多发伤ppt课件

严重多发伤的紧急处理 1 严重创伤是个众所关注的社会问题 是危害人们生命健康的三大杀手之一 创伤 肿瘤 心脑血管疾病 多发伤不是几种简单外伤的相加 而是一种对全身影响大 病理生理变化十分显著 直接威胁生命的创伤 2 多发伤定义 指在同一外力作用下 机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤 其中之一是致命的 而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤 但无一处是严重的致命的 3 多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准 1颅脑创伤颅内血肿 脑挫裂伤 颅底骨折者 易出现颅内高压 脑疝 脑干功能衰竭 呼吸心跳停止 2颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血 易出现失血性休克 气道堵塞 窒息 3颈部创伤颈部创伤并大血管损伤 创伤性血肿 颈椎骨折 易出现失血性休克 血肿压迫气道窒息 损伤颈髓高位截瘫 4 1 4 胸部创伤多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵隔气肿 心脏大血管伤 气管损伤 膈肌破裂 连枷胸或心包填塞 易出现呼吸功能障碍 低氧血症 心脏损伤 心肌供血供氧受限 乏氧代谢 PH 心肌收缩力 传导阻滞 心律失常 心功能 心力衰竭 心源性休克或心跳停止 25 腹部创伤腹腔内大出血 内脏损伤 易出现肝 胆 肠破裂 腹膜炎 感染性休克 微循环障碍 MODS 肝 脾 肾破裂 失血性休克 微循环障碍 心博停止 5 1 6 骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 2 7 泌尿系创伤肾脏损伤 膀胱破裂 子宫破裂 尿道断裂 阴道撕裂伤 易出现失血性休克 肾功能衰竭 感染 3 8 脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤 易出现截瘫 6 1 9 肢体创伤四肢开放性骨折 四肢长骨干骨折 四肢大血管伤 易出现失血性休克 脂肪栓塞等 10 软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征 易出现失血性休克 脓毒血症 严重感染性休克 肾功能衰竭 7 凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准 因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS ISS计分法 创伤严重程度的计分值必须AIS ISS计分 16分 8 多发伤的特点 9 伤因复杂 常以高动能损伤为主 如交通事故伤 高处坠落 矿井矿山 桥梁隧道坍塌压砸 10 伤情重 范围广 可同时伤及身体一个或多个部位 可同时存在开放伤和闭合的多种类型 11 休克多 变化快 休克约占50 71 2 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 若合并有 三腔脏器 颅腔 胸腔和腹腔 时 伤情可明显加重 且50 90 有低氧血症 12 应激反应重 由于神经 内分泌调节机能的失控 机体处于高代谢 高动力循环 高血糖 负氮平衡状态 内环境严重紊乱 13 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征 SIRS 导致机体细胞免疫功能受到抑制 机体易感性增强 可通过污染的伤口 肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升 易产生耐药菌和真菌感染 14 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多 死亡率越高 15 难处理 易漏诊 伤情错综复杂 涉及多个部位和器官 观察待诊时间有限 现场救治条件简陋 伤者多有休克 躁动 淡漠 昏迷 不能准确表达 有些深部创伤 早期症状可不明显 以后才逐渐表现出特征性症状 现场救护人员专业知识所限 经验不足 使诊疗十分困难 初诊误诊漏诊率可达12 20 16 致残率 死亡率高 早期多因颅脑伤 心脏大血管伤 高位脊髓伤死亡 数分钟至数小时多因窒息 呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因严重感染 MODS等并发症致残或死亡 17 CRASHPLAN 检查常规 C cardiac 心脏 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 18 多发伤处理的四项原则 19 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1 解除窒息 疏通气道 2 制止大出血 3 解除心包填塞 4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 解除过高的颅内压 20 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时 