肺部真菌感染诊断和治疗ppt课件

肺部真菌感染诊断和治疗 一 1 一个简单问题 您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌 A念珠菌B隐球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他 2 中文文献的答案 地区时间人群诊断标准病原谱念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌重庆一院00 1 03 6COPD3次痰95 45 2 3 02 3 重庆中山00 1 04 12住院2次痰97 3 00PUMCH86 96住院 3次痰 血 肺79 5 11 8 0 78 3 9 长春01 1 04 6脑卒中3次痰90 7 3 11 6 13 0郑州98 2 03 2住院3次痰86 3 6 8 06 8 湖北96 10 00 12肺癌3次痰100 海口02 8 03 8住院3次痰97 5 2 5 符合上述条件者共127例 血培养阳性3例 肺部组织学检查阳性6例 BALF阳性1例 痰菌丝孢子阳性者42例次 痰培养3次阳性者94例次 3 中文文献解读 多以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准 按照这样标准 念珠菌第一位 其次是曲霉菌 但是 如果把血培养 肺组织作为诊断标准的补充 PUMCH 念珠菌比例下降 100 78 9 曲霉菌比例上升 0 11 8 4 英文文献 SCI文献 的答案 1988年 1997年 回顾性研究肺部真菌感染 140例 诊断标准 胸部影像学 下列任一条1 肺组织病理或培养阳性2 胸水或血培养阳性 无肺外感染证据肺部真菌感染种类 曲霉菌57 隐球菌21 念珠菌14 Chen etal Chest2001 120 5 不同研究结论不同 差异在哪儿 采用的肺部真菌感染诊断标准不同中文 痰培养 3次 SCI文献 肺组织病理或培养阳性 6 国内有病理证据的文献结果 北京协和医院 1953年 1993年3447例尸检85例深部真菌感染 其中70 60 85 为肺部真菌感染 霉菌 毛霉菌 曲霉菌 占85 类酵母菌 念珠菌 隐球菌 占15 中国人民解放军总医院 1954年 1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53 49 其次是念珠菌33 27 新型隐球菌和毛霉菌各占6 98 和5 81 杜斌等 中华医学杂志1996 76 5 352 354 曾木英等 北京医学1994 16 1 47 48 7 有没有肺部真菌感染的统一诊断标准 欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组 EORTC 以及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组 MSG 在2002年颁布了深部真菌感染的诊断标准ClinInfectDis2004 34 7 142005年版在http www doctorfungus org首页下载2007年版正在修订中 Dr Donnelly教授演讲 中华内科杂志2005年也发表了 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准 中华内科杂志 2005 44 7 554 556 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 中华内科杂志 2006 45 8 697 中华医学会结核和呼吸分会正在拟定 肺部真菌感染标准 8 侵袭性真菌感染 IFI 定义 2002年 欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组 EORTC 和美国真菌病研究组 MSG 对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs定义达成共识 2008年5月5日CID在线发表 EORTC MSG对IFD定义的修订 ClinInfectDis 2002 34 7 14ClinInfectDis 2008 46online 9 目前肺部真菌感染诊断标准的共同点 确诊定义 肺组织组织病理和 或组织培养如无法确诊 则采取分级诊断确诊 proven 临床诊断 probable 拟诊 possible 10 确诊 proven 不考虑宿主因素及临床表现病理发现侵袭性真菌感染证据自感染部位 无菌部位 分离出致病真菌 11 临床诊断 probable 12 宿主因素 2002年 1 中性粒细胞减少 计数38 或 36 且存在下列任何一种易感因素 60天内出现过长期中性粒细胞减少 10天 30天内 曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂IFI病史患者同时患有艾滋病4 存在移植物抗宿主病 GVHD 的症状和体征 5 60天内使用类固醇激素 3周 13 宿主因素 2008年 中性粒细胞减少 计数3周 90d内接受其他T细胞免疫抑制剂治疗 例如 环孢菌素A TNF 阻滞剂 特异性单克隆抗体 核苷类似物 先天性严重免疫缺陷 14 临床特征 2002年 下呼吸道感染 主要标准 CT 光晕征 新月体征 肺实变区域内空洞影次要标准 下呼吸道感染症状 咳嗽 胸痛 咯血 呼吸困难 胸膜摩擦音 不符合主要标准的肺部阴影 胸腔积液 15 临床特征 2008年 1 删除 次要标准 2 肺部真菌病 CT 结节影伴 不伴光晕征新月体征空洞影3 