刘艳心脏检查幻灯片刘.ppt

心脏检查 physicalexaminationofheart 泰山医学院附属医院心内科刘艳 教学目的与要求 1 能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释 2 能较准确地叩出心界 熟悉心界各部分的组成 3 掌握各瓣膜听诊区的部位 掌握第一 第二 第三 第四心音产生的机理 第一 第二心音的鉴别要点 4 熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义 掌握其听诊要点 并能辨别收缩期及舒张期杂音 熟悉常见心律失常的听诊特点 过早搏动 心房颤动等 熟悉脉搏检查方法及常见血管体征 6 正确测量血压 并了解其血压改变的临床意义 检查方法 视 触 叩 听检查条件 环境安静 光线适当 仰卧位或坐位 充分暴露胸部 合适的听诊器 视诊 Inspection 方法 病人仰卧 检查者立于右侧 头 足端内容 一 心前区隆起与凹陷 隆起 心包积液 先心病 扁平 鸡胸或闭斗胸二 心尖搏动 1 正常 位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0 5 1 0cm 范围2 0 x2 5cm 视诊 Inspection 2 心尖搏动位置的改变影响因素 横膈 纵膈 心脏大小 体位生理性 心脏横位 矮胖体形 妊娠 小儿等 可使心尖搏动向上外移位心脏垂位 体形瘦长 可使心尖搏动移向内下体位 仰卧 上移 左卧 左移2 0 3 0cm 右卧 右移1 0 2 5cm 视诊 Inspection 2 心尖搏动位置的改变病理性心脏疾病 左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位 心前向两侧扩大 右位心 视诊 Inspection 2 心尖搏动位置的改变病理性心脏外因素 纵隔位置一侧胸膜增厚或肺不张 可使纵隔向患侧移位 心尖搏动也移位 一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧横膈位置大量腹水 巨大腹腔肿瘤可使心脏横位肺气肿使横隔下降 视诊 Inspection 3 心尖搏动强度和范围改变生理情况 胸壁厚薄不同 或肋间变窄 变宽时 心尖搏动强度和范围相应改变 运动病理情况 搏动增强 左室肥大 甲亢 贫血搏动减弱 AMI 心肌病 心包积液 大量胸腔积液或积气搏动弥散 心衰负性心尖搏动 粘连性心包炎右室明显肥大 视诊 Inspection 三 心前区异常搏动剑突下搏动右室肥大 腹主动脉瘤 深吸气增强为右室搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动右室肥大胸骨左缘第2肋间搏动肺动脉高压 正常青年人也可出现胸骨右缘第2肋间搏动主A弓瘤 升主A扩张 触诊 Palpation 内容 心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感方法 Palpation heart 1 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置 强度 范围确定第一心音抬举性心尖搏动 左室肥厚的可靠体征 为心尖区有力 较局限的 能使手指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动 主A瘤 肺动脉扩张等 2 震颤 thrill 定义 震颤是触诊时感觉到的一种细小振动 又称猫喘 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制 震颤产生的机制与杂音相同 是由于血流经狭窄的 或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡 使瓣膜 心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致 Palpation heart Palpation heart thrill 性质 一般情况下 震颤的强弱与病变狭窄程度 血流速度和压力阶差呈正比 有震颤一定可听到杂音 但听到杂音不一定有震颤 内容 位置 时相 临床意义 心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3 4肋间室间隔缺损心尖部重度MS舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭 Palpation