儿科肾病综合征第8版ppt课件

泌尿系统疾病 第十四章 1 第四节肾病综合征 NephroticSyndrome NS 2 1 掌握肾病综合征的病理生理 2 掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准 3 掌握肾病综合征的治疗 4 熟悉肾病综合征常见的并发症 目的要求 3 概述 病因与病理 发病机制 实验室检查 治疗 授课内容 诊断与鉴别诊断 病理生理 预后 临床表现 并发症 4 由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 临床特点 大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoproteinemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema 必备条件 学龄前儿童多见男 女 3 7 1 概述summary 5 病因etiology 原发性primaryNS PNS90 继发性secondaryNS先天性congenitalNS 病因分类 病因尚不明确 单纯性肾病 肾炎性肾病 6 病理pathology 微小病变型 MCD 76 4 局灶性节段性肾小球硬化 FSGS 6 9 系膜增生性肾炎 MsPGN 7 5 膜性肾病 MN 膜增殖性肾炎 MPGN 7 发病机制pathogenesis 电荷屏障受损 带阴电荷的白蛋白大量滤出 高选择性蛋白尿 分子屏障受损 基底膜免疫损伤 通透性 血浆大 小分子量的蛋白滤出 低选择性蛋白尿 血浆蛋白从尿中丢失 重要环节 8 发病机制pathogenesis 9 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变 内皮细胞基底膜上皮细胞 分子屏障 电荷屏障 发病机制pathogenesis 10 发病机制pathogenesis 微小病变 最常见 微小病变 MCD 与细胞免疫失调有关 表现为患儿T细胞总数与辅助T细胞降低 抑制T细胞升高 11 发病机制pathogenesis non MCD 非微小病变型 肾小球内可见免疫球蛋白和 或补体的沉积 局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用 12 NS外周血淋巴细胞培养上清液 大量蛋白尿 NS病理改变 T淋巴细胞异常参与本病的发病 发病机制pathogenesis 13 发病机制pathogenesis 遗传基础激素敏感 HLA DR7 38 频复发 HLA DR9家族性表现 同胞患病现象黑人重 对激素反应差 人种 环境 14 一 大量蛋白尿MassiveProteinuria血浆白蛋白 微量元素相关蛋白 激素结合蛋白 病理生理pathophysiology 高选择性蛋白尿 低选择性蛋白尿 15 二 低白蛋白血症Hypoproteinemia从尿中大量丢失从肾小球滤出后被肾小管吸收分解肝脏合成蛋白的代偿能力不足胃肠道也有少量的丢失 病理生理pathophysiology 血浆蛋白 16 三 高脂血症Hyperlipemia低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成 脂蛋白 分子量大 不易滤出 血清胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 血小板聚集 动脉硬化 肾小球硬化 间质纤维化 病理生理pathophysiology 17 四 水肿Edema 血浆胶体渗透压 低白蛋白血症 ALB 25g L ALB 15g L 胸水 腹水 血容量 ADH和RAS分泌 心钠素 钠水潴留 交感神经兴奋性 近曲小管钠回吸收 其他原因 病理生理pathophysiology 水肿 18 五 其他体液免疫功能降低IgG 及补体系统B D因子 T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换高凝状态抗凝血酶因子 因子及纤维蛋白原 病理生理pathophysiology 19 五 其他钙钙结合蛋白 血清钙 25 OH