驾驶舱错误容限.doc

驾驶舱错误容限美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。这些与驾驶员错误有关的重大飞行事故的研究为商业飞机驾驶员和私人飞机驾驶员提供了良好的教材。国家运输安全委员会重新研究近13年来所发生的37起重大飞行事故并不是为了找出飞机失事的新原因，而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究，从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。研究任何一起飞行事故的原因都没有发现特别令人惊奇之处，但重要的是关心航空安全的人对安全委员会揭示的航空安全趋势很感兴趣。把重大飞行事故当作一片森林，而不是单独的树木，你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。必须强调指出，国家运输安全委员会这次进行的调查研究不仅对航空公司驾驶员非常重要，而且对所有飞机驾驶员都很重要。人为因素不仅是造成航空公司飞机失事的主要原因，而且是造成轻型飞机坠毁的主要原因。如果训练有素的老资格驾驶员在驾驶设备先进的飞机时会出现人为错误，那么任何一名驾驶员都会在驾驶飞机时出现错误。在很少有副手和经常单飞的情况下，轻型飞机驾驶员更容易出现人为错误。这次研究的重点是航空公司飞机发生的重大飞行事故，因为国家运输安全委员会曾为这些飞行事故投入了大批调查人员，收集了大量造成飞机坠毁的资料和数据。在现实生活中，航空公司一架大型运输机坠毁之后，会引起国家运输安全委员会专家们的高度重视，而一架轻型飞机坠毁后，一般不会受到重视。因此，航空公司飞机坠毁事故都保存着完整的资料和原始数据记录，可以为研究人员提供为什么会发生飞行事故的全部文件。毫无疑问，在许多航空公司飞机坠毁事故中，造成飞机坠毁的诸多因素中普遍存在着相同的人为错误。但不幸的是，有些航空公司飞机发生的重大飞行事故因调查不完整而没有反映出这方面存在的问题。在进行深入研究之前，本文的标题值得一提。“错误容限驾驶舱”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实：所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误，因此，驾驶员防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生，但在错误像滚雪球般迅速扩大之前，要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽最大限度的努力，但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样，但要设法找到蚊子并消灭之。很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白，他们可能会犯错误，但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。错误类型为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究，国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准：失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机；国家运输安全委员会曾进行过全面的调查；国家运输安全委员会认为，飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认，飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。机组人员错误的定义是实例错误，也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员错误302个，平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质（例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等）进行了更详细的分类。国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错误复杂的统计旋转；一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故？事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平？延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关？飞行机组疲劳是飞行操作水平下降，容易造成飞机失事的一个因素吗？机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生？令人遗憾的是，尽管对重大飞行事故的所有情况都进行了全面调查，但安全委员会仍然没有能够获得每起重大飞行事故的某种同类数据。例如，因为不同航空公司保存训练记录的方法不同，半数以上的重大飞行事故就无法确定其机组成员过去是否曾经有过没有通过检查飞行的记录。因此，安全委员会在某些方面的统计对比不是产生于全部37起重大飞行事故。飞机失事的共同点为了避免统计数字读起来枯燥无味，特把统计中突出的重点以文字形式进行叙述。航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有三条：第一是飞机失事时机长驾驶飞机（占全部飞行事故81%）；其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故（占73%）；第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作（占53%）。从统计学观点来看，最令人不可思议的是将近一半（44%）重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法，就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里，从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中，机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。这到底是为什么呢？为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢？为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段落的事故率会比其他飞行高7倍呢？为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢？这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果：第一，研究人员发现将近半数重大飞行事故（37起飞行事故中的17起）是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后，副驾驶对机长的错误没有提出异议，在有领航员时，领航员也没有对机长的错误提出异议。第二，研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究（其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究）都表明，机长操纵飞机时作决定用的时间比不操纵飞机时作决定所用的时间长很多。同样，机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说，监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。在研究工作已经发展到如此深入的情况下，国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能会漏掉某些要点，但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个原因正是副驾驶没有对机长的错误决定明确提出异议。可以想像，一个仍然处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶经验的机长的判断和决定提出疑问呢？而且新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出，令人遗憾的是机长在驾驶飞机时，有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后，就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外，机长指出副驾驶或其他机组成员的错误，从惯例上来看不会感到不安。总之，机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时，机长随时都会大声纠正错误，所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。机组成员的熟悉因素为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢？为了回答这个问题，国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究，对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明，近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严重错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。相互熟悉的正副驾驶员，在飞行中犯严重错误少的一个主要原因是当他们看到对方出现错误时，他们会毫不考虑自己的地位，不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。美国国家运输安全委员会公布的其他研究结果如下：在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中，有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员出现的错误没有提出异议有关。这就是说，当一名机组成员做错某件事情（如没有逐字朗读检查单）时，其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶错误中仅占1/4，但安全委员会发现，监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。安全委员会估计，延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。极疲劳的机组出现的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间，这段时间发生的重大飞行事故约占73%。恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。严防机组错误美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中，对所有驾驶严防出现错误提出了下列要求：要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见，特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时，更应该明确提出异议；永远不要让性格差异影响你操纵飞行安全飞行；提高“监视和提出异议”的艺术形式，太肯定的语气可能会造成没有必要的对立情绪；要懂得，当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时，你很难发现你自己的错误；对自己的局限性、飞行的适应性和处理预料之中情况的能力要诚实；处理问题不要冒冒失失；无论驾驶什么型号的飞机，都要自始至终完全一丝不苟地使用检查单和按标准程序操作；要充分认识重要飞行阶段注意力要高度集中和随机应变。驾驶员完全做到上述要求就能防止出现任何错误吗？当然不能。但在这些错误变成严重问题之前，大部分错误都可以被发现并及时得到纠正，从而大幅度提高航班飞行安全水平。第 8 页 共 8 页