mmHg 的患者需要降压治疗 IC 卒中发病后最初24小时使降低15 卒中复发率 卒中急性期的降压治疗 PRoFESS 研究 n 10 146 n 10 186 HR0 9595 CI0 86 1 04 PresentedatESC2008 第17届欧洲卒中会议 p 0 23 来自35个国家695家医院的20 332例新发非心源性缺血性卒中患者 16 卒中急性期降压治疗的建议 缺血性卒中血压 220 120mmHg出血性卒中血压 180 100mmHg降压目标并非使血压正常 而是逐渐将血压调控至可以接受的水平 防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 初始阶段 数分钟至2h内 MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20 25 若病人能很好耐受 12 24h后再把血压降至正常 17 心力衰竭的药物治疗 18 地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响 DIG研究 Month 病死率 心力衰竭住院 DIG Invest NEJM1997 336 525 19 安慰剂 n 3403 地高辛 n 3397 Months 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Placebo N Digoxin N 3 403 3 397 No atrisk 3 239 3 269 3 105 3 144 2 976 3 019 2 868 2 882 2 758 2 759 2 652 2 644 2 551 2 531 2 205 2 184 1 881 1 840 1 506 1 475 44 48 52 1 168 1 156 734 737 339 335 Mortalityfromanycause 0 10 40 20 30 50 Riskratio0 99 95 C 0 91 1 07 p 0 80 地高辛组和安慰剂组的病死率 TheDigitalisInvestigationGroup NEnglJMed1997 336 525 33 DIG研究 地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响 20 血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 Rathoreetal JAMA2003 289 871 建议地高辛剂量血浓度为0 5 1 0ng ml 过去为1 2ng ml 21 CircHF2009 2 90 97 地高辛剂量和血浓度 主张低剂量0 25mg5 6次 周 0 125mg d血浓度0 125mg d时血浓度0 8ng ml和标准剂量0 25mg d时血浓度1 5ng ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量 与 阻滞剂联合有助于控制心室率 23 收缩性心力衰竭治疗流程 2009ESC 症状性HF LVEF降低 利尿剂 ACEI 或ARB 调整剂量至临床稳定 阻滞剂 是症状和体征持续存在 醛固酮拮抗剂或ARB QRS 120ms是症状持续存在否LVEF 35 是否是否 考虑CRT考虑地高辛 LVAD考虑ICD无进一步治疗 心脏移植 否 24 阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定 无明显液体潴留利尿剂 地高辛 在开始应用ACEI后使用极低剂量开始 每2 4周剂量倍增 调整合并用药 b阻滞剂的耐受性为80 90 病情稳定的心功能IV级患者 在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次 q8h 25 治疗早期必须观察的内容 症状和体征血压心率和心律体重 26 必须牢记 GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment 27 双周剂量递增给药方案 2周 2周 2周 2周 3 125mgbid1 25mgqd11 9mgq12h 6 25mgbid2 5mgqd23 8mgq12h 12 5mgbid5mgqd47 5mgq12h 25mgbid10mgqd95mgq12h 卡维地洛 体重超过85kg 增量到50mgq12h 白 卡维地洛 黄 比索洛尔 红 琥珀酸美托洛尔 28 心率与用药的关系 静息心率 60bpm 应该考虑使用 阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志 静息心率应控制在50 70bpm当静息心率降至50bpm以下 24小时心搏总数 7万次时 可以酌情减量病窦患者 置入永久心脏起搏后使用 阻滞剂 29 阻滞剂使用失败的常见原因 患者病情没有得到充分稳定 治疗前应得到患者的干体重静脉用药停止2周以后近期没有调整口服药物起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时 没有及时调整其他用药利尿剂 ACEI 硝酸酯等 30 阻滞剂的起效时间 0 临床改善 临床恶化 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 31 受体阻滞剂对存活的影响 0 20 40 60 811 2 卡维地洛 US研究 所有原因病死率猝死率比索洛尔 CIBISII 所有原因病死率猝死率美托洛尔 MERIT HF 所有原因病死率猝死率 HR 95 CI 32 调脂药物治疗 33 长期 积极降脂给带来更大获益 58项他汀临床试验 治疗组76359 安慰组71962 显示 LDL C降低幅度越大 心脏事件减少百分比 越多 降脂治疗持续越久 临床获益越多 心脏事件减少 LDL