heart thrill 3 心包摩擦感 pericardialrub 形成机理 心包膜发生炎症 渗出纤维蛋白 心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动 特点 心前区胸骨左缘第4肋间明显 收缩和舒张期均有 坐位前或呼气未明显 心包积液时消失 Palpation heart 叩诊 percussion 1 叩诊内容 顺序正常心浊音界心浊音界各部分的组成心浊音界的改变及其意义 叩诊 percussion 2 叩诊要点 叩诊手法 仰卧位时 左手叩诊板指与心缘垂直 即与肋间平行 坐位时板指与肋间垂直 2 叩诊力度适中 均匀 按顺序进行 先叩左界 后叩右界 由下而上 由外向内 测量前正中线至各标记点的垂直距离 再测量左锁骨中线至前正中线的距离 Percussion heart Percussion heart 3 心浊音界 用以确定心界 判定心脏大小 形状 包括绝对浊音界和相对浊音界 4 正常心脏相对浊音界右 cm 肋间左 cm 2 3 2 32 3 3 5 4 53 4 5 6 7 9 左锁骨中线距前正中线9cm Percussion heart 5 心浊音界部的组成心左界第2肋间相当肺动脉段 其下第3肋间为左房耳部 第4 5肋间为左室 心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下为右房 心上界指第3肋骨前端下缘以上 以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界 心底部浊音区指第2肋间以上 相当于主动脉 肺动脉段 主动脉与左室交接处向内凹陷 称为心腰 Percussion heart 2 RV Percussion heart 6 心浊音界的改变及其意义 心脏位置移位的因素浊音界向病侧移位如肺不张 肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧移位如一侧胸腔积液 气胸心浊音界向左上移位当腹内压力升高时 因横膈位置抬高可将心脏推向左上方 如腹水 腹内巨大肿瘤 妊娠 心脏本身病变心浊音界向左下增大左心室增大时 心左浊音界常向左下增大 使心浊音界呈靴形 称为主动脉型 可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全 高血压病等 6 心浊音界的改变及其意义 心脏本身病变心腰部浊音界向左增大左心房显著扩大时 胸骨左缝第三肋间心浊音界增大 可见于较重的二尖瓣狭窄 本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚 心浊音界外形呈梨形 称二尖瓣型 6 心浊音界的改变及其意义 心包积液坐位时心脏外形如烧瓶 烧瓶心 心脏本身病变心浊音界向左增大右室增大时 除心浊音界可增大外 由于心脏沿长轴作顺钟向转动 故左侧心浊音界增大更为显著双侧心浊音界增大常见于全心衰竭 心肌炎 心肌病 克山病心底部浊音界增大主动脉扩张 主动脉瘤 纵膈肿瘤及心包大量积液时 心底部浊音区增宽 6 心浊音界的改变及其意义 心脏浊音界缩小心包积气 左侧气胸 肺气肿 6 心浊音界的改变及其意义 听诊 Ausculation 听诊 Ausculation 一 心脏瓣膜听诊区指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表 听诊最清楚的部位 瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致 二尖瓣区心尖部 心尖搏动最强位置 肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区胸骨左缘第4 5肋间 Ausculation heart 二 心脏听诊顺序 一般按逆时针方向 即二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 三 听诊的内容心率 Heartrate 心律 Cardiacrhythm 心音 Cardiacsound 额外心音 Extracardiacsound 杂音 Cardiacmurmurs 心包摩擦音 Pericardialfrictionsound Ausculation heart Ausculation heart 1 心率 Heartrate 指每分钟心跳的次数 通过听诊器在心尖部听取第一心音计数 正常成人60 100次 分 100次 分为心动过速 Tachycardia 