D3结合蛋白丢失 游离钙 结合蛋白甲状腺结合蛋白 T3 T4 转铁蛋白 IDA 病理生理pathophysiology 20 大量蛋白尿 低白蛋白血症 致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 蛋白质分解代谢 水分转入间质 水肿 钠水潴留 ADH 醛固酮 心钠素 近曲小管吸收钠 NS病理生理 21 临床表现clinicalmanifestation 1 水肿 突出表现眼睑全身 重者胸水 腹水 凹陷性2 尿量少 颜色深 泡沫多 15 短暂镜下血尿3 血压正常4 肾功30 血容量 短暂的肌酐清除率5 生长发育落后病程长 反复发作 长期用激素 22 水肿 下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液 23 24 并发症complication 一 感染Infections二 电解质紊乱和低血容量ElectrolytedisturbancesandLowvolume三 血栓形成Thrombosis四 急性肾衰竭Acuterenalfailure五 肾小管功能障碍Nephrictubuledysfunction 25 并发症complication 一 感染最常见死亡的主要原因常见呼吸道感染 皮肤 泌尿道 原发性腹膜炎最多见 上呼吸道感染 50 病毒细菌感染肺炎链球菌 结核分枝杆菌院内感染呼吸道感染 泌尿道感染条件致病菌 26 长期忌盐大量使用利尿剂呕吐 腹泻 感染等 低钠血症 白蛋白 胶体渗透压 水肿 低血容量休克 低钾血症低钙血症 二 电解质紊乱和低血容量 并发症complication 27 并发症complication 肝脏合成各种凝血酶 尿中丢失抗凝血酶 高脂血症 血液粘稠 血流缓慢 血小板聚集 感染致内皮损伤 激活内源性凝血系统大量激素 利尿剂使用 血液浓缩 三 高凝状态所致血栓 栓塞合并症 肾静脉血栓 常见 腰痛 血尿 肾功异常 原因 28 并发症complication 四 急性肾衰竭5 MCD并发急性肾衰竭五 肾小管功能障碍主要是近曲小管肾性糖尿 氨基酸尿 Fanconi综合征 29 实验室检查laboratoryexamination 一 尿液蛋白尿定性 定量 24h 50mg Kg尿蛋白 尿肌酐 mg mg 3 0 0 2 15 可有短暂的镜下血尿可见透明管型 颗粒管型 30 实验室检查laboratoryexamination 二 血液血浆总蛋白 白蛋白 30g L A G倒置蛋白电泳 A 2 胆固醇 5 7mmol L LDL VLDL 三 补体 肾功肾炎性肾病 补体下降 不同程度肾功能 四 感染依据的检查链球菌 乙肝病毒 31 实验室检查laboratoryexamination 五 系统性疾病的血清学检查抗核抗体 抗 dsDNA抗体 Smith抗体六 高凝状态和血栓形成的检查高凝状态 血小板增多 血小板聚集率增加 血浆纤维蛋白原增加 尿纤维蛋白裂解产物 FDP 增高彩色多普勒超声 数字减影血管造影 DSA 七 肾活检对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者 32 诊断diagnosis 临床诊断 临床分型 病理诊断 病因诊断 是否为肾病 单纯性 肾炎性 原发性 继发性 肾活检 33 诊断diagnosis 具备4大症状大量蛋白尿 50mg kg d低白蛋白血症 A5 72mmol L不同程度的水肿 必备条件 34 诊断diagnosis 血尿RBC 10个 HPF 2周3次离心尿检肾小球源性持续或反复高血压学龄儿 130 90mmHg学龄前 120 80mmHg 除外激素 肾功能不全 除外血容量不足 持续或反复低补体血症 肾炎性肾病 35 36 诊断diagnosis 大量蛋白尿 3岁难准确保留24小时尿量随机或晨尿尿蛋白 肌酐 mg mg 2 0低白蛋白血症 血浆白蛋白 25g L 2009年版 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 37 鉴别诊断differentialdiagnosis 