C降低幅度 mg dL 0 2 0 7 0 8 1 4 1 5 mmol L ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量 高龄 尤其80岁以上老人 女性更高危瘦弱体型多系统疾病 如慢性肝 肾功能不全 尤其是DM肾病 合并应用多种药物严重感染 休克或围手术期合并应用以下药物 贝特类药物 尤其是吉非贝齐 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 酗酒 肌病的独立危险因素 西柚汁 抗真菌药 肌病病史或家族史 2008年北京不良反应监测中心 辛伐他汀致横纹肌溶解8例 CK 正常上限10倍 7例高龄 77 71 85 80 78 74 84岁 1例肾病综合征8例患者均采用40mg d剂量治疗6例好转或治愈 2例死亡70岁以下患者无一例报告 20mg d治疗无一例告别 其他他汀类治疗无一例报告提示 70岁以上老年患者 慎用辛伐他汀40mg 他汀类与贝特类合用的注意事项 为减少骨骼肌病变发生的危险 建议 避免用于存在肌病高危因素的患者为使non HDL C达标 可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特 晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状 并CK 正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药 39 冠心病二级预防 40 冠心病理想的药物治疗 Aspirinandclopidogrelastatin ACEinhibitororARB beta blocker calciumchannelblockerORanitrate Lifestyleinterventionssmokingcessationexerciseprogramsnutritioncounselingweightcontrol 41 入组患者 1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变 不稳定性心绞痛 近期进行了PCI 早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架 未使用药物洗脱支架 COURAGE试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗 PCI 药物治疗vs单纯药物治疗 COURAGE研究的生存曲线 BodenWetal NEnglJMed2007 10 1056 NEJMoa070829 COURAGE研究的结论 在稳定性CAD 在OMT治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡 MI或其他主要心血管事件的危险在缓解心绞痛方面 PCI OMT治疗较OMT有更多的益处 至5年时 两组间无心绞痛情况没有差异意义 在不进行初始PCI的情况下 大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗 其中2 3的患者在长期随访中可能不需要血运重建治疗 ISDN 5 ISMN的药动学 45 细胞内耐药机理 有机硝酸酯生物转化受损细胞内巯基耗竭血管局部超阴离子产生增加血管局部内皮素产生增多目标酶鸟苷酸环化酶脱敏磷酸二酯酶活性增加 导致cGMP裂解增强 46 口服硝酸酯用法 偏心给药 ISDN普通片 作用时间4 5h 10mg 40mgtid或qid 5 ISMN普通片 t1 2 5h 20 40mg bid 5 ISMN缓释剂30 60mgqd第一天间隔 6 8h第二天 8 00 12 00 16 00 20 00 8 00 8 00 12 00 16 00 8 00 8 00 16 00 8 00 8 00 8 00加量指征 心绞痛发作时含硝酸甘油有效晚间给药 晚间发作的心绞痛低或无硝酸酯期 使用CCB或 B 特别是夜间发作 47 抗血小板与抗凝治疗药物 48 阿司匹林的获益远远大于风险 HeJ etal JAMA1998 280 1930 5 14 心血管事件 每1000名患者 12 10 8 6 4 2 0 2 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中 出血 获益 风险 16个试验55 462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析 阿司匹林平均剂量273mg day 平均治疗时间37个月 49 胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应 AmJCardiol 2002Oct1 90 7 760 2 发生率 颅内出血 消化道出血 消化不良 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 中性粒细胞减少症 阿司匹林325mg d 50 阿司匹林 PPI明显降低溃疡复发率 CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006 4 860 865 阿司匹林 PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率 阿司匹林 PPI组治疗52周 复发性溃疡的累积发生率为0 13 6 P 0 019 0 170例服用小剂量阿司匹林 2002 9 2005 1 发生溃疡出血的患者 随机分为两组 ASA100mg d PPI20mg d n 86 CLO75mg d n 84 随访时间 52周 51 随机分为 CLO组 161人 clo75mg d ASA PPI组 159人 ASA80mg d PPI20mg d 随访12个月 