2 心律 Cardiacrhythm 指心脏跳动的节律 正常人规则 窦性心律不齐 Snusarrhythmia 吸气时快 呼气时慢早搏 Prematurebeat 特点 提前发生 长代偿间期频率 频发 偶发节律 二联律bigeminy 三联律trigeminy Ausculation heart Ausculation Cardiacrhythm 房颤 Atrialfibrillation 听诊特点 1 心律绝对不整 2 S1强弱不一致 3 脉搏短绌 Pulsedeficit 心率 脉率 Ausculation 3 心音 Cardiacsound 有4个 即S1 S2 S3 S4 通常只能听到S1和S2 在健康儿童和青少年也可听到S3 S4一般为病理性 Ausculation heart 产生机制 主要是心室收缩开始 二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶突然紧张引起振动 听诊特点 音调低钝强度较响历时较长 约0 1s 心尖部听诊最清楚与心尖搏动同时出现临床意义 心室收缩开始的标志 QRS波后0 02 0 04S Ausculation Cardiacsound 1 S1 标志 心室舒张 舒张期 开始 T波终末产生的机制 心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动 A2 P2听诊特点 音调较高 较S1清脆强度较S1低历时较短 0 08秒 在心尖搏动之后出现心底部最清楚 Ausculation Cardiacsound 2 S2 3 S3时期 出现在心室舒张早期 S2后0 12 0 18秒产生的机制 是心室快速充盈时 血流冲击心室壁引起室壁 包括乳头肌和腱索 振动听诊特点 音调低 强度弱 持续时间短 在心尖部及其内上方听诊较清楚 仰卧或左侧卧位清晰 坐位或立位时减弱或消失 呼气末清楚 可见于健康的儿童和青少年 Ausculation Cardiacsound 4 S4出现在舒张晚期 约在S1前0 1秒 收缩期前 S4的产生与心房收缩有关 低调 沉浊 弱 心尖部及其内侧较易听到 Ausculation Cardiacsound S1和S2 Ausculation Cardiacsound Ausculation Cardiacsound 5 S1和S2的区别意义 有助于判断收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期 区别点 音调 S1S2最响部位 S1心尖 S2心底S1到S2的时程 S2到下一S1的时程心尖搏动与S1同步先听心底后移至心尖 影响心音强度的因素 心外因素 胸壁的厚度 心脏与胸壁间的疾病 水肿 心包积液 严重肺气肿 运动 激动 贫血等心脏因素 心肌收缩力 心输出量 瓣膜的位置 瓣膜的弹性 其他 人工瓣膜 Ausculation Cardiacsound 6 心音的改变强度改变 S1强度改变心肌收缩力 瓣膜的位置影响更大S1 二狭 P R缩短 心动过速或心室收缩力加强 0AVB可有大炮音 Cannonsound S1 二闭 P R延长 心肌炎 心肌病 AMI和左心衰竭 S1强弱不等 房颤 室速 0AVB Ausculation Cardiacsound 6 心音的改变 S2强度改变血压 瓣膜的结构影响更大A2 高血压 主动脉硬化P2 肺动脉高压的疾病如二狭 伴有左向右分流的先心 房缺 室缺等 A2 低血压 主狭 主闭P2 肺狭 肺闭 Ausculation Cardiacsound 6 心音的改变 心音性质改变钟摆律 胎心律心肌严重受损时 S1失去低钝性质而与S2相似 且多有心率加快 似钟摆律 见于AMI 重症心肌炎 Ausculation Cardiacsound 心音分裂 Splittingofheartsounds 概念 0 03s分类 S1分裂S1逆分裂S2分裂 生理分裂 通常分裂 固定分裂 逆分裂 Ausculation Cardiacsound 心音分裂 Splittingofheartsounds S1分裂 心脏电或机械活动延迟 使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 在心尖部可听到S1分裂电延迟 CRBBB机械活动延迟 右心衰 MS Ausculation Cardiacsound Ausculation Splittingofheartsounds S2分裂 生理分裂 Physiologysplitting 通常分裂 Generalsplitting 