妇科急腹症的诊断与鉴别诊断ppt课件

妇科急腹症AcuteAbdomen急 发病突然 症状重 危及生命妇科急腹症 以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症 1 妇科急腹症分类 内出血 异位妊娠 卵泡破裂 黄体破裂肿瘤并发症 扭转 破裂 嵌顿 变性感染 盆腔炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿其他 剧烈痛经 2 宫外孕extrauterinepregnancy异位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊肿蒂扭转torsionoftheovarianpedicletwistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatorydisease其中以宫外孕表现最急 最重 是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病 患者可能在就诊时表现为腹痛和休克 因此要求医生必须当机立断 作出诊治措施 否则病人会因为失血过多而死亡 3 三种疾病的临床特点腹痛是这三种疾病的主要症状 4 宫外孕的腹痛破裂型 tubalrupture 突发一侧下腹刀割样 撕裂样疼 sharpcolickypain 逐渐发展至下腹和全腹 流产型 tubalabortion 一侧下腹隐痛 胀痛 5 伴随症状 伴肛门下坠 大便感 可能为腹泻 伴晕厥与休克 faintnessandshock 急性失血和腹痛所致 有一过性 有进行性加重 与阴道出血不成比例 伴停经 amenorrheaormenstrualperioddelayed 一般停经6 8周 间质部4个月 20 30 无停经史 注意末次月经 周期 经期 经量 伴阴道出血 spottingtypebleeding 6 体征 一般情况 贫血貌 面色苍白 血压下降 脉搏弱 快 四肢冰冷 腹部拒按 腹膜刺激征 全腹压痛 反跳痛重 肌紧张轻 tenderness reboundtendernessandmuscularrigidity 移动性浊音 PV 后穹隆饱满 宫颈着色 举痛 摇摆痛 子宫略大 软 可有飘浮感 一侧附件区可触及不规则包块 压痛明显 7 辅助检查1 尿妊娠试验 必要时查血hCG HumanChorionicgonadotropin 但不能鉴别宫内或宫外孕2 后穹隆穿刺 culdocentesis 位置最低 简单可靠 抽出血 15分钟不凝固 如抽不出 也不排除 紧急时 可腹穿 3 B超 宫腔空虚 输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团 子宫前 后有液性暗区可助诊 4 子宫内膜 为排除宫内妊娠流产 可刮宫 5 血常规 Hb进行性下降 6 腹腔镜 是异位妊娠诊断和治疗手段 8 卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼 suddenexcruciatingpain 阵发性加重 与体位改变有关 伴随症状 伴恶心 呕吐 腹膜牵引绞窄所致 伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史 9 体征 急性痛苦面容 血压正常 腹部软 腹膜刺激征局限于下腹一侧 压痛重 反跳痛和肌紧张轻或者无 PV 子宫一侧可扪及肿物 张力大 与子宫之间压痛明显 辅助检查B超示附件区肿物 10 急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛 逐渐加重 伴随症状 伴发烧 体温38c以上 或低热 伴脓白带 有臭味 伴局部压迫刺激症状 前方 膀胱刺激症状 后方 直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史 或经期产后不卫生 11 体征发热病容 体温增高 心率快腹膜刺激征 依病情轻重 可有或无 一般局限于下腹部 PV宫颈举痛 摇摆痛 宫口有脓性分泌物 子宫略大 压痛 双附件增厚 压痛 12 辅助检查 血象 WBC高 中性粒细胞比例高 尿妊娠试验 B超 示附件区和宫旁充血 宫颈管培养或者血培养 13 与非妇科疾病引起的急腹症鉴别 急性阑尾炎肠梗阻腹膜炎泌尿道急性感染糖尿病酮症酸中毒镰状细胞危象 14 病因宫外孕 受精卵着床于子宫体腔以外 输卵管结构异常 受精卵行走异常 输卵管妊娠tubalpregnancy88 5 卵巢妊娠ovarianpregnancy4 5 宫颈妊娠cervicalpregnancy0 7 子宫残角妊娠pregnancyinrudimentaryhorn1 5 子宫角妊娠pregnancyininterstitial4 8 腹腔妊娠abdominalpregnancy 15 1 慢性输卵管炎 粘膜炎周围炎 管腔不全堵塞 受精卵行走不畅着床 宫外孕2 输卵管发育不良或功能异常发育不良 过长 肌层发育差 粘膜纤毛缺乏功能异常 受雌孕激素调节 如紊乱 影响受精卵运行 EP 3 各种节育措施后 IUD 绝育术后 瘘 复通4 受精卵游走异常 经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行 时间过长 受精卵发育增大 着床5 其他 肌瘤 卵巢肿物 EM 16 病理输卵管的变化 流产型 壶腹部妊8 12周蜕膜形成不完全 囊胚与管壁分离 如完全流产 出血不多 不全流产 反复出血 血肿 失血 破裂型 峡部 孕6周 绒毛侵蚀肌层及浆膜层 