偏头痛的诊断治疗.ppt

头痛 headache 是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛 眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上 头痛的概念 要点提示 特发性头痛的概念 特发性头痛 如偏头痛或紧张性头痛 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜 血管 肌肉病变所致 头痛病因颇多 功能性或精神性疾病 如紧张性头痛 颅内病变 脑肿瘤 脑出血 脑膜炎等 全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视 屈光不正 病因 发病机制 颅内痛敏结构受刺激 压迫 牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张 收缩 移位 脑神经 颈神经受压 损伤 化学刺激等 头痛发病机制复杂 病因 发病机制 颅内痛敏结构 头部痛敏结构 三叉神经 V 舌咽 IX 迷走神经 X 静脉窦 脑膜前动脉 中动脉 颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质 丘脑感觉核等 病因 发病机制 颅外痛敏结构 头部痛敏结构 颅骨骨膜 帽状腱膜 头皮 皮下组织头颈部肌肉 颅外动脉 C2 3眼 耳 牙齿 鼻窦 口咽部 鼻腔粘膜等 病因 发病机制 头部痛敏结构 小脑幕上部 三叉神经支配病变引起面部 额部 颞部 顶前部疼痛 小脑幕下部 后颅窝 舌咽 迷走神经 C1 3神经支配病变引起枕部 耳后 耳咽部疼痛 脑实质本身 大部分软脑膜 蛛网膜 脑凸面硬脑膜 脑室室管膜 脉络丛 软脑膜静脉 颅内小血管 颅骨等无感觉神经纤维分布 对疼痛不敏感 病因 发病机制 继发性头痛外伤 感染 肿瘤等所致 根据病因分为 头痛的分类 特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛 国际头痛协会 2003 分类 偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类 头痛的分类 问诊 体检 辅助检查 CT MRI CSF EEG 问诊重点 情绪 睡眠 职业状况 服药史 中毒史 家族史 发病急缓 发作时间 性质 部位 频度 严重程度 持续时间 缓解 加重原因 先兆症状 伴随症状 共存的疾病 对日常生活 工作 社交的影响 头痛的诊断 头痛发作时减轻 终止症状 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 慢性头痛反复发作 去除病因 头痛的治疗 要点提示 头痛诊断 治疗的思路 如患者的头痛已发生数年 通常为良性病因 如偏头痛或紧张性头痛 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是 确定目前的头痛与以往相似 还是代表新的疾病 偏头痛Migraine 反复发作的一侧 两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛 概念 偏头痛 Migraine 1 遗传 约60 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3 6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因 发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点 19p13 1q21 1q31 2 内分泌与代谢因素 女性易患 常始于青春期 月经期发作加频 妊娠期 绝经后发作减少 停止 5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 P物质 花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因 发病机制 3 某些食物可诱发 奶酪 含酪胺 热狗 熏肉 含亚硝酸盐防腐剂 巧克力 含苯乙胺 谷氨酸钠 味精 红酒 葡萄酒 禁食 紧张 情绪 月经 强光 药物可诱发 如口服避孕药 血管扩张剂如硝酸甘油 病因 病因 发病机制 1 传统血管学说 偏头痛先兆症状 颅内血管收缩 头痛 颅内 外血管扩张 发病机制 病因 发病机制 2 神经血管假说 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质 中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5 HT受体高聚集区 可能是偏头痛发生器 发病机制 病因 发病机制 3 5 HT能神经元异常学说 是神经血管假说的补充 许多抗偏头痛药是中枢性5 HT受体拮抗剂 激动剂 急性发作期血小板中5 HT 尿中5 HT 利血平耗竭5 HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5 HT神经元点燃 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽 CGRP 浓度 服用5 HT受体激动剂水平降低 病因 发病机制 发病机制 疼痛传导的抑制机制 Inhibitionofpaintransmission 病因 发病机制 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 典型偏头痛 classicmigraine 国际头痛协会 2003 分类 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4 视网膜性偏头痛 5 偏头痛的合并症 6 很可能的偏头痛 临床表现 1 女性占2 3以上 10岁前 20岁前 40岁前发病分别25 55 90 2 大多数患者有偏头痛家族史3 发作前数h至数d伴前驱症状 呕吐 畏光 畏声 抑郁 倦怠 10 的患者有视觉 其他先兆4 发作频度不等 偶有持续性发作病例 临床表现 有先兆偏头痛的临床表现 临床表现 