ChanFK etal NEnglJMed 2005Jan20 352 3 238 44 氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林 PPI组明显升高 52 联合专家共识推荐下列患者加用PPI 胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者 检查并根治幽门螺杆菌 双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素 消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素 53 根除幽门螺杆菌抗血小板治疗更安全 有溃疡病史的患者 在开始启动长期抗血小板治疗之前 建议首先检查幽门螺杆菌 若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗 ACCF ACG AHA2008专家共识 54 不同种族对双香豆素类治疗存在差异 将国外患者的用药剂量用至国人存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年 且不同种族的体重差异较大 对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护 适当减低用药剂量 较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷 酌情给予负荷剂量 80岁以上人群采用联合抗血小板 抗凝治疗应该慎重 纪宝华 中国医学论坛报 55 华法林治疗的注意点 出血风险增高 须仔细评估效益 风险 与患者 家属沟通共同承担风险 定期复查INR 稳定后每月至少一次 能够保证服药的依从性 无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR 个体化 通常维持1 7 2 5 高龄老人1 6 2 0 56 与华法林容易发生相互作用的食物 57 非瓣膜性房颤患者卒中危险分层 CHADS CardiacFailure Hypertension Age Diabetes Stroke doubled CHADS2风险标准 得分 CHADS2评分 既往卒中或TIA年龄 75岁高血压糖尿病心力衰竭 21111 2006ACC AHA ESC J Am Coll Cardiol 2006 48 149 246 卒中一级预防风险评估 CHADS2评分及抗栓药物选择 ACCP指南 急性肺栓塞治疗 大多数患者不需要进行溶栓 抽吸术或手术切除 这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者 抗心律失常药物的合理应用 61 抗心律失常药物的副作用 负性变时 变传导作用负性变力作用脏器毒性作用胺碘酮 肺纤维化 甲状腺功能异常 致心律失常作用 proarrhythmia I类抗心律失常药物 奎尼丁 62 室性心律失常的治疗对策 I类 显著增加器质性心脏病病人的死亡风险 II类 降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率 为恶性室律失常一级预防的首选药物 用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤 常与起搏联合使用IV类 维拉帕米可用于QT正常 由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速 左室特发性室速或右室流出道室速 63 胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险 但对所有原因死亡的降低不显著 胺碘酮是 阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物对心功能差的老年病人首选胺碘酮 心功能好的年轻病人可用索他洛尔 III类抗心律失常药物 64 良性室性心律失常的治疗对策 多无直接相关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好 解除心理紧张 症状明显时 应在解释的基础上首选 阻滞剂 也可用心律平 慢心律 莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物 如奎尼丁 索它洛尔和胺碘酮 治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准 65 室性心律失常的治疗对策 急性心肌梗死 早期常规使用利多卡因可增加总死亡率 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速 可临时静脉应用利多卡因 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性 一般不必使用抗心律失常药物 66 胺碘酮用于心力衰竭 有效治疗室上性和室性早搏 I A 临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物 在心衰和AF患者 即使左房增大 也可以恢复并维持窦性心律 可以提供电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮 III A ESCGuidelines EurHeartJ2005 26 1115 1140 67 SCD HeFT MortalitybyIntention to Treat Bardyetal NEJM352 2005 225 68 总结 强调非药物治疗具有重要地位掌握药物作用机制和特点 是合理用药的基础兼顾合并症循证医学指导临床用药 结合患者特点兼顾疗效 安全性 以及经济承受能力药物治疗指数低 69 谢谢 70