以对生命构成威胁最大的学科优先处理 若危险程度相似 则相关学科分组同台处理 四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定 闭合性骨折可择期进行 21 改变诊疗模式 由平时的诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻 称之为 黄金时间 故要集中精力做抢救 做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制 抢救工作获得一定成效 伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化 检查很有必要性又具有可行性 22 切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上 过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间 特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重 如果伤情虽不稳定 但辅助检查对诊疗特别有意义 可创造条件立即做 如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等 但应做好意外抢救准备 并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 23 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 24 急救 首先建立和保证三个通道的畅通 实施有效的复苏 25 气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节 如果存在以下情况 在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时 则应行气管插管或气管切开 大量呕吐物 血块 痰液阻塞气道 不稳定性下颔骨骨折 破伤风牙关紧闭阻塞气道 老年人舌后坠 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射 深昏迷 26 尿道 可排泄代谢产物 监测肾血管灌注 肾功能 了解抗休克的效果 伤情严重时应留置尿管 27 输液通道 是补液扩容抗休克的必备通道 是药物血液和营养制品的供给线 外周静脉穿刺方便快捷 但不能长期保留 易脱出 易并发静脉炎 深V置管 可保证液体快速注入和长时间留置 输入高浓度有刺激药液 不会发生静脉炎 但置管技巧要求高 无菌护理要求高 锁骨下静脉置管有发生气胸之虑 对管道的护理要求是六个字 牢固 通畅 清洁 28 影响急救成功的因素 1 受伤的部位越重要 伤情越严重 成功率越低 特别是有 三腔 脏器严重损伤者 伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低 多个脏器或系统同时受伤者 2 抢救措施实施越早越完善成功率越大 远离急救中心 长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗 常影响预后和疗效 3 心脏停跳的时间越长 效果越差 29 格拉斯哥 GCS 昏迷计分法 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法 系确定脑损伤严重程度的标准 已为世界许多国家所采用 GCS分级是以睁眼 语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度 共计15分 总分13 15分为轻度脑损伤 9 12分为中度脑损伤 3 8分为重度脑损伤 Gennarall又将3 5分者列为特重度 30 格拉斯哥 GCS 昏迷计分法 项目计分项目计分睁眼反应式运动反应自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目的运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2疼痛刺激无反应1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后有关 计分越低 伤情越重 预后越差 31 多发伤的处理策略 坚持一个中心 关键 确保二个重点 基础 落实三个环节 条件 就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心 确保微循环的改善和休克的纠正 确保合理的氧供应 各脏器功能的全面监测和支持 营养支持和感染的预防 32 以上策略思路可概括为32个字 突出重点 全面查诊 针对病灶 果断处置 纠正休克 改善循环 通畅气道 合理氧供 33 一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心 这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位 是治 本 之举 治 源 之策 原发伤处理上有重大失误或遗漏 会直接造成灾难性的后果 其它的一切措施都将会变得形同虚设 隔靴搔痒 