最常见 肺动脉瓣关闭延迟或主动脉瓣关闭时间提前 如CRBBB 肺狭 二狭或二闭 室缺 吸气时明显 呼气时可消失 固定分裂 Fixedsplitting S2分裂不受呼气 吸气影响 见于房缺 Ausculation Splittingofheartsounds Generalsplitting Ausculation Splittingofheartsounds 反常分裂 Paradoxicalsplitting 又名逆分裂 Reversedsplitting 呼气时分裂明显 见于CLBBB 主狭 呼气 吸气 S2分裂 4 额外心音 Extracardiacsound 指在原有心音之外 额外出现的心音 可出现于舒张期或收缩期 多为病理性 与原有的S1 S2构成的三音律 triplerhythm 或四音律 Quadruplerhythm 舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音等收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中晚期喷射音 1 奔马律 Galloprhythm 出现在S2之后的病理性S3或S4 与原有的S1 S2组成的节律 通常心率 100次 分 奔马律是心肌严重受损病变的重要体征 舒张早期奔马律 protodiastolicgallop 最常见 实际上是病理性S3与S1 S2构成的节律 又称第三心音奔马律 产生的机制是舒张期心室负荷过重 心肌张力减低 心室壁顺应性减退 在舒张早期心房血液快速注入心室时 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 亦称室性奔马律 据其来源 左 右室奔马律 Ausculation Extracardiacsound Ausculation Extracardiacsound 听诊特点 1 听诊部位 左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚 右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第5肋间 2 音调低 强度弱3 S2后 与S1和S2的间距相仿4 频率常 100次 分 Ausculation Extracardiacsound 生理性S3与舒张早期奔马律鉴别 舒张晚期奔马律 Latediastolicgallop 由病理性S4与S1 S2构成的节律 也称第四心音奔马律 房性奔马律 收缩期前奔马律 多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低 心房收缩力增强所致 多见于因阻力负荷增高所致的心肌肥厚 如 高血压 肥厚性心肌病 听诊特点 音调低 强度弱 距S2较远 而离S1较近 约前0 1S 于心尖部稍内侧听诊较清楚 Extracardiacsound gallop Extracardiacsound gallop 舒张早 晚期奔马律 舒张期四音律 同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律 听诊时可闻扩四个心音 见于心肌病 心力衰竭 如果心率过快 PR间期过长 两音重叠 则为重叠型奔马律 Summationgallop Ausculation Extracardiacsound 2 开瓣音 听诊特点 二狭时S2后 0 07秒 出现的一个高调而清脆的额外音 呈拍击样 呼气时增强 听诊部位在心尖部及其内侧 机理 MS时 舒张早期血流由左房快速流入左室时 弹性尚好的瓣叶快速开放后突然停止所致 Ausculation Extracardiacsound 2 开瓣音 但近年有人认为可能是由于二尖瓣开放后 血液自左心房迅猛地流入左心室 导致二尖瓣叶两侧压力差的改变 使瓣叶突然短暂地关闭所引起 故亦称二尖瓣关闭拍击音提示瓣膜弹性 Ausculation Extracardiacsound 3 心包叩击音 pericardialKnock 听诊特点 在S2后约0 1秒出现的中频 较响而短促的额外心音 于心尖部和胸骨下机理 见于缩窄性心包炎 为心包增厚 致使心室于舒张过程中突然停止 室壁振动所致 Ausculation Extracardiacsound 4 肿瘤扑落音 Tumorplop 听诊特点 于S20 08 0 12S 性质类似OS 但音调较低 于心尖部其内侧胸骨左缘3 4肋间听诊较清 且随体位改变 机理 见于心房粘液瘤 心室舒张时瘤体进入左室 撞碰房 室壁等所致 