2017年版《医院感染管理质量评价标准（ICU）》

1 / 6XXXX 医院医院感染管理质量评价标准（ICU）考核部门： 考核日期： 年 月 日 总评分参加人员：项目 评价指标与方法 评价结果 存在问题1.1. 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定年、月工作计划，落实到位. 5.4.3.2.11.2.感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全. 5.4.3.2.11.3.按照重症监护病房医院感染预防与控制规范开展 HAI 和三管监测，监测资料齐全. 5.4.3.2.11、制度建设（ 4 项） 1.4. 各类登记本登记及时、完整； 5.4.3.2.12.1.人员管理：2.1.1.患者安置与隔离符合规范要求，将感染、疑似感染和非感染患者分区安置。 5.4.3.2.12.1.2. 进出 ICU 人员严格落实 ICU 管理制度。 5.4.3.2.12.1.3. 明示探视时间，限制探视者人数，探视者进入 ICU 穿专用探视服，可穿鞋套或专用鞋。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。 5.4.3.2.12.1.4. 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。 5.4.3.2.12.2. 环境管理：2.2.1.各区域整洁，温湿度控制在适宜范围（室温 24+/-1.5，相对湿度 30-60%）. 5.4.3.2.12.2.2. 环境物体表面应保持清洁，物表、普通患者使用的医疗设备表面（如监护仪、输液泵、氧气流量表等） 、电脑、电话等用消毒湿巾或 500mg/L 含氯消毒剂每日清洁消毒 1-2 次，注意含氯消毒剂对设备表面消毒腐蚀. 医疗区域的地面用 500mg/L 含氯消毒剂清洁消毒每天 1-2 次。被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒.5.4.3.2.12.2.3. 普通患者交叉使用的医疗设备（如心电图机、除颤仪、超声诊断仪）表面，直接接触患者的部分每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触部分每周清洁消毒一次； 5.4.3.2.12.2.4. 一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺）宜专用，如交叉使用一人一用一消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械或设备应专人专用或一用一消毒。 5.4.3.2.12.2.5. 空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒 12 次；不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物. 5.4.3.2.1评价职责制度落实2.人员及环境物表管理（ 11项）2.2.6. 以洁污分区管理为原则，做好四通道（工作人员、病人、探视者及污物通道）的管理，不相互交叉。 5.4.3.2.12 / 62.2.7. 床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒 12 次。床单、被罩、枕套一人一用一更换，住院一周以上者，每周更换；床间隔帘应保持清洁，定期（3 个月清洗 1 次）清洗，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换清洗。枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，如有血液、体液或排泄物等污染， 应随时更换。5.4.3.2.13.1. 无菌包及消毒物品存放符合要求，存放物品柜干净无尘，先进先出，无过期； 5.4.3.2.13.2. 无菌纱布、棉球、棉签等灭菌包装一经打开，使用时间24h，在包装外注明开启时间.干罐储存无菌持物钳使用时间4h. 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间2h，启封抽吸的各种溶媒24h；5.4.3.2.13.3. 酒精、碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密；碘伏、复方碘消毒剂、季胺盐类、氯已定类、醇类皮肤消毒剂和手消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持瓶盖严密；使用中的小包装7 天，开启的大包装消毒剂30 天。5.4.3.2.13.4. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中；用后的一次性医疗器械按照医疗废物管理要求处理。 5.4.3.2.13.5. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入；一次性医疗器械使用过程中如发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同批次未用过的物品应封存备查。 5.4.3.2.13.6. 便盆及尿壶专人专用，每天清洗，用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟以上。腹泻患者的便盆应一用一消毒。特殊感染病人，遵循 WS/T367医疗机构消毒技术规范要求。 5.4.3.2.13.7. 呼吸机及附属物品的消毒：呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒 12 次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。 5.4.3.2.13.消毒灭菌物品管理（8 项）3.8. 病人转科或出院、死亡后对床单位进行加强型终末消毒。 5.4.3.2.14.1.中央导管相关血液感染的预防与控制措施：4.1.1.严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。严格遵守手卫生规范。 5.4.3.2.14.1.2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，外科手消毒并戴无菌手套；插管使用的医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平； 5.4.3.2.14.1.3.首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。宜使用含氯己定-乙醇溶液局部擦拭 23 遍进行皮肤消毒，作用时间按照皮肤消毒剂使用说明。 5.4.3.2.14.器械相关感染的预防和控制措施（ 18项）4.1.4.置管后：定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防 5.4.3.2.13 / 6导管内血栓形成。如无感染征象时，不宜常规更换导管;4.1.5.当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。 5.4.3.2.14.2.导管相关尿路感染预防与控制措施：2.1. 严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。严格遵守手卫生规范。 5.4.3.2.14.2.1.插管时应严格遵守无菌技术操作规程，仔细检查无菌导尿包；根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管；插管动作应轻柔，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 5.4.3.2.14.2.2. 