非典型的ASPGN继发性肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎HBV相关性肾炎药物性肾炎 38 治疗therapy 一 一般治疗二 糖皮质激素治疗三 免疫抑制剂治疗四 抗凝及纤溶疗法五 免疫调节剂六 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 七 降脂治疗八 中医药 39 治疗therapy 1 休息严重水肿及高血压者适当限制活动不宜长期卧床 栓塞2 饮食水肿高血压 低盐 2g d 适当限水症状消失恢复正常饮食 勿长期忌盐低脂肪 高维生素 优质蛋白饮食蛋白质1 5 2g kg d 避免高蛋白维生素D 400U d 和钙剂 一 一般治疗 40 治疗therapy 3 防治感染注意卫生 皮肤清洁 不主张预防性应用抗生素 预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个月后 41 治疗therapy 4 利尿水肿重或伴高血压氢氯噻嗪1 2mg Kg d 分次口服螺内酯1 3mg Kg d 分次口服无效者 呋塞米1 2mg Kg 次 每4 6h口服或注射顽固水肿 血容量偏低 白蛋白 血浆扩容呋塞米1 2mg Kg静脉输入 避免电解质紊乱 低血容量或加重高凝状态 42 治疗前 治疗后 5 对家属的教育 治疗therapy 43 治疗therapy 二 肾上腺皮质激素 44 4W t 8W 4W 渐减量 泼尼松2mg kg d 60mg d分次口服 每2 4周减2 5 5mg 隔日2mg kg晨起顿服 中长程疗法 6 9个月 治疗therapy 1 初治病例 起始足量 减量慢 维持长 45 4W 4W 泼尼松2mg kg d 60mg d分次口服 1 5mg kg隔日晨起顿服 疗程 8周 治疗therapy 2 短程疗法 易复发 少用 46 治疗therapy 激素疗效判断 激素敏感 足量激素治疗8周内尿蛋白转阴 水肿消退激素耐药 足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性激素依赖 对激素敏感 但减量或停药1月内复发者 重复2次以上复发 包括反复 尿蛋白由阴转阳 2周频复发 肾病病程中半年内复发 2次或1年内复发 3次 47 治疗therapy 肾病转归判定 临床治愈 完全缓解 停止治疗 3年无复发完全缓解 血生化及尿检查完全正常部分缓解 尿蛋白阳性 未缓解 尿蛋白阳性 48 诱导缓解阶段 泼尼松2mg kg d或60mg d 80mg d 分次口服 尿蛋白转阴后每晨顿服 共6周巩固维持阶段 隔日晨顿服1 5mg kg或40mg 60mg d 共6周 然后逐渐减量 2009年版 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 治疗therapy 初发肾病激素治疗阶段 激素疗效判断 激素敏感 泼尼松2mg kg d 4周 注意干扰激素疗效的因素激素依赖 连续2次减量或停药2周内复发者 49 治疗therapy 3 复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗 1 调整剂量疗程 复发 改恢复 初始 上一有效剂量隔日疗法 为每日疗法减量速度放慢 延长疗程 拖尾巴疗法 维持缓解的最小有效激素量0 5 0 25mg Kg隔日口服 连用9 18个月 50 治疗therapy 2 更换制剂 3 甲基泼尼松龙冲击治疗 慎用 肾脏病理 甲泼尼龙15 30mg Kg d 1g 5 10 葡萄糖 每日或隔日1次 3次1疗程必要时1周后重复1疗程 51 代谢紊乱消化性溃疡精神欣快感 兴奋 失眠 精神病 癫痫样发作白内障无菌性股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全 戒断综合症 激素治疗的副作用 52 脂肪 柯兴貌蛋白质 肌肉萎缩无力 伤口愈合不良 蛋白质营养不良糖 高血糖 糖尿钠 水钠潴留 高血压钾 尿中失钾钙 高钙尿 骨质疏松 激素治疗的副作用 53 青光眼白内障 54 治疗therapy 三 免疫抑制剂 1 环磷酰胺 CTX 口服 2 2 5mg kg d 分3次口服 8 12周 