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 1 先兆期 视觉先兆常见 视野缺损 暗点 闪光 逐渐增大向周围扩散及视物变形 物体颜色改变 躯体感觉先兆 如一侧肢体 面部麻木 感觉异常 运动先兆少 先兆持续数min 数h 复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现 1 有先兆的偏头痛 临床表现 2 头痛期 先兆症状同时或随后出现一侧颞部 眶后搏动性头痛 全头痛 单 双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心 呕吐 畏光 畏声 易激惹 疲劳感等 颞动脉突出 活动头颈部头痛加重 睡眠后减轻 发作时间多为2h 1d 儿童持续2 8h 频率不定 50 以上不超过1次 week 女性在妊娠第2周或第3季度 绝经后发作常缓解 临床表现 3 头痛后期头痛消退后常有疲劳 倦怠 无力 食欲差等 1 2d即可好转 临床表现 临床最常见类型 约占偏头痛的80 无典型先兆 常见双颞部 眶周疼痛 可为搏动性 发作时常有头皮触痛 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床试验 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 普通偏头痛 commonmigraine 临床少见 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆 单独发生 伴偏侧麻木 失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min 数周不等 分两型家族型 多呈常染色体显性遗传 散发型 表现典型 普通型与偏瘫型偏头痛交替发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 1 偏瘫型偏头痛 hemiplegicmigraine 或称基底动脉偏头痛 basilararterymigraine 儿童 青春期女性较多见 头重脚轻 眩晕 复视 眼震 耳鸣 构音障碍 双侧肢体麻木 无力 共济失调 意识改变 跌倒发作 黑矇等脑干 枕叶症状 提示椎 基底动脉缺血 多见闪光 暗点 视物模糊 黑矇 视野缺损等视觉先兆 持续20 30min 后出现枕部搏动性头痛 常伴恶心 呕吐 临床表现 3 特殊类型偏头痛 2 基底型偏头痛 basilarmigraine 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在 延续1h 1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现 3 复杂型偏头痛 complicatedmigraine 3 特殊类型偏头痛 老年人 儿童可出现反复发作症状如眩晕 呕吐 腹痛 腹泻 肢体 关节痛 不伴头痛发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 4 偏头痛等位症 migraineequivalents 较少见 偏头痛发作时 发作后头痛消退之际 头痛侧出现眼肌瘫痪 动眼神经最常见 可同时累及滑车 外展神经 持续数h 数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤 糖尿病性眼肌麻痹 临床表现 3 特殊类型偏头痛 5 眼肌麻痹型偏头痛 ophthalmoplegiamigraine 45岁后发病 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫 麻木失语 构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同 持续1min至72h 临床表现 3 特殊类型偏头痛 6 晚发型偏头痛 late lifemigraine 偏头痛发作持续时间 72h 可有 4h的缓解期 临床表现 4 偏头痛持续状态 statusmigrainosus 要点提示 头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 须除外急性虹膜炎 青光眼的可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 各种头痛的特点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 注意急性虹膜炎 青光眼可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 诊断 鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 1 诊断 根据偏头痛发作临床表现 家族史 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变 痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 根据国际头痛协会 2003 偏头痛诊断标准 1 符合下述2 4项 发作至少5次以上2 每次发作持续4 72h 未经治疗 畏光 畏声至少1项5 无器质性 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 1 无先兆的 普通型 偏头痛诊断标准 诊断 鉴别诊断 1 至少有2次下述2 项发作2 先兆包括至少以下一条 但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展 时间超过5min和 或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2 4项标准的头痛5 不归因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏头痛诊断标准 国际头痛协会 2003 诊断标准 诊断 鉴别诊断 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的分布 