公共卫生与后医学时代.ppt

第三讲新公共卫生与后医学时代 主要内容 背景回顾与分析后医学时代21世纪的医师和重点解决的卫生问题我国目前的公共卫生和健康问题社会发展和科技进步对传统公共卫生的挑战 一 背景回顾与分析 一 WHO言论辑 未来死亡率的下降 大部分靠非卫生部门的努力防治心血管病与其说要靠传统的医学技术 毋宁说要靠政治行动 按 指社会行动 防治癌症要靠社会和行为措施医师是改变人类行为的工程师实现人人享有卫生保健 HFA 需要人人为健康努力 AFH 按 HFA1977年提出 AFH1987年提出 正如发展推动卫生工作一样 卫生也同样推动社会和经济发展 两者须齐头并进 1984 我们应把健康置于社会发展议程的核心健康是强大经济发展的首要资源 增进健康是消除居民贫困的首要战略 1 三个 自毁 我们自毁于自己创造的生活方式和习惯行为我们自毁于自己创造的环境污染我们自毁于容许有害的社会条件继续存在 美国卫生部长 健康的人民 报告 1979 点评 必须发展行为医学 环境医学和社会医学 2 新公共卫生的提出 1986年加拿大渥太华 健康促进宪章 提出用健康促进来对付新公共卫生问题 1986来英国利物浦市提出健康城市概念和健康社区计划 总结其经验出版 新公共卫生 一书 倡导以社区为导向的新公共卫生服务 加拿大多伦多市建成全球首个健康城市 按 目前全球已有200多个 3 世界银行论点 良好的健康状况 可以提高个人的经济生产率 提高各国的经济增长率 因此 投资于健康是加快发展的一种方式 1993年世界发展报告 二 健康新地平线 人一生有生命准备期 60岁 三期的战略目标是创建健康城市 健康社区 健康岛屿 健康场所等 以实现全程保护和增进健康 WHO西太区1995年 三 计量经济学家研究报告摘录 千年民意测验结果 健康是人们期望的首位 是财富 基本人权 劳动能力 学习能力 智力 体力和情感发育能力的基础 教育是决定健康的关键因素 卫生是教育状况的决定因素 期望寿命提高10 经济年增长率提高0 3 0 4 1美元的健康投资可取得6美元的经济回报 按 此结果已向各国首脑通报 见 宏观经济与健康 2002年 发展第一 从增长第一转向发展第一 是世界各国发展战略当务之急 那种靠牺牲民众教育 劳动保护 社会服务 医疗卫生 生态环境等社会进步因素而求得经济指标上升的增长第一战略 其后果是令人失望的 日本学者驹井洋 二 后医学时代 医学的社会地位转变产生后医学时代 一 医学时代与后医学时代的主要区别 二 现代社会的无奈 催人早衰 个人 升学 就业 恋爱 梦想 奋斗 价值 爱好 睡眠 休闲 网瘾 防黄赌毒家庭 经济 代沟 设计 谋划 婚丧 病痛 赡养 亲子和夫妻关系工作 压力 出差 会议 进度 汇报 绩效 晋升 下岗 退休 同伴和领导关系人际 应酬 竞争 攻击 嫉妒 宴请 派对 礼节 烟酒 眼神 牌桌等 上述社会行为 三 致病模式 心理刺激升血压 胃口差 头痛 忧郁 焦虑 愤慲 悲观 冲动 失眠 生理变化高血压 高血脂 糖尿病 脂肪肝 心绞痛 神经症 慢支 车祸 慢性过劳综合症 后果亚健康或生病 20岁年龄 30岁疾病 30岁年龄 60岁心脏 案例 浙大博导何勇36岁死亡 国际著名运筹学家 公认因过劳死亡 他不注意定期体检 发现肝癌时已转移 不久死亡 时年36岁 评 长江和珠江三角洲为肝癌高发区 每年用20元检查甲胎蛋白可早期筛检出肝癌 心病 常作 体病 医 中国医院约1 4就诊患者有抑郁 焦虑症状 但医院正确诊断率仅5 7 上海复旦大学公共卫生学院调查 专家认为 心理疾患低发现率和低治疗率原因是缺乏精神医学知识 缺乏对病人的人文关怀 中华医学会启动 心晴行动计划 对全国600家医院 2000多医生进行精神卫生培训 提高医生心理知识 案例 患忧郁症自杀死亡 广州市卫生局医政处副处长陆某 一贯工作认真负责 近日患忧郁症 突然沉默寡言 喃喃自语 同事不注意 他也不去治疗 某日上班至10时许 手捧文件从窗口跳下 自杀死亡 时年40多岁 评 同事 他和他的家属 都不注意精神卫生 及早治疗和预防忧郁症 患忧郁症的人有1 3自杀死亡 四 纠正对健康的误区 40岁前用命换钱 40岁后用钱换命 致英年早逝 人非机器 损害难以修复 有了钱好医好药可请到买到 最好的医生是自己 