置管后，妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面；保持尿液引流装置密闭、通畅，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；应及时清空集尿袋中尿液。 5.4.3.2.14.2.3 置管时间大于 3d 者，持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿管，普通导尿管7d10d 更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。 5.4.3.2.14.2.4. 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。 5.4.3.2.14.3. 呼吸机相关肺炎的预防与控制措施：4.3.1.每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。严格遵守手卫生规范。 5.4.3.2.14.3.2. 若无禁忌症应将患者头胸部抬高 3045，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。 5.4.3.2.14.3.3. 应使用有消毒作用的口腔含漱液（如洗必泰）进行口腔护理，每 6h8h 次。 5.4.3.2.14.3.4.在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。宜选择经口气管插管。 5.4.3.2.14.3.5. 保持气管切开部位的清洁、干燥。使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。 5.4.3.2.14.3.7.气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。 5.4.3.2.14.3.8.呼吸机管路湿化液应使用无菌水；及时倾倒冷凝水；每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。 5.4.3.2.14.4.每月对“三管”监测情况进行分析讨论及持续改进；医务人员掌握“三管”预防与控制措施，提问回答完整流畅。 5.4.3.2.15.1.工作人员掌握并遵循标准预防原则，落实职业防护方制度及手卫生规范；防护用品配备齐全，工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品； 5.4.3.2.15.2.手卫生设施齐全、手卫生用品、手消，在有效期内使用； 5.4.3.2.15.安全防护（5 项）5.3. 工作人员按 WHO 手卫生 5 个重要时机执行七步洗手；科室对手卫生规范执行情况进行监督检查； 5.4.3.2.14 / 6手卫生知晓率 100%； 洗手正确率90%；手卫生依从性80%.5.4. 有职业暴露应急预案及处置流程，职业防护及职业暴露处置知晓率95%. 5.4.3.2.15.5.规范使用利器盒，不进行二次分捡；工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理及上报流程，有登记； 5.4.3.2.16.1. 多重耐药菌管理：6.1.1. 多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植者，宜单间隔离，如条件所限，实行床边隔离，设醒目标示；下“耐药菌接触隔离”医嘱（24 小时内开具） ，早会交班，及时登记； 5.4.3.2.16.1.2.一览表、床头、腕带有接触隔离标示，病人住单间/床旁隔离区域视特殊区域，严格落实手卫生及消毒隔离措施。物品尽可能专用或用后消毒； 5.4.3.2.16.1.3. 物体表面每班擦拭消毒，有污染时立即消毒，做好记录；根据病原体特点选择消毒方式、消毒剂及浓度。 5.4.3.2.16.1.4. 工作人员执行标准预防+接触隔离；落实消毒隔离措施，记下所做的。为病人诊疗护理时穿隔离衣，隔离衣专用。 5.4.3.2.16.1.5. 病人转科时开写转科通知单并提前通知转入科室做好隔离准备；如到其他科室进行超声、放射、康复科等检查治疗时，通知相应科室，并在检查单上盖“NYJ”红色图章，派人陪同。 5.4.3.2.16.1.6. 当发生耐药菌聚集情况，科室及时通知院感科，并按要求采取措施阻止感染传播； 5.4.3.2.16.2.手术病人：6.2.1.严格掌握患者出入 ICU 的指征，缩短住 ICU 天数； 5.4.3.2.16.2.2 落实 SSI 预防与控制感染的相关要求。 5.4.3.2.16.耐药菌及手术病人管理（9 项）6.3.医护人员熟练掌握耐药菌管理制度、流程及 SSI 防控知识。 5.4.3.2.17.1.医院感染病例监控：7.1.1.发现院感病例 24h 内上报，无漏报；掌握 ICU 患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好相应监测记录。 5.4.3.2.17.1.2.开展目标性监测，包括 VAP、CLBSL、CAUTI、多重耐药菌监测，每月讨论分析，有持续质量改进。 5.4.3.2.17.1.3. 早期识别医院感染暴发，及时上报，并实施有效的干预措施， 5.4.3.2.17.2. 抗菌药物：7.2.1 执行抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握联合用药和预防用药的指征。抗菌药物使用率60%。 5.4.3.2.17.2.2. 感染病例有病原学检查（细菌培养、PCT、CRP） ，根据药敏结果选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验样本送检率50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验样本送检率80%.5.4.3.2.17.感染病例抗菌药物（6 项）7.2.3.住院病历记录预防性抗菌药物使用医嘱符合规定90%;科室对抗菌药物使用情况定期分析、评价。 5.4.3.2.15 / 67.2.3 了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率;掌握细菌耐药信息，及时调整抗菌药物。 5.4.3.2.18.各项监测达标：8.1.每季度对物体表面、医务人员手和空气等进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发时，随时进行监测； 5.4.3.2.18.2. 每天监测洁净系统温、湿度及设备运行情况，发现异常，及时通知相关人员检查维修，并及时记录；对空气净化系统出、回风口定期清洁维护，有记录； 5.4.3.2.18.消毒效果监测（3 项）8.3. 含氯消毒剂现用现配，规范配制使用，使用不超过 24h，每天监测浓度，并记录。 5.4.3.2.19.1.废物分类规范，标识清楚，医疗废物不得混入生活垃圾； 5.4.3.2.19.2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性” ； 耐药菌病人用过的被服单独装入黄色袋并标注。 5.4.3.2.19.医疗废物（3 项） 9.3.包装、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范；登记本记录规范，签名交接及时； 5.4.3.2.1总分：需要解决问题指导意见持续改进备注说明： 1.评价结果用百分比.目标基线为 95%； 2.总条目共 67 条. 6 / 63.具体评分方法：1）每个条目最高分得分 5 分，最低 1 分。3 分及以上为合格。带字条款必须达 3 分以上。2）检查者直接在相应的条目打分。 3）考核结果计算为百分制方法，考核百分值=所得分值相加/总分值（67*5）*100%；