无济于事 34 如严重颅脑伤的及时手术减压 血肿清除 腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除 气胸和血肿的充分引流 粉碎性生长骨干骨折的整复固定等 只要病灶已构成严重威胁 且手术指征明确 就应果断手术 有条件应立即进行 没有条件 积极创造条件尽快进行 必要时可边抗休克边手术 有时只有手术 才能扭转休克的恶性循环 最根本解决问题 35 特别是当有三腔脏器 颅腔 胸腔和腹腔 为原发病灶时 必须优先予以解决 因为它具有非同小可的意义 容纳了几乎所有的重要脏器 司理调节着全身各项重大功能 如 意识 支配运动 供氧 代谢 排泄 营养 吸收等 可以不夸张说 三腔 脏器损伤的严重程度和处理结果 基本上决定着伤员的预后 36 另外 三腔 脏器的损伤还具有隐匿性 有颅骨 胸壁 腹壁与外界相隔 不易确诊 延迟性 除颅腔外 胸 腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体 如果不是肝 脾和大血管损伤 血气胸 临床症状可以出现较晚 复杂性 有时须经手术探查才能确诊 37 重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30 50 是多发伤中主要的致死原因 除了脑实质极其严重的不可逆损坏外 再就是由于严重的脑损害 脑水肿 脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高 ICP 导致脑灌注压下降 CPP 脑血流量下降 CBF 脑细胞严重缺血缺氧造成的损害 导致脑功能衰竭死亡 38 我们知道 脑灌注压 平均动脉压 颅内压 CPP MAP ICP CPP正常值 70 90mmHg ICP正常值 5 15mmHg ICP 50mmHg时 死亡率可达70 而ICP 60mmHg时 脑灌注压 CPP 可为零 脑血流趋于停止 在重型颅脑损伤处理中 如何降低颅内压 改善脑灌注压 提高脑血流灌注 是问题的关键 39 措施 凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的 均应手术治疗 特别是年轻人 手术适应症可适当放宽 术前给予降颅压药物 争取手术时机 时间一定要抓紧 争分夺秒刻不容缓 从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留出的时间是十分短暂的 施治的早晚 预后疗效极为显著 有部分已是脑疝初期的伤员 经积极的手术治疗常取得意想不到的效果 40 去大骨瓣减压当通过各种降颅压措施 而CPP 70mmHg ICP 30mmHg时 应当考虑开颅去骨瓣减压 但是骨窗开的一定要够大 确保减压充分 脑不受压 合理去大骨瓣减压应满足三个条件 确实去除占位病灶 包括血肿和严重挫伤的脑组织 颅底骨质减压充分 能从侧方解除脑干受压 保护好静脉血管不受压 国内外所进行的前瞻性研究表明 标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全 疗效优于常规骨瓣 41 亚低温 32 35OC 冬眠治疗 体温每下降1OC 耗氧量和脑血流量下降6 7 脑体积下降7 它具有良好的脑保护作用 并能抑制某些损伤因子的生成和释放 有利于防治继发性脑损害 阻断伤后的恶性循环 注意 必须充分镇静 肌肉松弛 时间越早越好 伤后24h内均有效 但3h内为最佳时间窗 效果最好 亚低温冬眠结束时间应是病人的ICP降至正常后再维持24h 复温应缓慢而平稳 42 高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合 既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注 又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压 高渗盐水是理想的选择 它通过提高血清钠和血清渗透压 产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内 起到减轻脑水肿和降低ICP的作用 从而有效地提高心排出量和脑血流量 Vialet研究发现 对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人 7 5 的盐水比20 的甘露醇更加有效 43 防治脑伤后三大并发症 一是上消化道出血 也是引起死亡的原因之一 治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外 不应常规使用糖皮质激素 二是继发性高血糖症 多为应激反应的结果 血糖水平和预后呈明显负相关 可用胰岛素调节 三是肺部感染 除根据菌谱选用敏感抗菌素外 加强床旁护理物理治疗更为重要 44 严重胸部外伤 肋骨骨折占85 以上 血气胸占70 肺挫伤20 以上 其它心脏锐器伤 支气管断裂占少数 血气胸中85 不需要开胸 仅做胸腔闭式引流即可 需要紧急开胸复苏的有 疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤 疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者 