最好的药物是时间 自我保健 潇洒活一生 不必讲究 潇洒一时 痛苦一生 40岁年龄 60岁心脏 健康教育是亏本工作 缺乏实惠 经济效益 和远见 社会效益 健康教育科学性不强 教育学是一门科学 健康教育有很多学问 健康教育是少数专业人员的事 全体医务人员都应该是健教工作者 点评 提高全民健康素质 须进行健康观 健康价值观和健康行为的教育 社会上 医务人员 三 21世纪的医师和重点解决的卫生问题 一 21世纪的医师 应促进健康 防止疾病 提供初级卫生保健 应是优秀的卫生管理人才 病人的社区代言人 出色的交际家 有创见的思想家 信息专家 掌握社会科学和行为科学知识的专业医师和努力终身学习的学者 世界医学教育高峰会议提出1989 二 五星级医师 WHO 1995 卫生保健的提供者 careprovider 高效可行保健技术的决策者 decisionmaker 倡导健康生活方式的健康教育者 communicator 取信于社区服务对象的社区领导者 communityleader 为保健系统内外组织和谐工作的服务管理者 manager 点评 从供 求两方面看出两个医学时代的联系和区别 后者为前者的拓展 从更高层次地 自觉地 整体地解决健康服务问题 三 全球重点解决的卫生问题1 美国2010年重点解决卫生问题顺次 体育活动伤害和暴力超重肥胖精神卫生吸烟环境保护酗酒吸毒免疫接种不安全性活动享受医疗服务 2 日本21世纪卫生目标问题 营养饮食口腔保健体育活动糖尿病休闲和精神卫生循环系病吸烟恶性肿瘤饮酒 3 英国利物浦卫生目标 1988 计划生育生活方式引起的早逝防治传染病控制高血压产前检查早期发现癌症儿童保健减少老人残疾意外伤害健康心灵口腔保健尊严和舒适地死亡 4 上海创建健康城市首期目标 健康环境健康婚育健康食品健康校园健康生活健康社区健康锻炼精神文明 上海创建健康城市的成果 2004年 平均寿命80 29岁婴儿死亡率3 78 孕产妇死亡率10 79 10万农村合作医疗参加率99 1 群众对卫生机构的满意率93 3 四 我国目前的公共卫生和健康问题 一 我国的健康问题 不良生活方式占死因50 以上 导致城乡死因顺位为 癌症 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤 中毒等 体育运动 成人 15 吸烟 成人男性67 男医师48 嗜酒 白酒消耗相当两个西湖水量 年肥胖 2亿人超重 6000万肥胖症 北京儿童40 肥胖过劳综合症 北京中年知识分子平均死亡年龄十年前为58岁 目前为53岁互联网综合症 广州大学生发生率为6 35 久坐综合症 引起20多种身心疾病 见图以上行为导致全国有1 6亿高血压 脂肪肝 北京为20 31 高血脂 北京为27 96 和糖尿病等 二 医学科学院营养调查报告 2004年 全国疾病中70 因饮食不合理引起面临营养不足 占20 30 和营养过剩的挑战近十年来 高血压 糖尿病等上升很快高血压人口 1 6亿城市20岁以上人口患糖尿病 6 4 建议 国家制订营养立法 促进城乡人民营养合理化 1 烟害严重 我国是吸烟大国和产烟大国 英国著名癌症专家Peto1950 2000年半个世纪研究报告 男性39 60岁组因吸烟致死占42 女性33 60岁组因吸烟致死占18 法国报刊漫画 不要学中国人吸烟 不要学波兰人酗酒 近5年法国烟民减少200万 2 久坐综合症引起全身疾病WHO报告 全球70 人因久坐而生病每年有200多万人因久坐而早死 睡眠障碍食欲不振 心烦意乱高血压常感冒 体重增加骨质增生体能降低胃 十二指肠溃疡 心脏功能降低冠心病增加肺栓塞椎间盘突出腰 腹背部疼痛结肠癌等增加 女性 盆腔炎附件炎 关节炎抽筋 下肢静脉曲张双足麻痹骨刺 3 中国双重疾病负担 除约占2 3人口受慢性非传染病威胁外 新 老传染病卷土重来 主要有 乙肝感染占人口约15 结核病500万血吸虫病100万艾滋病毒感染80 100万SARS 禽流感等威胁 点评 公共卫生体制 机制 网络 社保等社会和行为因素使防治对策力度不足 4 全球面临主要健康问题 WHO2003 高血压 占死亡13 胆固醇过高 引起18 的心血管疾病吸烟 每年有490万早逝超重 有2亿多人 欧洲50万 年因肥胖致死嗜酒 180万 年死亡室内烟雾污染 