Ausculation Extracardiacsound 5 收缩早期喷射音 Earlysystolicejectionsound 听诊特点 又名收缩早期喀喇音 click 为高频爆裂样声音 高调 短促而清脆 S1后0 05 0 07S 心底部听诊最清楚机理 扩张的肺A或主A于心室射血时血管壁发生振动 或主A 肺A压力增高时 半月瓣用力开启 或半月瓣瓣叶增厚突然开启时产生振动所致 Ausculation Extracardiacsound 6 收缩中 晚期喷射音 Middleandlatesystolicclicks 听诊特点 S1后0 08S中期 0 08S晚期高调 短促 清脆 如关门落锁的Ka Ta音心尖部及其内侧最响随体位的改变而变化机理 多见于二尖瓣脱垂 如同时并有收缩晚期杂音则为二尖瓣脱垂综合征 Ausculation Extracardiacsound 7 医源性额外心音人工心脏起搏器音 由起搏电极引起 发生于S1之前 于心尖部胸骨左缘第4 5肋间清晰人工瓣膜音 几种主要的三音律与心音分裂的比较 5 心脏杂音 Cardiacmurmurs 是指心音和额外心音之外 由心室壁 瓣膜或血管壁振动产生的异常声音 其特点 持续时间相对较长 性质特异 可与心音分开或連续 甚至掩盖心音 对疾病的诊断具有重要意义 血流速度 血管壁 正常血流 层流 I血流加速产生旋涡 任何液体均有临界流速 Renauldconstant 雷诺常数 如果流速 Reconstant 湍流产生Re RDV R 血管半径 V 流速 D 密度 粘滞系数 病因发热运动甲亢严重贫血 狭窄 相对性狭窄 II瓣膜 血管狭窄 III瓣膜关闭不全 收缩期血流 舒张期血流 IV异常通道 V心腔异常结构 VI大血管瘤样扩张 二 心脏杂音听诊要点1 确定最响部位 2 确定传导方向 杂音沿血流方向传导 根据杂音的最响部位和传导方向有助于确定杂音来源及其病理性质 如二闭时杂音向左腋下 左肩胛下区传导 主狭杂音主要向颈部 胸骨上窝传导 主闭时向心尖部杂音来自其他瓣膜听诊区 3 确定出现的时期 收缩期杂音 systolicmurmur 舒张期杂音 diastolicmurmur 和連续性杂音 continuousmurmur 三种 早期 中期 晚期和全期杂音 Ausculation murmurs 3 出现的时期 举例二尖瓣关闭不全 心尖部 全收缩期二尖瓣狭窄 心尖部 舒张中 晚期主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣听诊区 舒张早期主动脉瓣狭窄 主动脉瓣听诊区 收缩中期动脉导管未闭 胸骨左缘2 3肋间 连续性 3 出现的时期 4 确定强度与形态 杂音的强度取决于狭窄程度 血流速度 压力阶差 心肌收缩力 杂音的形态是指于心动周期中强度变化的规律 有5种 递增型 MS 递减型 AI 递增递减型 菱形 AS 连续型 PDA 一贯型 MI Ausculation murmurs Ausculation murmurs 杂音强度通常采用Levine6级分级法 杂音记录方法 2 6级 3 6级及以上多为器质性 级别响度听诊特点震颤1最轻很弱 须仔细听诊才能听到无2轻度较易听到 不太响亮无3中度明显的杂音 较响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强 且向四周甚至背部传导明显6最响杂音震耳 既使听诊器离胸壁一定强烈距离也能听到 杂音形态 心音图机描记杂音强度形态 递增型 二尖瓣狭窄递减型 主动脉瓣关闭不全 4 杂音形态 4 杂音形态 递增递减型 菱形 主动脉瓣狭窄一贯型 二尖瓣关闭不全连续型 动脉导管未闭 1 5 确定性质 不同的病变所产生的杂音的性质不同 临床上常描述为吹风样 隆隆样 叹气样 机器样 乐音样 鸟鸣样等 还可按音调的高低分为柔和 粗糙两种 Ausculation murmurs 粗糙杂音 通常为器质性 柔和杂音 功能性举例 二尖瓣关闭不全 心尖部 全收缩期吹风样二尖瓣窄狭 心尖部 舒张中 晚期雷鸣样 隆隆样 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣听诊区 舒张早期叹气样 泼水样 主动脉狭窄 主动脉瓣听诊区 收缩中期喷射性动脉导管未闭 胸骨左缘2 3肋间 连续性粗糙的机器样 5 确定性质 6 体位 呼吸和运动对杂音的影响 体位改变 某些体位使一些杂音容易听到 如左侧卧位 二狭杂音明显 坐位前倾时 主闭杂音明显 仰卧时二 三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显 