护理工作制度汇总新版.doc

.护理工作制度一、护理核心制度（一）护士注册、执业管理制度 l、严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册执业管理。 2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）护士首次注册每年一次： 临床试用期护士，应届护理毕业生。 参加全国护士执业考试成绩合格者。 （2）护士再注册每五年一次： 从事护理工作的注册护理人员。 自觉遵守中华人民共和+-/国护士条例有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者。 （3）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。（二）护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈，整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90。0 （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规范，危重病人护理合格率90。 （4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100。 （5）按照卫生部病历书写基本规范和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90。 6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理的程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 10、建立与规范护理缺陷规范管理制度，包括差错事故管理与报告制度，投诉管理制度等。 11、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 12、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析，信息反馈，整改措施，效果评价，每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。（三）查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真、一丝不苟，严格执行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。 l、医嘱查对制度 （1）转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。 （2）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （4）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。 （5）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须二人查对。 （6）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 （7）医师无医嘱，护士一般不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 2、服药、注射、处置查对制度 （1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对，一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。 一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。 （2）配药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （4）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前需反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 3、输血查对制度 （1）医护人员到血库取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。 三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。 八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血液有效期及配血试验结果。 （2）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血并两人签名。 （3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 4、手术病人查对制度 （1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（左、右、）及其标志、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”： 接病人之前，与病房护士查对。 进入手术间之前，与巡回护士查对。 进入手术间之后，与麻醉医生查对 麻醉之前，与手术医生查对。 （2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。（3）手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等需认真点清数目。 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。 （4）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。 5、供应室查对制度 （1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。 （2）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。 （3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。 （4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量与清洁处理情况。 6、饮食查对制度 （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。 （2）发饮食前、查对饮食单与饮食种类是否符合。 （3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 （4）就餐前在病人床前再查对一次。（四）分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理等级分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，由医师下达医嘱，护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务,并在病人一览表和床头卡上作相应标记。一、特级护理适用对象：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂、疑难、新开展的大手术后的患者；4、严重创伤、大出血、大面积烧伤或“五衰”的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、持续高热、昏迷、中重度休克及极度衰弱患者；8、高危儿、子痫患者；9、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性；5、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，严防并发症，实施安全措施确保病人安全；6、保持患者的舒适和功能体位；7、准确测量出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整；8、实施床旁交接班。二、一级护理适用对象：1、病情趋向稳定、急性症状消失的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，定期测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，预防并发症，实施安全措施，满足病人身心需要；5、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位；6、提供护理相关的健康指导；7、根据病情做好护理记录。三、二级护理适用对象：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动患者；3、一般手术后或轻度先兆子痫患者；4、生活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，按常规测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，按护理常规护理，正确实施护理措施和安全措施；生活上给予必要帮助或协助，了解患者病情及心态变化，满足其身心需要；5、提供护理相关的健康指导，提高患者自护能力和康复训练；6、根据病情做好一般护理记录。（四）三级护理适用对象：1、生活完全自理且病情稳定的患者：轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段患者等；2、生活完全自理且处于康复期或即将出院的患者。护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，按常规测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、按护理常规，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要；5、提供护理相关的健康教育和康复指导，督促、指导病人进行自我护理；6、做好一般护理记录。附件：死亡病人料理事项l、经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2、医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在场，应交由护士长保存。 4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病人，即按传染病消毒制度处理。6、整理病案，完成护理记录。（五）抢救工作制度1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（六）护理安全管理制度 l、建立健全安全管理制度，重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价、和整改。 2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。 4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。 5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。 6、组织护理人员进行安全知识和技能的培训。 7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 8、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。 9、急救器材，药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。 10、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。 11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。（七）护理文件书写与医疗文件管理制度 1、护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、四川省护理文件书写规范（试行）、成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（暂行）等规定执行。 2、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。 4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处，白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 7、病历中各种表格均应排列整齐、不得撕毁、拆散、涂改、伪造、保证完整、真实。 8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。 10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行封存病历制度，不得直接将病历交予病人或家属。