引起22 肺病和癌死亡不安全性行为 290万 年死亡 主要为艾滋病 五 社会发展和科技进步对传统公共卫生的挑战 一 社会发展和科技进步对传统公共卫生的挑战 面临经济全球化 生活方式多样化 后基因时代 信息时代 公共卫生必须与时俱进 须研究 重要流行病的监测和突发性公共卫生问题的反应 如流感变异毒株 HA基因Hemagglutinin表面蛋白基因 是决定流感毒力的主要原因 须不断更新疫苗研究 提高快速诊断和监测水平 环境反应基因的多态性 须研究易感基因与特定环境因素的相互作用 以确定个体和群体疾病发生规律 环境毒理 食品毒理 职业毒理应该合并研究 人为地划分食品卫生 职业卫生和环境卫生学科不应重复 二 生物 心理 社会免疫力变化 自然和社会发展影响免疫机制 须用流行病学方法研究行为 社会 管理和心理流行学等 去 病 字 等 我国严重精神病占人口15 各类精神疾患占患病的50 精神分裂症 神经症 忧郁症 焦虑症 双相性精神病 儿童行为问题检出率6 22 北大精研所 儿童行为问题患病率1993年为10 9 2003年为18 2 中小学生自杀行为发现率为5 85 上海精研所 高二学生自杀意念高达37 93 心理疾患监测体系也应建立 心理卫生课应当开设 三 全球非传染病 NCDnoncommunicabledisease 流行形势对策 1998年 NCD占全球死因59 其中73 在发展中国家NCD占全球疾病负担43 其中85 在低 中收入国家估计2020年占全球死亡73 占疾病负担60 全球防治NCD目标 1 降低三大危险因素为主 吸烟 饮食不平衡 缺体育锻炼 2 改革卫生服务体制 社区方向 结合PHC 注意投入 产出分析 3 分析NCD对社会经济的影响 政府行为决定性 制订立法 经济政策 改变不良生活方式和行为 要求多部门合作行动 四 中国NCDs防治现状 心血管疾病是城乡居民首位死因 高血压1 6亿人 高血压患病率 20世纪50年代5 1 1979年7 7 1991年13 6 18岁成人目前18 8 50岁人口50 特点 四高 发病率 死亡率 致残率 医疗费高后果 因NCDs每年治疗费和误工费超过2000亿元 五 问题分析 防 治机构 两不管 临床医生防治 两分离 对高危人群 高血压 高血脂 高血糖 高盐 肥胖 吸烟 紧张等 医疗体系不管 疾控体系也不管一级预防干预不落实 对心梗 中风等应急性医疗体系也不管临床医生偏好治病 开药 忽视预防和行为干预 六 对策 1 卫生部建立心血管病防治研究中心2 制订防治一体化 面向社区 面向农村 亲近群众方针例 美国20世纪70年代开展高血压 高胆固醇的健康教育计划 使30年来冠心病发病率和死亡率下降60 3 倡导临床和公共卫生的整合行动 以适应后医学时代的要求 做到防治结合 院内院外结合 生理心理结合 技术和社会 管理 结合 七 计划目标 1 规范化管理 使100万高血压患者通过规范化管理 使发病率 死亡率下降30 50 2 规范化技术培训 培训1 2万名社区 基层 医务人员 进行预防性干预 八 自我保健 1 原因 1 从求助到自助的健康大趋势 不当 高级神父 不靠 现代巫术 2 生活方式和行为是主要危险 3 从高技术的临床治疗向低投资的行为干预 2 意义 发挥人的潜能 社会支持 医师指导3 内容 1 合理饮食结构 讲究烹调方式 2 体育锻炼 增强心肺适应力 3 戒烟少酒 4 休息睡眠 7 8小时睡 积极休息 5 心理调节 提高社会免疫力 学会对付应激 6 行为矫正 培养应对方式copingstyle 7 定期体检 8 及时咨询医生 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡健康四大基石 减少高血压55 减少脑卒中75 减少糖尿病50 减少恶性肿瘤1 3减少医疗费用9 10可延长寿命10年 我国专家洪昭光 九 改变我们生活的十个新方向美 大趋势 我们听任自己成为无所作为的旁观者 不仅把医疗机构所胜任的责任 治疗创伤和严重疾病 交给了它 而且把事实上只属于我们自己的责任 照顾自己的健康和安适的责任 也交给它 我们把医生尊为我们社会的高级神父 却抹杀了我们的直觉 反过来 医疗机构则力求去满足我们那些不该要求的期望 他们把全部信赖寄托在依靠药物和手术的现代巫术上 