体位的快速改变 可使回心血量 血液的重新分布发生改变 如 卧 蹲位突然立位 二 三尖瓣和肺 主动脉瓣关闭不全的杂音减弱 HISS杂音增强 Ausculation murmurs 体位 呼吸和运动对杂音的影响 体位 呼吸和运动对杂音的影响 呼吸运动 通过影响左 右心的排血量及心脏的位置而影响杂音的强度 深吸气时 右心系统的排血呈增多 同时心脏发生顺钟向转位 三尖瓣更贴近胸壁 使右心发生的杂音 如三狭 三闭 肺狭 肺闭 增强 深呼气时 左心发生的杂音 如二狭 二闭 主狭 主闭 增强 Valsalva动作时 回心血量均减少 左 右心发生的杂音均减弱 而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 运动时 心率增快 循环血量增加 心排出量加 血流速度加速 可使器质性杂音增强 常可发生较强的杂音 杂音的临床意义 1 杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病 三 杂音的临床意义杂音对判定心血管疾病有重要意义 但不能据此来确定有无心脏病 根据产生杂音的部位无器质性变化分功能性和器质性杂音 功能性杂音 无害性杂音 生理性杂音 相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意义 后者与器质性杂音统称为病理性杂音 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 收缩期生理性和器质性杂音鉴别 Ausculation murmurs 杂音的特点和意义1 收缩期杂音 1 二尖瓣区功能性 见于发热 运动 贫血 妊娠 甲亢 杂音性质柔和 吹风样 强度2 6 时限短 局限 传导 无震颤 相对性 见于左心扩大 高心病 扩心 缺血性心肌病 贫血性心脏病 特点如上 器质性 风心 二脱 杂音性质粗糙 吹风样 强度 3 6 时限长 甚全收缩期 向左腋下传导 可有震颤 Ausculation murmurs 2 肺动脉瓣区功能性 生理性多见 常发生在儿童 青少年 杂音性质柔和 吹风样 强度2 6 时限短 局限 传导 无震颤 相对性见于肺A高压 肺血增多所致的肺A扩张 MS 房缺 杂音性质同上 且P2亢进 器质性 肺A瓣狭窄 杂音性质粗糙 喷射样 强度 3 6 时限长 可有震颤 且P2减弱 Ausculation murmurs 3 主动脉瓣区功能性 相对性见于升主A扩张 高血压 动脉粥样硬化 杂间音性质同肺A瓣相对性狭窄 常有A2亢进 器质性 见于各种原因引起的主A瓣狭窄 杂音性质粗糙 喷射样 强度 3 6 时限长 向颈部传导 可有震颤 且A2减弱 Ausculation murmurs 4 三尖瓣区功能性 相对性见于右心扩大 二狭并右心衰竭 肺心 杂音吹风样 柔和 强度小于3 6 吸气时增强 杂音可随病情的好转 右心室腔的缩小而消失 器质性 极少见 听诊类似于二尖瓣关闭不全 但不传导至腋下 但有颈静脉 肝脏收缩期搏动 功能性 胸骨左缘2 3肋间青少年器质性 胸骨左缘3 4肋间VSD HCM 5 其它部位 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 2 舒张期杂音 1 二尖瓣区器质性 见于风心 杂音为心尖部舒张中 晚期隆隆样 递增型 较局限 不向远处传导 常有震颤 S1亢进 且可闻及开瓣音 相对性 见于主A瓣关闭不全 此时左室血容量增多及舒张期压力增高 使二尖瓣处于较高位置 呈相对性狭窄 而产生杂音 称Austin Flint杂音 Ausculation murmurs 二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别 Ausculation murmurs 2 肺动脉瓣区器质性病变 风心 先心 少见 相对性关闭不全多见 为肺动脉扩张所致 如MS 肺心 原发性肺动脉高压 此时所产生的杂音为GrahamSteel杂音 听诊于胸骨左缘第二肋间最响 向第三肋间传导 为吹风或叹气样 递减型 平卧位及吸气时增强 常有P2亢进 Ausculation murmurs 3 主动脉瓣区见于风心 先心 主动脉瓣脱垂 梅毒性升主动脉炎 马凡等所致的主动脉瓣关闭不全 为舒张早期 递减的 叹气样的杂音 常向胸骨左缘和心尖部传导 坐位前倾 主动脉瓣第二听诊区听诊清楚 4 三尖瓣区不常见 风湿性心脏病 5 其他 連续性杂音 如PDA时Gibson杂音 无害性杂音 Innocentmurmur Ausculation