出血性疾病hemorrag.ppt

出血性疾病 1 什么是出血性疾病 你遇到的出血性疾病 为什么会发生出血 正常人体如何止血 2 出血性疾病如何分类 各类出血性疾病的的特点 3 如何诊断出血性疾病 一 几个概念和机制 1 出血性疾病 由于先天或获得性因素导致止血 凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或血管损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病 特点 A 即往或近期有反复出现 不易解释的自发性出血或血管损伤后过度出血或出血不止的病史 出血的程度及频度与局部损害多不成比例 B 一般的止血治疗效果差 C 先天和遗传因素在此类疾病中占一定比例 D 多数患者可发现肯定的止血筛选实验异常 2 止血 人体血管受到损伤时 血液自血管外流或渗出 生理性反射 出血停止 3 正常止血机制 机体的正常止血 主要依赖于完整的血管壁结构和功能 正常的血小板质量和数量 正常的血浆凝血因子活性 其中 血小板和凝血因子的作用是主要的 正常止血是 血管收缩 血小板等有形成的分的粘附和聚集 血液凝固这三方面的有效结合 同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围 一旦止血屏障建立 血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶系统以及其它抗凝物质则发挥主导作用 一方面 在未受损的血管部分 血流维持正常 另一方面 当受损血管修复后 该处的血凝块渐渐地溶解 局部血管再通 总之正常止血的动态平衡 就是保证与生命活动相容的止血过程 4 血液凝固 凝血 是指血液由流动状态变为凝胶状态 它是十分复杂的理化反应 肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象 也是一系列酶促生化反应的终点 整个过程涉及许多凝血因子 是无活性的凝血因子被有序地 逐级放大地激活 变为具有蛋白降解活性的凝血因子的系列酶反应过程 二 出血性疾病的分类 按病因和发病环节 一 血管因素 先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症 皮肤及黏膜上出现鲜红色或紫红色的毛细血管扩张 按压可以消退 可见小动脉搏动 表现为同一部位反复出血获得性 过敏性紫癜 大小不一 分批出现 对称分布 主要分布于下肢的伸侧和臀部 可以同时或先后出现关节 腹部 肾脏症状及神经症状感染 过敏 化学物质及药物 营养不良 代谢及内分泌障碍等 二 血小板因素 血小板数量异常 A 血小板生成减少 AA 白血病B 血小板破坏过多 ITPC 血小板消耗过度 DICD 血小板分布异常 脾功能亢进E 原发性血小板增多症F 继发性血小板增多 脾脏切除后 血小板质量异常 遗传性 血小板无力症 巨大血小板综合征获得性 药物 感染 尿毒症 三 凝血因子质 量异常 先天性或遗传性 血友病 男性发病 女性携带 脐带残断出血等获得性 肝病 维生素K缺乏 鼠药中毒 四 抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性 肝素过量 香豆素药物过量及敌鼠钠中毒 蛇咬伤等 五 复合性因素 先天性或遗传性 VWD获得性 DIC 特发性血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤黏膜及内脏出血的疾病 临床占出血性疾病的30 50 原因 1 血小板生成障碍 AA2 破坏或消耗过多 ITP DIC3 分布异常 脾亢 特点 1 广泛皮肤黏膜及内脏出血2 血小板减少3 骨髓巨核细胞数发育成熟障碍4 血小板生存时间缩短 一 病因和发病机理 病因迄今为止未明 发病相关因素 感染 免疫因素 肝脾的作用 遗传因素 其他 雌激素 1 感染 询问病史 可以发病前有感染 但是感染不直接导致ITP的发病 2 