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中新大东方人寿保险有限公司四川分公司运营服务部 运营知识介绍 目录 运营概述新契约和核保客户服务理赔续期管理 新契约核保 客户服务 续期服务 理赔服务 运营工作 新契约核保 新契约 核保的职责 快速 高效 准确地制作保险合同最大限度地承保客户的投保申请合理控制运营风险推销新契约核保决定 投保单审核 投保单扫描 归档 投保单录入 投保单复核 保单打印 保单品质管控 个 银案件的核保 风险评估 定点体检医院的管理 风险管控 制度拟定 系统优化 产品核保建议 再保事务 核保知识的培训和咨询 核保人指导等 客户服务 呼入业务 业务咨询投诉受理理赔报案电话和地址变更呼出业务 100 新契约回访续期提醒理赔回访退信回访 寿险公司为了满足客户不断变化的需求 维持契约的持续有效 就必须提供各种服务 即通常所说的售后服务 我们把寿险的售后服务称为契约保全 简称保全 为您服务 4006368888 理赔 工作要求确认我们的理赔是有依据的 确认我们赔付的金额是正确的 确认我们的理赔金付给了正确的人树立公司市场口碑创建高品质理赔团队 理赔的宗旨 客观地落实客户应得的保障 理赔的原则 恪守信用实事求是公平合理 理赔服务须知 报案渠道 报案渠道 电话报案 400 636 8888 分公司柜面 电子邮件 clm 在线报案 后台 续期管理 续期服务 保费管理个人业务渠道 银行保险渠道 经代 中介 渠道客户的续期收费业务 及相关的收费队伍管理 收费效率统计分析 收费制度研拟 保费计划完成 教育培训等事项 体检规则 一般投保规则 目录 四川分公司 筹 主管 东方计划 培训 职业篇 新契约流程 一 新契约流程简介 新契约流程图 二 一般投保规则 名词释义 1 风险保额 2 体检保额 3 重大疾病保额 一般规则之保额限制 同一被保险人累计重疾险保额不得超过100万 同一被保险人累计永久完全残疾 保额不得超过200万 最低保额 参见具体险种条款 一般规则之保额限制 续 职业与保额 职业类别 非意外险最高限额 意外险最高限额 5类 30万元 含 20万元 含 6类 20万元 含 10万元 含 一般规则之保额限制 续 特别约定 根据中国保险监督管理委员会的规定 未成年人死亡保额累计不得超过人民币10万元 因此 若被保险人18周岁前身故 本保险合同及其它保险合同累计给付死亡保额以上述金额为限 并无息退还剩余保额所对应的已交保费 一般规则之交单要求 交单时所需提交的基本资料投保书业务员报告书银行自动转帐授权书人身保险投保提示存折 银行卡复印件投保人身份证复印件红利演示表 分红险 利益演示表 万能险 特别提示 当被保险人为1周岁以下幼儿 含一周岁 时 投保时须提供出生医学证明或户口本复印件 一般规则之交单要求 续 反洗钱法相关规定 单个被保险人当日投保保险费金额累计达到人民币现金2万元 含 以上或转账20万 含 以上 交单时还需提交的资料 投保人 被保险人 受益人身份证或户口复印件及关系证明 一般规则之拒保疾病 癫痫 智力发育不全 脑外伤后遗症 精神科疾病如 痴呆 精神后遗症等 重度残疾 如 两肢以上断离 双目失明 手指缺失四指以上而从事危险工作者 慢性酒精中毒 严重高血压 严重肝病 如肝硬化 慢性活动性肝炎 糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症 一般规则之拒保疾病 续 脑血管病 如脑梗塞 脑血栓 脑血管畸形 颅内动脉瘤等 高危妊娠 凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病 吸毒 性病 艾滋病或HIV阳性 核保人审核后需要拒保的其他情况 契约调查及高额件财务资料要求 什么是契约调查 契调标准 风险保额 50万对于未达上述标准的投保件 核保人员可视被保险人投保的具体状况决定是否进行契约调查 根据反洗钱法的相关规定 个险单件投保人保费大于20万元以上 必要时需要了解投保动机 资金来源 公司规模等情况 三 体检规则 寿险 重疾险体检规则 体检流程 体检通知书 预约客户 指定医院体检 公司领取体检结果 体检注意事项 体检时效 收到通知书后15天内 体检通知书 客户身份证明 一寸照片体检前一天注意清淡饮食空腹女性须避开生理期注意休息 既往体检资料有效性的规定 本公司体检资料有效期为六个月6个月内由单位或学校统一组织的在二级以上公立医院的体检资料 经过本公司同意后 可以视为有效的体检资料 四 职业篇 查定职业的操作指引 根据所处行业 职业 工种 工作内容及风险情况来确定其职业代码若从事多种职业 兼职 以职业风险等级较高的一种确定职业代码如客户实际从事的工作无法在 职业分类表 上查到 请根据客户从事的行业 职业 工种 参照其工作内容并以 职业分类表 中风险等级最接近的职业来确定职业代码与费率 该类情况须在投保单上扼要描述其具体工作内容 以供核保人员审核评估并确定最终的费率 理赔基础知识 理赔的定义 1 实现保障2 规范经营3 树立品牌 中新大东方理赔的服务特点 