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泌尿系统感染诊断治疗,急诊急救部xx,基本概念,泌尿系感染：又称尿路感染(urinary tract infection,UTI)，简称尿感，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。,基本概念,1. 尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿 1 。 2. 细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿 1 。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 3. 无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数10 5 菌落形成单位(colony-forming units ，CFU)/mL，尿中白细胞计数10/mm 32 。,脓尿：尿中存在白细胞 (WBC) ，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答 1 。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因 PH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。正常人尿中允许出现少量白细胞或（和）脓细胞，尿沉渣显微镜检查，女性尿离心沉渣镜检 WBC5 个/高倍视野（HP）为正常，男性 WBC1-2 个/HP 为正常 2 。,病原体,尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种， 致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感。,病原体,变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假 单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后; 金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀 胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。,发病机制,1、上行感染：最主要的感染途径：细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。,2、血行感染：少见。 3、淋巴道感染：更少见。腹腔、盆腔感染沿淋巴至肾脏。,病理生理,1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。容易感染。2、阴道乳酸杆菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保护。绝经前阴道内有产过氧化的乳酸杆菌群，可以预防尿路病原增殖。因绝经后雌激素水平下降，导致乳酸杆菌减少，阴道pH值上升，二者易引起病原增殖。,病理生理,3、引起尿潴留的机械性异常因素易导致尿路感染，包括盆腔器官脱垂或抗尿失禁手术相关的尿路梗阻、下尿路憩室或结石。功能异常导致的尿潴留，如逼尿肌收缩功能低下或神经源性膀胱导致的膀胱排空不全同样也可引起尿路感染。,4、人体免疫力下降：如糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、晚期肿瘤、免疫抑制剂、激素等。,分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生的主要症状分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：1、单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）2、复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）3、 尿脓毒血症4、 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,单纯尿路感染,定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。,单纯尿路感染,临床表现 1急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。,单纯尿路感染,诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。,单纯尿路感染,治疗 1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗(l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。(2)对症治疗。 2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。,单纯尿路感染,3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒 症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。药物选择：第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮 等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺酮耐药药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯 类药物治疗；氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。,单纯尿路感染,4.无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。 5复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l2年或更长。复发：应根 据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。,单纯尿路感染,6男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。,复杂性尿路感染,定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或l条以上的因素。,复杂性尿路感染,复杂性尿路感染,按照伴随疾病将其分为两类： 1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。 2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。,复杂性尿路感染,临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,复杂性尿路感染,诊断 1病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。 2体格检查（推荐）,复杂性尿路感染,3辅助检查 (1)尿常规（推荐）； (2)尿培养（推荐）； (3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。 (4)影像学检查（可选）,
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