附：成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（试行）成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（试行）一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单（入院评估及首次记录、续页）、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（三）护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（四）护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（五）护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行划在错字上，就近写上正确字，并注明修改时间，修改人签名。保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。（七）护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（八）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。（九）急诊护理记录书写就诊时间要具体到分钟，对收入急诊抢救的患者及留院观察期间的患者应书写急诊观察护理记录。二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。（一）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。（四）在4042间相应的时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线1015次用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。 1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。 3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 （七）体温曲线的绘制 1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。 2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。 4.物理降温半小时后，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连：若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“”表示核实。 6.体温低于35，在35线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。 7.人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 （八）脉搏、心率曲线的绘制 1.脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。 4.用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 （九）呼吸曲线的绘制 1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。 2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。 3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝 “R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。三、医嘱及长期医嘱执行单 （一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。 （二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、治疗、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 2.临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。 3.长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。 4.临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。 （三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 （四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“”表示，阴性用蓝笔划“”表示。 （五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。四、护理记录单（一）入院评估及首次记录是对新入院病人进行入院评估、首次记录及住院期间健康指导的护理记录。书写内容和要求1.新入院病人，当班护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上完成入院评估、入院介绍及首次记录并签名和时间。2.病人在住院期间的健康教育指导由护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上打“”记录。（三）成都医学院第一附属医院护理记录单（续页）1.适用对象：适用所有住院病人，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。2.转入病人当班护士在护理记录单（续页）上直接记录病人专科护理情况及处置。3.一般病人的记录要求记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护士根据医嘱、护理常规及病情决定记录的频次，病情变化随时记录。一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录，其后按护理级别及护理常规记录。特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病情记录频次。4.危重病人的记录要求危重病人是指抢救、病危（病重）、大手术及须严密观察病情的病人。危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救纪录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。危重及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。大手术后的病人根据情况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。危重病人护理记录在每日晚7时小结12小时出入量，次晨7时总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。五、手术清点记录（一）手术清点记录内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械及敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。（二）手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。（三）记录要求 1.眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项。 2.器械护士、巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后对该台手术所用器械、敷料进行清点，术中添加的物品记录在术中加数栏一并清点。表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示，空格内可填写其他手术物品。 3.手术清点记录页面整洁、无破损，清点数目和护士签名清晰可变，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4.手术中病人输血，应由麻醉医师、巡回护士对血型、用血量进行核对并准确记录病人血型、用血量。 5.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 6.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 7.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。 8.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录背面。（八）医嘱执行制度 1、基本要求 （1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 （2）医嘱必须经过职业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 （3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 （4）凡需要下一班执行的临时医嘱要作好交班，交接清楚。 2、长期医嘱 长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。长期备用医嘱（prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 3、临时医嘱 （1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 （2）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 （3）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“”标记，并签名。（九）护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 l、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 （1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 （2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 （3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 2、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。 3、护理查房的要求 （1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病历具有代表性。 （2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 （3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务。 4、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。（十）护理会诊制度 1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 3、护理会诊种类 （1）科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料，护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。 （2）疑难病历会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。 （3）院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。（十一）护理病例讨论制度 1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 3、护理病例讨论要求 （1）、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 （2）、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 4、护理病例讨论重点 （1）、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 （2）、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 （3）、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。（十二）消毒灭菌隔离制度 l、严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求： （1）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 （2）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。 （3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。 （4）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。 2、加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求： （1）按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。 （2）各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。 （3）护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 3、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求： （1）制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 （2）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。（3）制定手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。 4、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求： （1）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗，碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。 （2）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。 （3）医疗器械的消毒灭菌合格率达100。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。 （4）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。 5、协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。 6、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 7、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。 8、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。 9、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。 10、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置于黑色塑料袋内。（十三）护理不良事件管理和报告制度(试行)1、护理不良事件是指在护理工作中发生的不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀、给药错误、管道异常脱落、输液（血）反应、采血错误、血液/体液暴露、锐器伤、投诉、手术接错病人、器械清洗不彻底、打包错误等。2、不良事件分级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。3、在护理活动中，护理人员须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。4、各科建立护理风险的防范措施，完善重点护理质量管理，如预防导管脱落、跌倒、压疮等，认真落实，预防各类不良事件发生。5、严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告值班医师、护士长；护士长接到级事件报告后，立即口头报告科主任、科护士长、护理部，非正常上班时间同时上报院总值班，24小时内填写护理不良事件报告单并上报；护士长接到级事件报告后，24小时内口头逐级上报，、级事件于当月内上报，、级护理不良事件报告单于当月内报送到护理部，不得延误与隐瞒。6、发生护理不良事件后要积极采取补救措施，以减少和消除事件造成的不良后果。7、发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事件的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。8、各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施均需详细登记，护士长应组织落实整改。9、护理不良事件发生后，按其情节及性质，1周内组织全科人员或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。10、护理部定期组织护理质量安全管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定性质，提出整改意见，反馈给科室并督促改进。11、对主动上报护理不良事件的科室或个人实行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分，并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。（十四）护理投诉管理制度1、护理投诉：凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真听取投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。附1：紧急封存病历的程序：1、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。附2：护理纠纷或事故处理程序发生护理纠纷事故 及时报告护士长、科主任积极安抚病人，采取有效措施尽量减少对病人伤害必要时上报护理部、医务科特殊重大事件报告分管院长（十五）护理新业务、新技术准入制度 1、护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。 2、护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。 3、建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。 4、申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。 5、批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。 6、护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。 7、新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。（十六）护理值班、交接班制度 l、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确，及时地进行。 2、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常需立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。 3、做好病室管理工作，遇有重大和特殊问题，及时向上级请示汇报。 4、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要、有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时需由带教老师或护士长负责审签。 5、交班的种类 集体交接班： （1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本科病人情况，重点病人交接内容描述清楚。 （2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过十五分钟。 各班次交接班：白班、早班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 6、交接班内容 （1）交清病人总数，出入院、转科，分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。 （2）重点病人交接：抢救、大手术病人护理完成情况；有无压疮，各种导管固定和引流畅通情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情况异常的病人重点交接并记录。 （3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向交接班者交待清楚。 （4）急救器材，药品是否齐备完好、贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。 （5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。 7、交接班的要求 （1）值班者必须在交接班前完成本班各项工作，书写交接班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。 （2）接班者提前十五分钟到科室，阅读病房交接班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（3）接班者若发现病情、治疗、物品或药品交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题则由接班者负责。（4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。二、护理管理工作制度（一）病人入院接待制度 l、急诊病人 （1）急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 （2）病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。 （3）尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。 （4）遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 （5）急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。 （6）遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。 2、平诊病人 （1）病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室。 （2）病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备接床。 （3）病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。 （4）办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。（5）分管床位护士协助病人进行卫生处置，更换病人服。主动介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜 （6）通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。 （7）评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。（二）病人出院制度 1、根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。 2、分管病人护士做好出院前健康指导（药物，饮食，休息，康复，复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。 3、取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。 4、整理出院病人病历，注销各种卡片，停止一切医疗活动。 5、清理床单位用物，进行终末消毒处理。（三）抢救及特殊事件报告处理制度 各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内病人情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。 1、需报告的重大抢救及特殊病例： （1）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上、同时伤亡6人以上的抢救； （2）知名人士、外籍、境外人士的抢救； （3）本院职工的住院及抢救； （4）涉及有医疗纠纷、严重并发症病人的医疗及抢救； （5）特殊及危重病例的医疗及抢救； （6）大型活动和其他特殊情况中出现的病人； （7）突发甲类、乙类传染病病人。 2、应报告的内容： （1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡原因、致伤病人的伤情、预后，采取的抢救措施等； （2）大型活动和特殊情况中出现的病人姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等； （3）特殊病例病人姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 3、报告程序及时限： （1）参加抢救的医务人员应立即向科主任、护士长、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。 （2）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。（四）压疮管理制度 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破溃和坏死，是危重病人的并发症。认真做好压疮预防、压疮治疗和压疮传报、监控工作是压疮管理的重点。1、压疮预防（1）按医疗护理技术操作常规中压疮护理常规实施预防与