疑有胸椎骨折 行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者 开胸复苏的优点 易明确诊断 清除血肿 有效止血 挤压充分 心排增加 45 合并连枷胸的肺挫伤 单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤 死亡率仅占胸外伤死亡的16 而两者合并损伤时 则高达42 连枷胸引起的反常呼吸运动 是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因 它常合并有不同程度的休克 肺实质损害 肺泡破裂 肺组织出血和水肿 引发低氧血症 因此大多数伤员需上呼吸机支持治疗 在病情允许情况下 做CT比摄X片更有助于断定肺实质损害的严重程度 并指导后续治疗 46 治疗上应强心 利尿 扩血管 严格控制晶体液量 防止肺水肿的加重 因挫伤后气道分泌物增多 加之机械通气 造成感染的机会增多 故更要强调无菌操作 激素治疗可有效减轻炎症反应 减少肺组织水肿 应早期 足量 短疗程 72h 纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中 起着不可替代的作用 可清理灌洗气道 疏通肺不张 留取标本 注入药液 47 胸腹联合伤 指胸 腹腔脏器以及膈肌同时受伤 钝性伤或穿透伤均可见 它除了腹腔脏器经膈肌裂口进入胸腔 引起严重的呼吸和循环紊乱外 胸腔和腹腔脏器破损引起的大出血 胃和肠穿孔导致的严重污染 使病情更加复杂和严重 常伴有休克 死亡率达10 20 早期迅速而正确的诊断 是救治的关键 48 它常见下列情况 上腹部及前胸间的锐器伤 多发性肋骨骨折的闭合伤 胸外伤后出现明显的腹膜刺激征 腹穿抽出不凝血 腹部外伤后出现呼吸困难 胸部饱满 呼吸音低或消失 叩诊鼓音 胸腔可闻及肠鸣音 X线征象 一侧膈肌抬高 轮廓不清 患侧胸内有清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透光区或有流动性液平 纵隔向对侧移位 49 从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及胃肠内容液 或者从胸腔创口看到破裂的膈肌或腹腔内脏器 入口在胸部而金属异物在腹部或入口在腹部而金属异物在胸部 CT MRI可发现膈肌损伤的影像 B超可见膈肌的连续性的中断 胸腔镜对确诊也很有帮助 50 一经确诊均应立即手术治疗 果断迅速 分秒必争 注意 胸部伤和腹部伤均很严重时 主张分组同台剖胸剖腹 不主张做胸腹联合切口 这种切口切断肋弓 影响呼吸 同时由于腹腔污染 会使切断的肋弓难以愈合 51 严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点 难定性 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器 有不少症状体征是共有的 相互重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤 难以定性 有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 会造成急待处理的失血性休克 空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克 有时是二种休克同时存在 使损伤的严重程度倍增 52 腹部创伤的探查指征 腹穿有积血 置管引流 250ml h 且持续数小时不减 有空腔脏器破裂的依据 腹穿有胆汁 胃肠内容物 混浊液体 膈下有游离气体 腹腔损伤后HCT Hb进行性下降 且输血仍不能延缓其下降的速度 排除其它部位损伤后 仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克 53 短期内腹腔移动性浊音明显增多 且可排除肝硬化腹水和渗液的可能 出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重 B超或CT显示有肝脾实质性破裂 54 腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段 阳性结果多可确认 一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性 需要动态观察 前后对比 反复检查 如果腹腔积血 500ml 经观察无继续增多的趋势 并且血流动力学稳定 HCT Hb无进行性下降 可以在严密的观察下非手术治疗 但必须做好随时手术的准备 55 要充分利用现代先进的医疗设备B超 X机 CT 它们在显示脏器损伤的部位 程度 出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义 为实施合理的手术方案提供可信的依据 56 易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 不能准确表达伤情 老年人 反应迟钝 体征 伤情严重度与表述不符 合并有内脏损伤的多发伤 病灶深在隐蔽 有的症状延迟出现 一般来说 初诊的结论不一定非常准确 必须动态观察 