200mg kg 冲击 10 12mg kg d 加入5 GNS100 200ml 连续2天为1疗程 每2周重复1疗程 200mg kg 副作用 胃肠反应 白细胞减少 肝损 秃发出血性膀胱炎 水化 性腺损害 远期 小剂量 短疗程 间断用药 避免青春期前和青春期用药 55 治疗therapy 2 其他免疫抑制剂 环孢素A3 5mg Kg d 分次口服 6个月后减量监测血药浓度 1 2周后 副作用 高血压 多毛 龈增生 高血钾 低血镁 肾功能损伤 长期用药 肾小管间质改变 吗替麦考酚酯20 30mg Kg d 分2次口服 1g 12 24月他克莫司0 1 0 15mg Kg d 血药浓度5 10ug L 12 24月雷公藤多苷唯一中药制剂1mg Kg d 分次口服 60mg 3 6个月副作用 肝损 骨髓抑制 胃肠道反应 性腺抑制 56 治疗therapy 四 抗凝及纤溶药物疗法 肝素1mg kg d 加入10 GS50 100ml 静滴 1次 日2 4周 低分子肝素尿激酶直接激活纤溶酶溶解血栓 3 6万U d 加入10 GS100 200ml 静滴 1 2周口服抗凝药双嘧达莫 潘生丁 5 10mg kg d 分3次饭后服用 6个月 57 治疗therapy 五 免疫调节剂 激素的辅助治疗 适用于 常伴感染 频复发 激素依赖 左旋咪唑 2 5mg kg 隔日口服 6个月 副作用 胃肠不适 流感样症状 皮疹外周血粒细胞 停药即可恢复 58 治疗therapy 六 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 改善肾小球局部血流动力学 减少蛋白尿 延缓肾小球硬化适用于 伴高血压卡托普利captoril 依那普利enalapril 福辛普利fosinopril 59 治疗therapy 七 降脂治疗 耐药病例 肾病长期不缓解而呈持续高脂血症 除饮食控制外是否加用在儿童存在争议 60 治疗therapy 八 中医药治疗 辩证施治常作为辅助治疗 61 预后prognosis MCD肾病绝大多数激素敏感 预后最好局灶节段性肾小球硬化预后最差激素敏感型较耐药型或频复发型预后好MCD 90 95 对首次激素治疗有效 其中85 可有复发 第一年内更常见 3 4年未复发者 95 不复发 与病理类型 激素治疗效应有关 62 思考题 1 NS四大特征的病理生理2 肾炎性NS的诊断依据3 NS的常见并发症4 NS激素疗效的判断 63 临床实践 患儿 男 3岁主诉 反复水肿 尿少1月 现病史 患儿1月前因 感冒 后出现颜面部 双眼睑水肿 伴尿量减少 无肉眼血尿 无尿频 尿急及尿痛 在当地医院诊断 肾炎 给予青霉素治疗2周 并给予中药治疗 水肿一度消退 1周前又出现全身水肿而转入我院 患儿自述腹胀 纳差 大便正常 既往史 个人史 家族史无异常 查体 BP100 60mmHgW14Kg 神志清 颜面部 双眼睑水肿 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 咽部充血 双侧扁桃体 肿大 未见脓栓 颈软 肺部未闻及明显干湿性啰音 心率100次 分 心律齐 未闻及杂音 腹部膨隆 无压痛 移动性浊音 双下肢凹陷性水肿 64 患儿门诊就诊时辅助检查 血常规 白细胞 8 3 10 12 L 血红蛋白 101g L血小板 504 10 9 L尿常规 尿蛋白3 尿红细胞0 3 HP血总蛋白45g L 白蛋白22g L 血胆固醇8 13mmol LASO 血清补体及肾功能正常 65 病例特点 3岁幼儿 急性起病主要临床表现水肿 尿少查体见双眼睑水肿及腹水 双下肢凹陷性水肿既往无 肝炎 结核 病史 家族中无肾脏疾病病史实验室检查 大量蛋白尿 低白蛋白水肿 高胆固醇血症 66 根据以上信息作出的初步诊断 肾病综合征原发性 继发性 单纯性 肾炎性 67 需进一步完善的辅助检查 24小时尿蛋白6 5g d血沉102mm h CRP22 4mg L 血钠123mmol L 余未见明显异常肝功能 凝血检查 乙肝及抗核抗体正常心电图及泌尿系彩超未见异常胸片 PPD检查未见异常 68 如何治疗 低盐低脂优质蛋白饮食利尿抗感染糖皮质激素补充维生素D 钙剂 69 谢谢大家 滨医附院儿科王慧 70