特点 少见 一侧眶周发作性剧烈头痛 特点 反复密集发作 家族史罕见 发病较偏头痛晚 平均25岁 男 女性4 5 1 在丛集发作 数周至数月 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛 持续数min 2h 开始鼻旁烧灼感 眼球后压迫感 伴同侧结膜充血 流泪 流涕 Horner征等 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 常在晚上 发作 从睡眠中痛醒 每年春 秋季发作一两次 发作间期数月或数年无头痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 丛集性头痛 clusterheadache 吸氧 100 氧气8 10L mim 10 15min 舒马普坦 sumatriptan 二氢麦角胺 dihydroergotamine 可迅速缓解头痛 泼尼松40 60mg d p o 1w 多可在2d内消退 第2w逐渐减量停药 诊断 鉴别诊断 发作期预防复发 美西麦角 methysergide 2 8mg口服 1次 d 钙离子拮抗剂 异博定缓释型 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂 二氢麦角胺皮下注射 1 丛集性头痛治疗 诊断 鉴别诊断 2 痛性眼肌麻痹 painfulophthalmoplegia Tolosa Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛 眼肌麻痹 发生于任何年龄 壮年多见 头痛发作常表现球后 眶周顽固性胀痛 刺痛 撕裂痛 伴恶心 呕吐 数d后出现痛侧动眼 滑车 外展神经麻痹 表现上睑下垂 眼球运动障碍 光反射消失等 持续数d至数w缓解 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 如高血压 低血压 未破裂颅内动脉瘤 动静脉畸形 慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛 部分病例有局限性神经体征 癫痫发作 认知功能障碍脑CT MRI DSA可显示病变 诊断 鉴别诊断 3 血管性头痛 极个别情况 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程 自发消退2个特点可与脑卒中区别 诊断 鉴别诊断 4 偏头痛性梗死 migrainousinfarction 要点提示 把握偏头痛的治疗时机 为取得最佳疗效 通常应在出现症状时立即服药 治疗目的减轻 终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗 预防性治疗 治疗 1 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚 acetaminophen 萘普生 naproxen 布洛芬 ibuprophen 无效时麦角制剂 5 HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 曲普坦类 琥珀酸舒马普坦 sumatriptan 尤舒 25 50mg p o 6mg皮下注射 佐米普坦 zolmitriptan 2 5 5 0mg p o 治疗 副反应 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑等 1 发作期治疗 2 镇静药 苯二氮卓类可促使病人镇静 入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg 肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂 如哌替啶100 150mg p o 治疗 1 发作期治疗 3 麦角类 二氢麦角胺 dihydroergotamine DHE 0 25 0 5mg肌肉 静脉注射 麦角胺 ergotamine 0 5 1 0mg p o 2 0mg舌下 栓剂直肠给药 治疗 副反应 恶心 呕吐 周围血管收缩大量常服可引起高血压 肢体缺血性坏死 1 发作期治疗 恶心是偏头痛突出症状 也是药物常见副作用 合用止吐剂 如胃复胺10mg肌肉注射 严重呕吐可给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 麦角生物碱 曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压 心脏病患者禁忌 治疗 1 发作期治疗 适用于频繁发作 尤其1次 week以上严重影响正常生活 工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受 禁忌的患者 治疗 心得安 阿米替林 丙戊酸是治疗的支柱 2 预防性治疗 受体阻滞剂心得安 propranolol 5 20mg 2 3次 d 有效率约50 小剂量开始逐渐增加 以心率不 60次 min为限 治疗 副反应 抑郁 低血压 不能耐受活动 阳痿等禁忌证 哮喘 房室传导阻滞 心力衰竭病史 2 预防性治疗 2 抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林 amitriptiline 丙咪嗪 imipramine 舍曲林 sertraline 氟西汀 fluoxetine 治疗 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼 前列腺疾病 2 预防性治疗 3 抗癫痫药 丙戊酸 valproate 成人400 600mg d 小剂量开始逐渐加量 妊娠时禁忌 卡马西平 carbamazepine 托吡酯 topiramate 治疗 2 预防性治疗 4 钙通道拮抗剂 普通型 典型偏头痛均有效 氟桂利嗪 flunarizine 5mg口服 每晚1次 尼莫地平 nimodipine 20 40mg口服 2 3次 d 异博定 尼卡地平 治疗 硝苯地平无效 2 预防性治疗