前后对比 反复检查 以求准确 重点应放在延迟性的腹腔 胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上 如十二指肠破裂 胰腺 结肠和肾脏的损伤 57 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征 挤压伤后的急性肾功能衰竭 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征 颅脑伤后的脑疝 心脏外伤后的心包填塞 小伤口的锐器穿透伤 伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比 而与伤道深浅 方向 损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关 58 确保微循环的改善和休克的纠正 创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一 因其创面大 部位多 范围广 脏器破坏严重 血管断裂 创面外渗 全血为主 血管通透性改变血浆大量外渗 血浆为主 等情况 出现有效血容量双重丢失的现象 血容量明显不足 休克发生率居高不下 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70 伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80 严重骨盆骨折为35 严重多发伤为50 70 59 介绍一种简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常健康成年人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 60 补液扩容抗休克的方法 补液扩容抗休克是一种重要方法 对无手术指征的伤员来说 起到扭转逆境的积极治疗作用 对有强烈手术指征 需要手术治疗的伤员来说 起到改善内环境 打好基础 为手术创造良好条件的辅助作用 虽非治 本 之举但是必不可少 61 传统的补液方法 主张快速足量 即在15 30分钟内注入1000 2000ml平衡液 足 即输入总量为估计总量的3倍 因为输入液体中2 3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙 改变 丢什么 补什么 丢多少 补多少 的观念 改为 需什么 补什么 要多少 补多少 这种方法确实争取了手术时机 改善了伤员的状况 挽救了不少频临死亡的伤员的生命 功不可没 62 但是在以后的大量医疗实践中 人们发现 快速大量补液仍有一些缺陷 尤其是有活动性出血休克病人彻底手术止血以前 效果有时并不理想 常因大出血而死亡 相反 限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果 为什么大量快速补液在有活动性出血性休克伤员的前期治疗中效果不太理想呢 63 传统补液方法效果不理想的原因 在彻底止血前 按超常补液会造成血压升高 加重出血 血液过度稀释 不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落 易引发再出血 会造成肺水肿 肺间质水肿 不利于氧的弥散 血液过度稀释 血色素降低 不利于氧的携带和运送等 国外的临床观察和动物试验都证实了这点 64 限制性液体复苏时应注意的几个问题 限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的 在彻底止血前 限制性液体复苏可适用于有活动性出血的休克病人 尤其是胸部创伤和心脏外伤来说 非常适宜 快速的大量补液极有可能因心内压增高和使胸部已经凝聚的血块脱落造成危及生命的再次大出血 断送手术时机 对肺部挫伤也是如此 限液会减少肺水肿发生的机率和程度 65 但是对严重脑外伤来说 就要具体问题具体分析 合并颅脑伤的严重多发伤病人 多有休克和低血压情况 当务之急是立即手术清创 彻底止血 MAP不可降得太低 过低会影响脑的灌注 MAP也不可太高 大量补液扩容使MAP过高 会加重脑水肿和出血 休克一旦纠正 就可过渡为限制性补液 66 在实行限制性液体复苏中 MAP的选定要注意个体化差异 以MAP50 60mmHg为标准指导补液量和速度 适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人 但不适应于所有的人 应注意个体化差异 重视伤情的特殊性 伤前的机体状况 切勿一概而论 67 例如 有部分病人伤前患有高血压 MAP107mmHg以上 长期的生活 已适应了这种高血压的状况 现在把伤员的MAP一下调整到50 60mmHg 就极有可能造成这部分病人脑供血不足 影响到脑和心肾的灌注不良 我们知道 正常健康成年人 Map多为75 105mmHg 换言之 其血压在110 60mmHg 77mmHg 140 90mmHg 107mmHg 的范围 68 在合并颅脑伤的严重多发伤休克病人中 因低血压休克脑缺氧脑水肿之故 ICP只会增高 不会降低 若同时合并有脑实质的损伤或颅内血肿 则ICP会更高 远远大于40mmHg 相当于54cmH2O 必然会使脑的灌注压 