对于资料齐全无需访查的简易案件 我们会在24小时内结案 医疗险无需调查的案件5个工作日结案 需调查核实的10个工作日结案 身故 重疾 残疾案件15个工作日结案 对于案件情形特别复杂的 最长不超过30日 简易案件 理赔申请材料齐全 保险事故经过清晰 无需进行访查即可作出理赔结论 赔付金额在2000元以下的案件 理赔服务标准 填写 客户意见表 我们会在收到该材料后3个工作日内电话回复您可E mail至公司理赔信箱 clm 预约或联系公司理赔人员 我们会在3个工作日内回复 中新大东方理赔的服务特点 如果您对理赔结果有疑问 理赔服务标准 如实告知 订立保险合同 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权 自保险人知道有解除事由之日起 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 投保人故意不履行如实告知义务的 保险人对于合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务 对保险事故的发生有严重影响的 保险人对于合同解除前发生的保险事故 不承担赔偿或者给付保险金的责任 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 等待期 在客户首次投保或非连续投保本保险时 条款规定在合同生效之日起某段时间内发生的保险事故 保险公司不承担保险责任 这个期限称之为等待期 续保或被保险人因意外伤害事故而导致的保险事故 无等待期 等待期的长短可因险种而异 常见为90天 如我司的住院费用医疗保险A 顺鸿重疾提前给付等待期均为90天 对于住院医疗险种 在等待期内发生的住院 无论是否延续至等待期后 均不承担保险责任 报案 是被保险人及受益人的法定义务 是指保险标的出险后 报案人将该事故情况通知保险公司的行为 主体 保险金受益人 被保险人亲属 朋友 和保险事故的知情人 保险公司代理人 方式 1 电话 传真 报案 40063688882 E mail clm 3 柜面报案期限 身故类 个工作日内 健康类 个工作日内 注 报案期限是指权利人自知道保险事故发生之日起以工作日计算 报案 理赔所需资料 理赔所需资料 1 基本资料包括 理赔申请书 保险合同原件 被保险人的身份证明 受益人账户号或银行卡号 2 必要时 需提供其他能够确认保险事故性质 原因的证明材料 3 如委托他人办理 需填写 理赔委托书 并提交委托人及受托人的身份证明 必要时需公证 目录 一 索赔时效二 理赔调查三 理赔特殊资料的获取四 专业名词释义 索赔时效 索赔时效 即法律规定的保险金请求权存在的期间 是指享有保险金请求权的人 就保险事故造成其保险利益的损失向保险人提出赔偿请求的最长期限 索赔时效是一种灭失时效 超过保险金请求权存在的期间 索赔时效会因为逾越时效而消灭 人寿保险的索赔时效 5年人寿保险以外的其他保险的索赔时效 2年 理赔调查 1 调查的定义 保险理赔调查是指保险人在面对保险索赔时 对客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行全面深入的调查核实 通过对投保 承保及保险事故发生的整个过程进行完整系列调查的企业经营行为 理赔调查是理赔人员及其他有关人员为查明和证明理赔案件的事实而进行的调查活动 2 调查的意义 维护理赔的正确性和公正性 防范风险 提高理赔的效率和质量 常见的调查案件 早期出险案件属于责任免除事项有保险欺诈 保险犯罪或责任免除可能疑难案件预计给付金额达到一定标准时理赔人员认为应当调查的其他案件 调查的原则 时效 一 原则 实事求是与效率遵守法律和保守秘密成本 效益的原则二 调查时效平均调查时效 5个工作日疑难案件不超过25日 保险法规定结案时效 30天 特殊理赔资料的获取 1 死亡证明 若客户在医院死亡 由医院出具 居民医学死亡证明书 若涉及刑事案件死亡 由公安机关出具死亡证明文件 若在家中死亡 未送医院抢救或报公安机关查证死亡原因 由户口所在的街道办事处 城镇居民 或村委会 农村人员 出具死亡证明文件 若客户失踪 需出具人民法院 宣告死亡判决书 但应注意其时限因导致失踪的原因不同而不不同 意外事故 2年非意外致下落不明 4年战争 战争结束后2年 2 残疾鉴定鉴定单位 由我司指定或认可的 具有司法鉴定资格的医院或专业鉴定机构出具 鉴定时点 保险事故发生后的第180日为准 但若残疾为肢体离断 眼球缺失等 无须待180日时再鉴定 异议处理 若客户 公司对鉴定结论存有异议 可由双方认可的鉴定机构重新鉴定 残疾程度与保险金给付比例以条款规定为准 1998年中国人民银行制定 不在该表范围内的残疾不承担保险责任 特殊理赔资料的获取 特殊理赔资料的获取 3 意外事故证明客户发生意外事故时 应注意提醒客户准备 意外事故证明 材料 如意外车祸应向交警部门索要 交通事故责任认定书 工伤应提供劳动部门出具的 工伤证明 意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或警察的 