增加了 气管支气管真菌感染 的定义 支气管镜下发现溃疡 结节 伪膜 色斑或血痂 16 病原学 2002年 痰或BALF丝状真菌培养阳性 鼻窦吸出物丝状真菌镜检或培养阳性 痰或BALF丝状真菌 隐球菌镜检阳性 血或CSF中隐球菌乳胶凝集试验阳性 BALF CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原 17 病原学 2008年 直接证据 病理 镜检或培养间接证据 真菌抗原 GM D 葡聚糖检测 强调检测方法的标准化 推荐FDA推荐的试剂盒 18 拟诊 possible 拟诊 宿主因素 临床特征 病原学 19 临床诊断 范围增加 拟诊 范围缩小 临床特征 更加严格 病原学 内容增加 2002年和2008年定义比较 20 痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准 人类口腔正常定植菌 正常人20 55 痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0 23 4 5 25例ICU患者的尸体解剖研究 10例 40 念珠菌培养阳性 只有2例 8 是真正的念珠菌肺炎 El EbiaryM AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 21 微生物科限制痰念珠菌报告对愈后没有影响 美国Ilinois大学微生物室2001年11月前 把呼吸道标本分离出的所有 酵母菌 都报告给临床医生2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌病人的住院时间 花费 不必要的抗真菌治疗有显著下降 p 0 05 病人的住院病死率不但没有增加 反而有所下降 从18 7 降到14 3 p 0 37 BarenfangerJ JClinMicrobiology2003 41 12 5645 5649 22 152例肺部真菌感染 病原谱的再评价 单中心 PUMCH 回顾性研究2002年1月 2006年6月出院 死亡诊断 肺部真菌感染152例 确诊 38例probabale 24例Possible 35例colonization 55例 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2007年4月 23 152例肺部真菌感染 确诊38例 病原菌例数百分比曲霉菌1539 5 曲霉菌球6APA CNPA9隐球菌1334 2 毛霉菌410 5 其他霉菌410 5 念珠菌25 3 枝顶孢霉 尖端赛多孢 皮炎芽生菌 毛孢子菌各一例 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2007年4月 24 念珠菌肺炎 愈后危险因素分析 存活组 n 62 死亡组 n 16 p值年龄56 2 18 163 4 18 80 177性别 M F 33 299 71 0基础病白血病220 185恶性肿瘤311 0粒缺120 387糖皮质激素1930 535APACHEII10 8 3 516 1 3 00 001 非白念珠菌感染2240 557抗真菌药58140 597氟康唑49131 0 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2007年4月 25 肺部真菌感染悬而未决的临床问题 3次合格痰培养念珠菌 有没有临床意义 念珠菌支气管炎 存在吗 发病率多少 能自愈吗 念珠菌肺炎 发病率多少 能自愈吗 治疗首选是什么 AECOPD RICU内发生的侵袭性曲霉菌肺炎与白血病和器官移植患者有何区别 影像学 诊断 治疗 愈后 免疫功能正常人群能否发生侵袭性肺部真菌感染 26 美国49家医院院内血液感染前10位病原体 摘自EdmondMBetal ClinInfectDis 1999 27 北京朝阳医院血培养中真菌分布 2004 2006年 5400份血液和无菌体液标本分离真菌菌株117株阳性率2 17 栗方 曹彬等 中华医院感染杂志2007 28 2004 2006年 117株真菌对常见抗真菌药物的敏感性比较 氟康唑87 二性霉素B100 伊曲康唑93 5 FC93 9 北京朝阳医院血培养中真菌分布和药敏分析 栗方 曹彬等 中华医院感染杂志2007 29 2004 2006年 发病率逐年增加 0 53 0 74 1000例住院患者主要感染类型 菌血症 55 8 腹腔感染 26 胸腔感染 9 胆道感染 7 8 主要致病菌 白念 57 1 热带 19 5 光滑 14 3 近平滑 2 6 粗病死率37 7 抗真菌治疗显著改善预后 病死率37 5 vs72 7 p 0 043 氟康唑是治疗的首选 79 2 91 7 北京朝阳医院侵袭性念珠菌病临床 抗真菌治疗和预后的关系 曹彬 巫琳等 中华医学杂志 已修回 30 例1 男 23岁 工人 高热 鼻衄1月 04 07 23入院T400C WBC0 32x109 L HGB48g l Plt3x109 L骨髓涂片 再生障碍性贫血两次血培养 ESBL Ecoli美罗培南 阿米卡星 左氧氟沙星 体温不降 31 例1 7月30日呼吸急促 双肺湿罗音 右下肺呼吸音低 7月23日 7月30日 32 例1 8月2日呼吸困难加重 插管 呼吸机治疗支气管镜 右中叶 右下叶基底段白色坏死物堵塞坏死物活检涂片 大量有隔菌丝坏死物培养 黄曲霉菌8月2日血培养 白色念珠菌 33 例1 34 例1 35 下一节 肺部真菌感染诊断和治疗 二 1 抗真菌药物分类2 IDSAIDSA2008曲霉病治疗指南 36