CPP 进一步降低 甚至趋向于0 直接影响脑血流 CBF 影响到复苏的效果 同时 长时间低血压低灌注 易引发脑栓塞 69 从组织生长发育角度看 脑皮层的细胞在脑生发程中是最晚出现的 对缺氧最不耐受 一旦脑的血供氧供低于 警戒线 就会造成脑组织的不可逆的损失 甚至是永久性的 最好能维持有高血压伤员的MAP为伤前的2 3为宜 即80 90mmHg左右 70 对于老年人来说 使用限制性液体复苏也要慎重 因为随着年龄增长 血管硬化程度的不断加重 血压也有增高的趋势 尤其是合并心肾脑肺疾病时是不适宜较长时间的低血压低灌注的 而是强调 适度 71 哪些指标评估指导限制性液体复苏为好 血压 仍具有评定复苏效果的可信性 尤其是具有高血压病史的病人 MAP最好掌握在伤前MAP的2 3左右 最低不应小于1 2 这样既可防止血压过高的脑出血 可以减少或避免出现急性脑灌注不良 72 尿量 伤后尿量充裕 至少可以说明伤员尚未发生少尿性肾衰 表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的 抗休克的措施是有效的 如果在实施限制性液体复苏治疗中 出现了少尿或无尿 则提示补液不足 血压过低 肾灌注不良 或者是发生了肾衰 说明补液的速度和量不够 需要重新认识和处理 73 乳酸 丙酮酸是糖代谢中间产物 在有氧代谢下进入三羧酸循环后 1mmol丙酮酸产生38mmol的ATP 而在乏氧代谢条件下 丙酮酸大量转化为乳酸 只产生2mmol的ATP 所以乳酸的水平的高低可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒的程度 乳酸正常值 2mmol L 有资料表明 6 76例创伤患者的复苏中 24h内乳酸水平达到正常值者全部存活 24 28h内达到正常者78 存活 超过48h者仅14 存活 74 硷基 它是迅速反映全身组织酸硷平衡的必定指标 也是一个方便而敏感的反映组织低灌流程度和时间的指标 与患者病情严重度和预后密切相关 正常值为3 3mmol L 硷基缺失可分轻 中 重三种 分别为 2 5mmol L 6 14mmol L 超过 15mmol L 硷基严重缺失 说明存在有代谢性酸中毒 硷基多 说明有代谢性硷中毒的情况 75 限制性液体复苏的时间 创伤后出现失血性休克的状态 是一种非常规的病理状态 是个对机体有伤害的内环境 采取限制性液体复苏是个不得已而为之权宜之计 把损害降低到最小程度 并不表明这种状态是个理想的人们寻求的状态 也不表明限制性液体复苏的时间越长越好 故应积极进行彻底的手术止血 减轻和缩短休克的程度和时间 使机体尽快恢复到正常的生理状态 在彻底的止血之前 采取限制性液体复苏是适宜的 在彻底的止血之后 如果因容量不足 休克不能纠正 仍可以快速补液 76 补液抗休克中易出现的问题 其一补液思路和成份欠妥 创伤后到手术止血期间约8h 病理特点是以急性失血和失液为主 补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主 比例为2 5 1 慎输高渗盐水 理由 虽能增加血容量和提高血压 但是以回收组织间液和细胞内液为代价的 不宜过多输入全血和胶体液 是防止一些小分子蛋白质进入到组织间 引起过多的血管外液体的滞留 对后期恢复不利 但Hb 8g 白蛋白 3g 时仍可以用 因此期间交感神经强烈兴奋 血糖水平不低 故不宜输入葡萄糖 77 伤后1 2d时 全身毛细血管通透性增强 大量血管内液进入组织间隙 全身水肿 治疗上 是在心 肺功能耐受情况下积极补液 维持有效的循环血量 伤后3d或休克完全纠正后 机体功能逐渐恢复 是以大量组织间液回流入血管为特点 其治疗原则是减慢补液速度 减少输液量 在心肺功能监护下使用利尿剂 78 其二补硷不宜过量宜略酸勿硷 因为1 过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2 CO2进入脑血管 扩张血管 颅内压 脑灌注压 不利于脑复苏 2 NaHCO3释放的Na 向脑细胞内转移 脑组织渗透压 加重脑水肿 3 过量应用 PH 氧离曲线左移 氧合血红蛋白分离减少 不利于氧的释放 79 其三切忌不扩容补液改善微循环 而是一昧使用升压药 这样 会产生严重的副效应 如急性肾功能衰竭 一方面是低灌注 另一方面是不合理应用升压药 加重肾血管的收缩痉挛 另外 在补足血容量后应果断应用654 2等血管扩张药改善微循环 纠正酸中毒 80 确保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻 禁食不禁水 人可生存15天以上 禁食又禁水 人只可以生存7天 如果完全中断供气 人仅能生存3分钟 严重的多发伤 常存在有休克和贫血 直接影响到氧的输送和利用 特别是合并有严重胸部外伤的多发伤 如多根肋骨骨折 连枷胸 血气胸 肺挫伤 肺内出血 支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿 低氧血症在所难免 81 肺是重要的氧合器官 由于肺本身的创伤 输入的大量库存血中的破碎组织和释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响 