以此行使其神父职能 而我们竟深信不疑 约翰 奈斯比特 1 请勿迷信药物 手术 药物 手术 据美国报道 2 健康价值观的转变 健康价值观的转变 过去强调1 3 5 现在强调2 4 6 健康价值观 健康是维护社会安定 保障基本人权 提高社会生产力 建设精神文明 反映社会公德的社会进步因素 健康与社会经济发展必须协调 两者有双向性作用 健康已成为全球性问题 社会环境 健康价值观 个人价值观及生活方式 行为 1 2 4 3 5 6 必须牢固树立社会大卫生的观念 坚持不懈地抓好群体性 社会性的卫生工作 强化群众和社会各部门的大卫生观念 国务院文件 1988年 社会大卫生观念 卫生系统从封闭变为开放 卫生与社会经济发展同步 做到 健康为人人 人人为健康 国家 社会各系统把健康和幸福作为共同的社会目标 WHO 健康为人人Healthforall 1977 人人为健康Allforhealth 1987 五福 富 寿 康宁 好德 终命 五福临门 就是要健康临门 3 社会大卫生 4 拓宽公共卫生学 公共卫生是通过有组织的社会努力 预防疾病 延长寿命 以及促进健康的科学和艺术 英 公共卫生未来委员会1988 公共卫生是应用医学科学知识 保护和增进人群的健康 美 Brockington 须按 双轨制 培养公共卫生医师 美 公共卫生学会 点评 关注社会 人群和艺术 双轨指技术科学和人文社会科学 WHO专家研究 行为干预可使穷国延寿10年 富国延寿5年 行为主要为饮食行为 性行为和习惯行为 根据行为科学的控制源理论 须加大 自控 即自律能力 防止 他控 美国脑血管病和冠心病近20年下降为60 50 是行为干预结果 有效的行为干预须建立以结果为导向的卫生管理原则 循证管理 倡导 亲近顾客 closetoclient简称CTC 的社区干预制度 使社区参与 公私合作 保证质量和效果 有为才能有位 贯彻预防为主的方针 发挥公共卫生系统在社会管理上的作用 为政府提供公共卫生政策 法规 有效地利用资源 按循证原则评价公共卫生工作效果 美国等发达国 公共卫生学院吸收政治 经济 法律 伦理 心理和管理等师资 发挥交叉学科的优势 哈佛大学卫生经济学家肖庆伦教授被聘为三届美国总统卫生经济顾问 与他提出退休前建立养老保障体系等有关 他是经济学家 WHO咨询70多名计量经济学家历时一年研究出版 宏观经济与健康 提出不少有真知灼见的见解 以实现联合国 千年发展目标 MDGs 行为干预效果明显 美国自20世纪70年代以来 启动 两降 降高血压 降高胆固醇 健康教育计划 包括培训教师 编写教材等 30年后冠心病死亡率下降60 脑血管病发病率下降75 资料来源 健康报 2004 12 16 WHO报告 改变不良的生活方式4年后 糖尿病发病率下降58 冠心病发病率下降80 癌症发病率减少1 3 资料来源 中国慢性病防治与控制 2004 12 十 发挥本题的作用 观念更新reorient和服务创新reshape 1 地位 提升医学的社会地位 贯彻科学发展观 使卫生与社会经济协调发展 明确健康产业的基础产业定位 而不仅是纯福利事业 增加健康投资 2 理念 社会发展以人为本 人的发展以健康为本 卫生是社会发展议程的核心 WHO 是建设小康 和谐社会的民心工程 3 体制 城市医院两级分化 实现以社区为导向的卫生服务 贯彻健康促进战略 发展健康医学 含行为医学和照料医学 建立整合医学 防 治 康 研 体制 克服 各自为政 4 机制 按市场导向 效率优先 兼顾公平原则分配卫生资源 引入竞争机制改革卫生服务 创建新的卫生文化 密切医患 群 关系 推动社会大卫生 落实HFA 5 教育 按WHO要求培养新世纪医学人才 根据社会需求改革办学思想 内容和方法 科教兴医与先进的科技 文化和管理相匹配 技术科学与人文社会科学相结合 十一 改革公共卫生教育 方向 面向现代化 面向世界 面向未来原则 走出象牙塔 英 牛津 推行 双轨制 观念创新和体制创新内容 更新教材 有增有减 增加人文社会学科 包括卫生管理学 卫生经济学 卫生法学 社会医学 行为医学 环境医学 健康教育学 精神卫生学 同时 把基因组学 分子生物学作为基础学科 方法 学生早期深入社区 接近群众 参加社会活动 学习管理艺术 全面实现 五星级 医师要求