murmurs 6 心包摩擦音 Pericardialfrictionsound 听诊特点粗糙 呈搔抓样 与心跳一致 与呼吸无关 屏气时摩擦音仍出现 胸骨左缘3 4肋音最响 坐位前倾时明显 与胸膜摩擦音主要区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失 心包摩擦音仍存在 血管检查一 脉搏方法 触诊 脉搏计描记 表浅动脉 检查者手指并拢 两侧均需触诊内容 脉率 脉律 脉搏的紧张度和动脉壁的弹性 强弱 波形 Vascularexam Pulse 脉率正常成人脉率为60 100次 分 在某些生理和病理情况下脉率可加快 速脉 或减慢 缓脉 应注意脉率与心率是否一致 脉律正常人脉律规整 在心律失常时 可出现脉律不整 如房颤 早搏 Vascularexam Pulse 脉搏的紧张度动脉壁的弹性 紧张度与血压 SBP 有关正常的动脉管壁光滑柔软 有一定的弹性强弱 决定于心输出量 脉压 血管阻力的大小 洪脉 细脉波形 正常 Vascularexam Pulse 水冲脉 waterhammerpulse 脉搏骤起骤落 如潮水冲涌 是由于脉压増大所致 见于主闭交替脉 pulsusalternans 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 一般认为是左室收缩力强弱交替所致 交替脉是左室衰竭的重要体征 见于高心 AMI 奇脉 paradoxicalpulse 指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 测血压于吸气时动脉音明显减弱 且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上 见于心包积液 缩窄性心包炎 Vascularexam Pulse 血压 Bloodpressure 测量方法直接法 不受周围动脉收缩的影响 间接法 袖带加压法袖带宽度 成人标准12 13cm 加宽20cm 儿童7 8cmKorotkoff分期 5期 确定SBP和DBP 血压标准 1999 Bloodpressure 血压水平的定义和分类 2005中国高血压防治指南 Bloodpressure 血压变动意义高血压低血压 90 60mmHg以下时称低血压两上肢血压不对称 可为10mmHg上下肢血压差异常下肢可高上肢20 40mmHg脉压增大或减小 脉压 40mmHg称为脉压增大 脉压 30mmHg称为脉压减小 Bloodpressure 动态血压 Ambularybloodpressuremonitoring ABPM 参考标准 24hrs 130 80mmHgDaytime 135 85mmHgNighttime 125 75mmHgTwopeak 8am 10am 4pm 6pmTwotrough 1pm 3pm oam 4amMAP night day day 10 周围血管征 水冲脉 waterhammerpulse 枪击音 pistolshotsound Duroziez双重杂音毛细血管搏动征 capillarypulsation 循环系统常见疾病的主要症状和体征 二尖瓣狭窄 mitralstrnosis 视 二尖瓣面容 心尖搏动向左移触 心尖搏动左移 心尖部舒张期震颤 叩 梨形心界听 S1亢进 心尖部可闻及局限的 舒张中晚期 隆隆样杂音 于舒张晚期递增 Af时无此特性 左侧卧位明显 另外 还可有开瓣音 P2亢进 分裂相对性肺动脉瓣狭窄的SM相对性肺动脉瓣关闭不全的DM GrahamSteel 主动脉瓣关闭不全 视 心尖搏动向左下移位 颈A搏动明显 点头运动 触 心尖搏动向左下移 呈抬举性 水冲脉 毛细血管搏动征阳性 叩 靴形心听 主A瓣或第二听诊区可舒张早期 递减的 叹气样杂音 向心尖部或胸骨左缘4 5肋间传导 前倾坐位较清楚 另可于心尖部闻及相对性MS所致的AustinFlint杂音 周围血管可有枪击音 Duroziez双重杂音 复习题 1 心脏听诊的内容有哪些 2 杂音的产生机理有哪些 3 如何描述杂音 4 第三心音奔马律与正常第三心音的鉴别 5 收缩期生理性和器质性杂音的鉴别 6 何为AustinFlint GrahamSteel Gibson杂音 7 周围血管征有哪些 8 请描述二尖瓣狭窄的心脏体征 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 前后位胸片心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 谢谢