事故证明 等 4 门诊病历 住院证明客户在门诊就诊后应保存好由医生书写的门诊病历 处方及门诊费用收据 住院客户出院时应向主治医生索要出院记录 诊断证明 并在出入院处索要住院费用收据及住院费用明细表 特殊理赔资料的获取 5 重大疾病证明重大疾病诊断证明包括病理报告 手术记录和CT MRI 心电图 血液生化检验等诊断性很高的报告 其中 病理报告存在手术日期 标本送检日期和报告日期 我们的条款规定 以送检日期为准 重大疾病诊断证明书 或 医疗诊断证明书 在诊断明确后 应提醒客户及时向主治医生索要 避免事后索要困难 专业名词释义 1 不可抗辩条款 保险法第十六条规定 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权 自保险人知道有解除事由之日起 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 专业名词释义 2 弃权与禁止反言保险法第十六条第六款规定 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 弃权与禁止反言 原则是最大诚信原则中的一项重要内容 新保险法首次明确规定了该原则 该原则适用于保险人已经知道其有解约权和抗辩权而明示或默示地表示放弃解约权和抗辩权的情形 构成弃权必须符合两个条件 一是保险人必须知悉权利的存在 这里的 知悉 应理解为 保险人确切知情为准 二是保险人须有明示或默示地意思表示 禁止反言适用于保险人已经知道被保险人违反如实告知义务或者违反保证而明示或默示地向被保险人表示保险合同仍有强制力 被保险人不知其事实而信以为真地情形 专业名词释义 3 受益人 由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人 投保人 被保险人可以为受益人 身故保险金受益人的受益权以被保险人死亡时受益人尚生存为条件 若受益人先于被保险人死亡 则受益权应回归给被保险人 或由投保人或被保险人另行指定新的受益人 而不能由受益人的继承人继承受益权 法定继承人 第一顺位 配偶 子女 父母第二顺位 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 专业名词释义 4 猝死猝死系一临床综合征 指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者 突然发生意想不到的非人为死亡 大多数发生在急性发病后即刻至一小时内 最长不超过6小时者 其特点有三 死亡急骤 死亡出人意料 自然死亡或非暴力死亡 专业名词释义 5 恶性肿瘤经病理学检查结果明确诊断 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ICD 10 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 1 原位癌 2 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病 3 相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病 4 皮肤癌 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 5 分期为期或更轻分期的前列腺癌 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 专业名词释义 6 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 1 典型临床表现 例如急性胸痛等 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 4 发病90天后 经检查证实左心室功能降低 如左心室射血分数低于50 专业名词释义 7 冠状动脉搭桥手术指为治疗严重的冠心病 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 8 主动脉手术指为治疗主动脉疾病 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 专业名词释义 9 定点医院 指国家卫生机构认可的公立二级甲等 含 以上的医院 在抢救生命的前提下 可在非定点医院进行抢救 待病情稳定后再转至定点医院进行治疗 10 合理医疗费用 指住院所发生的符合保险单签发地社会医疗保险规定的赔付范围内的床位费 药品费以及其他费用 不包括农村合作医疗保险 备注 1 必须是住院期间发生的费用 门诊费用不在其内 2 被保险人实际 合理且必要的支出 3 未超出条款规定的给付限额 专业名词释义 11 不合理住院 指被保险人未达到入院标准而办理入院手续 或已达到出院标准而不办理出院手续的情形 出入院标准按当地卫生部门规定的 病种质量管理标准 执行 12 挂床 指被保险人非治疗需要 一次离开医院12个小时以上