破裂 血腹 休克间质部 很少见 后果严重 管腔周围子宫肌层较厚 孕4个月 血运丰富 犹如子宫破裂 症状重 短时间内休克 17 病理子宫的变化 1 内膜蜕膜反应2 胚胎死亡 蜕膜剥离 出血3 Arias Stell反应 胚胎死亡已久 内膜腺体增生 细胞增大 边界消失 腺细胞排列成团 突向腺腔 细胞极性消失 细胞核肥大深染 胞浆有空泡 18 卵巢囊肿蒂扭转好发因素瘤蒂长 游离 活动度大中等大小 约7 10cm重心偏的肿瘤体位改变 19 病理蒂 漏斗韧带 固有韧带和输卵管静脉回流受阻 肿瘤充血肿瘤坏死血管破裂 动脉受阻 破裂瘤体增大感染瘤内出血 20 病因急性盆腔炎 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 IUD 人流术 通液术 造影术 宫腔镜 经期卫生不良 阑尾炎 腹膜炎 慢性盆腔炎急性发作 21 病理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿卵管周围炎 管腔变窄 周围粘连 闭塞粘膜炎 肿胀闭塞 积脓急性盆腔结缔组织炎 局部组织增厚 质软 边界不清急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症 22 妇科急腹症的治疗宫外孕手术输卵管切除 破裂 流产型 休克得以纠正 间质部妊娠应争取在破裂前手术 应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除 必要时切除子宫 23 宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 壶腹部 切开取出伞部 挤压出峡部 切除断端吻合术腹腔镜手术 24 宫外孕的保守治疗 中药治疗化疗 指征 a 妊娠囊 3cmb 未破裂或流产型c 无明显内出血d HCG 2000u L药物 氨甲喋呤 MTX 抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎死亡 25 卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术 确诊后尽快手术 将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除 禁忌先复位 以免栓子脱落发生栓塞 26 急性盆腔炎的治疗 支持治疗 半卧位 给予充分营养及液体 维持水 电解质平衡 少量输血 物理降温 避免不必要的PV 以免扩散 选择敏感的抗菌素 兼顾需氧菌与厌氧菌 如青霉素 丁胺卡那 灭滴灵 中药 清热解毒 凉血化淤 27 手术治疗指征1 经药物治疗无效 凡有脓肿形成 经药物治疗48 72小时 体温持续不降 中毒症状加重或脓肿增大者 应及时手术 以免脓肿破裂2 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿 消炎后脓肿不退 局限3 脓肿破裂 突然腹痛加剧 寒战 高热 恶心 呕吐 腹胀拒按 或有中毒性休克表现 应怀疑脓肿破裂 需立即剖腹探查 手术范围依年龄而定4 还可经阴道或腹部切开引流排脓 28 鉴别诊断 宫外孕炎症蒂扭转 病史停经手术肿瘤发热无有无腹痛 肛门下坠持续性体位改变阴道出血 宫颈举痛 宫旁包块 休克有无无后穹隆穿刺血 不凝 脓妊娠试验 血WBC 无明显有血RBC 有无无B超附件包块附件充血附件肿物 29 例1患者67岁因下腹痛3天 阵发性加重急诊收入院 三天前晚间大便后突然右下腹痛 伴恶心 未吐 持续10分钟 改为膝胸位时腹痛减轻 近2日腹痛阵发性加重 伴肛门下坠和右腰痛 大便后上述症状加重 B超发现右附件囊肿 G5P3 50岁绝经 患青光眼和左眼白内障5年 HbsAg 5年 无肿瘤家族史 查体 Bp16 10Kpa 体温36 6 P16次 分 腹软 脐下3指似可及肿物 压痛无反跳痛 肌紧张 妇检 外阴 阴道萎缩 子宫后位 萎缩 偏左 子宫右前方可及10 8 8cm囊性肿物 表面光滑 活动后有压痛 左侧 30 B超 右附件囊性肿物8 10 3 7 6cm壁薄 内有一房隔0 3cm 平直 右宫旁血流信号略多 右囊肿无血流信号 右附件囊肿 2001 3 16子宫双附件切除术 右卵巢冠囊肿扭转360 31 例2 患者32岁因停经45天 腹痛7小时 伴头晕来急诊 平素月经规律 LMP2001 7 11 因 不孕症 于7 24至7 25在外院行两次人工受精 停经35天阴道少量流血 查尿妊反 肌注黄体酮保胎治疗后血止 B超疑宫内孕 告之不会宫外孕 来院当日上午9时突感下腹部坠痛 肛门坠胀 排便2次 感头晕 眼花 心慌 既往 12岁6 30天LMP2001 7 11 28岁结婚 G2P0 98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗 当时保留双侧输卵管 查体 T36 7 HR98 112次 分 R20次 分 BP90 50mmHg 被动卧位 皮肤粘膜苍白 湿冷 腹部膨隆 全腹有压痛反跳痛 肌紧张 移动性浊音阳性 PV 外阴 阴道通畅 宫颈轻靡 举痛 后穹隆饱满 子宫后位 常大 触诊不满意 压痛明显 双侧 厚 压痛 右侧附件似有包块 左侧 化验及检查 妊反 Hb103g L WBC25 3X109 L N90 L7 1 BPC262X109 L 32 B超 宫内未见妊娠囊 盆腹腔内大量液性暗区 5pm手术 连硬外麻醉下开腹手术 腹腔内出血1100ml 血块800ml 左输卵管破裂 可见绒毛 输压积红细胞600ml 术中Hb69g L 术后Hb98g L 行左输卵管切除 33 谢谢 34