使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一 而肺功能的异常又直接影响到氧供 无论何种原因的缺氧 归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢 导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变 释放多种炎性介质 引起内环境的严重紊乱和MODS的发生 82 氧输送公式 根据DO2 1 34 Hb CO SaO2 氧输送 1 34 血色素 心排出量 动脉血氧饱和度 可在提高Hb CO SaO2上下功夫 如通过有效止血和输血纠正贫血 提高Hb 通过保持良好的输液通道 及时扩容补液 应用正性肌力药增强心肌收缩力 应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量 CO与增强心肌收缩力 提高前负荷呈正相关 与降低后负荷呈负相关 通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2 83 一定要保持呼吸道的通畅 充分供氧 确保SaO2 90 以上 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧 则应果断行气管插管或气管切开 行呼吸机支持 以容量控制为好 潮气量8 12ml kg 通气频率12 14次 min 呼 吸 1 2 吸入氧浓度不超过45 通气模式IMV PeeP 8cmH2O 过高不利于V回流 也不利于脑灌注 84 落实三个环节 各脏器功能的监测和支持大量的资料表明 严重多发伤的产生的损伤效应不是1 1 2的算术效应 而是成倍增加的几何效应 它涉及多个脏器功能 引起全身的应激反应 神经内分泌代谢障碍等 因此必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗 85 ICU的优越性 集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员 可对病人实施24小时的监护和处置 在维护 协调循环呼吸 内环境稳定 水电解质纠正 严重感染的控制和营养支持等方面 可在最短时间内高质量高效率完成任务 其二 ICU与各科室有着不同寻常的联系 病人输入 转运 会诊和专科处理 均需各科室介入和支持 病人在ICU能得到最为方便快捷的处理 86 其三 ICU对危及生命的异常情况动手能力强 如人工气道的建立 呼吸机的使用 深静脉导管的置入 快速扩容抗休克 钎支镜的应用 CRRT的开展 能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等 对危及生命的紧迫因素能做出最快的反应 如窒息的解除 疏通气道 制止大出血 解除心包堵塞 封闭开放性气胸和引流张力性气胸等 并能尽快创造条件支持相关科室处理原发伤 据广东地区多家医院的资料统计 综合ICU中有40 的病员来源于创伤 有的比这个比例更高 87 创伤医学是一门内容非常丰富 涉及面非常广泛的科学 8 对创伤本身的处理只是创伤医学的的一小部分 但对于危及生命的严重创伤病人来说 到ICU实施全方位的监护和救治应是个明智的选择 88 再说 严重创伤的处理是个系统工程 不少病人即使早期处理比较满意 并不意味着中后期不出现相当棘手的并发症 如MODS ARDS 脓毒血症等 有些病人因自身的基础疾病 如COPD 心功能不全 顽固性高血压 糖尿病等 使原本并不十分严重的创伤演变得非常复杂凶险 89 我院ICU16年的收治入科的2400多例严重创伤病人中 有710例病人 占入ICU伤员29 6 实行了机械通气 有214例 占8 9 在ICU期间得到2个专科的手术治疗 有116例 占4 8 病人因其并发症实施血液净化治疗 CRRT 有50 以上病人在ICU得到二个专科以上的会诊 由此可见 将伤情非常严重的和需要进一步监测和强化治疗的伤员送到ICU是个顺理成章的事 90 营养支持 这是多发伤中后期治疗的重点 有研究表明 胃肠血供非常脆弱 休克时 其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重 复苏后 即使生命体征恢复正常 其胃肠道灌注可能仍显不足 容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害 导致细菌易位及肠源性感染 同时 创伤的破坏 能量的消耗 再度修复的需要 对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求 所以 损伤的胃肠道一旦功能恢复 就应迅速将TPN转为PN EN 并根据情况逐步过渡到EN 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 91 预防感染 创伤造成的组织变性坏死 液化 血肿等易成为体内感染灶 伤后抵抗力减弱 全身免疫功能的低下 各种管道 气管插管 引流管 导尿管等 的置入 病菌乘虚而入 使预防感染成为必须认真对待的问题 值得注意的是应积极利用现代检查手段 B超 CT X光片等 及时寻找病灶 实行病灶清除和充分引流 在抗菌素的应用中 注意细菌学的追踪 选用针对性强的抗生素 切忌长期盲目滥用广谱抗生素 92