免疫因素 重要因素 为什么说ITP是免疫性疾病 A 正常人血小板输入ITP患者 其生存期明显缩短 12 24小时 ITP患者的血小板在正常血浆或血清中 其存活时间正常 8 12天 患者血浆或血清中可能存在破坏血小板的抗体 B 多数 80 以上 患者可以检测到血小板抗体C 糖皮质激素 血浆置换 静脉注射丙种球蛋白肯定疗效3 肝 脾的作用 抗体产生部位 血小板破坏场所4 遗传因素 5 其他 雌激素 二 临床表现 急性型慢性型好发年龄儿童青少年性别无差异女性多见起病情况急剧缓慢前驱症状有少见出血症状广泛而严重相对较轻颅内出血是本病致死主要原因血象PLT20 109 L骨髓象巨核细胞幼稚型增多巨核细胞颗粒型增多自然缓解80 可以一般不能病程半年内半年 数年 急性型出血严重 可突然发生广泛的皮肤 粘膜出血致皮肤大片瘀斑 血肿或消化道 泌尿道出血 偶因视网膜出血而失明 甚至因颅内出血而危及生命 急性型病程多为自限性 一般4 6周 痊愈后很少复发 慢性型出血症状相对较轻 常反复发作 每次发作持续数周或数月 甚至迁延数年 很少自然缓解者 经治疗后能达长期缓解者仅10 15 其它出血过多 病程持续过久可有贫血 反复发作可有轻度脾肿大 三 实验室检查 1 外周血象 血小板计数明显减少 急性型发作期血小板常低于20 109 L 慢性型常为30 80 109 L 血小板形态大多正常 可见大型血小板 直径大于2 5 m 及颗粒减少 染色过深等改变 表示血小板更新加速2 有关血小板的实验室检查 血小板生存时间缩短 毛细血管脆性实验阳性 出血时间 BT 延长 血块回缩不良 血小板聚集功能轻度异常 3 骨髓象 巨核细胞数增加 也可正常 但形成血小板的巨核细胞减少 30 即成熟障碍 急性型中幼稚型巨核细胞比例增多 胞体大小不一 以小型为多见 可有空泡 变形 颗粒缺乏等改变 慢性型颗粒型 过渡型 巨核细胞增多 胞体大小基本正常 4 血小板生存时间 90 明显缩短 8 12天 12 24小时 五 治疗 治疗应考虑病人的年龄 严重程度 自然病程 血小板明显减少 出血严重者应绝对卧床休息 防止外伤 避免应用降低血小板数量和抑制血小板功能的药物 儿童ITP多为急性自限性疾病 80 90 在病后1年内恢复 而成人ITP多为慢性型 自发缓解少见 因此 成人ITP的治疗就更具有重要性 1 一般治疗 休息 防止外伤 普通止血药物的应用 急症处理 适应症 出血严重 疑有或发生颅内出血 血小板计数小于20 109 L 近期手术或分娩 对急性型ITP出血严重 尤其合并颅内出血者可试用A 输注血小板 对慢性ITP一般不宜输注血小板以免产生血小板抗体 B 静脉注射大剂量免疫球蛋白 每天剂量为400mg Kg 静脉滴注 持续5天 但费用昂贵 C 大剂量激素D 血浆置换 2 肾上腺皮质激素 为本病首选 作用机理 抑制血小板抗体的产生 抑制单核 巨噬细胞对致敏血小板的破坏 减低毛细血管通透性及脆性 4 刺激骨髓造血和血小板向外周释放 剂量 强的松1mg Kg 日有效率70 90 一般用至出血症状明显改善 BPC正常或接近正常后再用2 3周 激素逐渐减量 最后以5 10mg 日维持3 6个月 并注意激素副作用 无出血 血小板超过3万 不治疗 3 脾脏切除 治疗原理 去除了产生血小板抗体的主要器官 去除了破坏致敏血小板的主要场所适应症 正规肾上腺皮质激素治疗3 6个月无效者 或肾上腺皮质激素维持量大于30mg 日 减量后复发者 对激素治疗有禁忌症 51CrR扫描脾区放射指数增高疗效 切脾后有效率70 90 完全缓解率45 60 4 免疫抑制剂作用机理 抑制血小板抗体的产生 适应症 对激素治疗无效或效差 激素有禁忌症或维持量大者 脾脏切除无效者常用制剂 CTX VCR 环胞素A等 5 其他 达那唑 氨肽素等 小结 出血性疾病是指体内的止血或凝血功能发生障碍引起的皮肤粘膜或内脏自发性出血或轻微外伤后出血不止的一组疾病 特发性血小板减少性紫癜是以外周血血小板减少 骨髓巨核细胞数量正常或增多伴有成熟障碍 临床以出血为主要表现的最常见的出血性疾病