伯氨喹啉和溶血症.ppt

伯氨喹啉和溶血症 伯氨喹啉 伯氨喹啉 Primaqinum 国产商品名朴疟奎 为目前消灭疟疾运动中最常应用的药物之一 对红细胞外型疟原虫及配子体具有较强的杀灭能力 用于疟疾的根治与阻断传播 具有一定的毒性 服用后有一定反应 特别是在群众性抗疟疾运动中 伯氨喹啉的毒性反应 一般反应 胃烧灼感 食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠症状 以及头晕 头疼 无力等神经系统症状 紫绀反应 服用过量 代谢产物如醌衍生物等的氧化作用而致血内高铁血红蛋白大量积聚 含量超过1 5克 以上出现紫绀 溶血反应 红细胞葡糖六磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 伯氨喹啉与溶血症 伯氨喹啉是8氨基喹啉类 对间日疟原虫红细胞外期及各型疟原虫配子体 有较强的杀灭作用 为阻止复发及中断传播的有效药物 临床用于间日疟 三疟的复发和传播 以及防止恶性疟的传播 但是另一方面 伯氨又可以导致严重的溶血反应 在红细胞葡糖六磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏时 许多种氧化剂药物或化学物质能引起溶血反应 最早发现与G6PD缺乏有关和最主要的是伯氨喹啉 所以这一类贫血又叫做 伯氨喹啉型溶血贫血 伯氨喹啉型溶血贫血 发病原理临床表现诊断处理预防鉴别 发病原理 1956年发现6 碳酸葡萄糖 G6PD 的遗传缺陷是造成伯氨溶血症性贫血的根本原因 正常时 红细胞 RBC 的稳定性与还原型辅酶 NADPH 和还原型谷胱苷肽 GSH 的活性密切相关 若G6PD缺乏 使NADPH形成减少 妨碍了GSSG的还原 使RBC内GSH含量减少 RBC的正常功能不足维持 则对溶血敏感 当RBC受氧化剂的损害作用时 RBC内碳酸戊旁糖路的代谢过程 为RBC内糖代谢的主要途径 提供能量 可增加7倍 以供给RBC代谢中极为重要的NADPH 并利用NADPH所提供的H 使谷胱苷肽还原 从而保持红细胞自身的正常功能 谷胱苷肽是维持RBC膜上的 Hb分子中的以及某些酶分子中的硫基还原状态所必需的物质 而NADPH和GSH的生成取决于G6PD的正常活性 当它缺乏时 则NADPH生成减少 氧化型谷胱苷肽不被还原 GSH含量不足 当其含量下降时 Hb的 SH被氧化 使Hb发生沉淀 而附着于RBC膜的内面 形成珠蛋白小体 破坏细胞膜的功能 使RBC过早被破坏 G6PD催化G6p转化为6PG的同时NADP被还原为NADPH 后者在还原过程中提供H 使GSSG还原成GSH 从而保持RBC的正常功能 若G6PD缺乏 使NADPH形成减少 妨碍了GSSG的还原 使RBC内GSH含量减少 RBC的正常功能不足维持 对溶血敏感 由于G6PD缺陷的程度不同 临床上有三种类型 1 G6PD活力低下 此型酶活力测定均较低 可低至0 5 14 由于发病早 可出现新生儿溶血症 通常表现为慢性非球形细胞溶血性贫血 2 G6PD活力稍下 平日无溶血表现 在外因 药物 蚕豆 感染等 作用下 发生急性溶血性贫血 此型最多见 3 G6PD活力接近正常 但G6PD之生理 生化方面存在异常 此类型临床上不表现溶血 即使服用伯喹类药物或蚕豆亦不出现溶血 临床表现 根据G6PD缺陷所导致的溶血性贫血的临床经过可分为急 慢性两类 急性溶血过程可分为三期 1 急性溶血期 发生于服药后2 3天 至第8天达高峰 为骤然起病 有严重的腰背及四肢酸痛 寒战 高热 烦躁 胸闷 头痛 乏力 面色苍白 亦可有恶心 呕吐 腹痛腹泻等胃肠症状 出现血红蛋白尿 红细胞压积从第2天开始下降 GSH含量降低 网织红细胞上升 此期持续7 12天 可自然缓解 但对贫血缺氧严重者可出现昏迷 休克及心功不全 由于溶血产物损害肾小管细胞引起肾小管缺血 坏死和血红蛋白沉积于肾小管 以及休克等原因可发生急性肾功能衰竭 2 恢复期 溶血急性期过后 血细胞容积回升 血红蛋白缓慢回升 约经4 5周回复至溶血前水平 网织细胞增高至8 12 3 平衡期或抵抗期 血象恢复正常 次期由于年老的红细胞因溶血已全部破坏 而年轻的红细胞有较高的G6PD含量和活力 生成NADPH能力较强 故具有较大的抵抗外因引致溶血的能力 但当药物一次大量进入或持续给药日久后 均可再度引起新的溶血发作 注 某些G6PD变异型酶活性减低较轻的病人溶血所以有自限性 是因为接触氧化剂后 发生溶血的红细胞都是酶活性极低或没有活性的衰老红细胞 溶血发生后 骨髓的造血功能大大加速 使外周血中出现大量新生红细胞 而这些新生红细胞含有较多的G6PD活性 足以抵御氧化剂的损害作用 因此溶血停止 血红蛋白很快上升 不过 再经数星期后 这些 新生 红细胞已渐衰老 所含G6PD已很少 对氧化剂药物又变得敏感 此时如再投以同样药物 则又可引起溶血和贫血 患者如同时有感染 症状往往加重 如果本来有肾功能不全 由于药物排泄慢 也会使症状加重 诊断 1 病史 包括服用伯喹类药物史 家族中有否药物或蚕豆后黄疸史 慢性黄疸史 既往同样发病史 原籍 民族等有助于诊断 2 临床表现 如前已述 以急起 寒战 高热 贫血 黄疸 血红蛋白尿等为特征 3 实验室检查 一般检查 红细胞 血红蛋白下降 末梢血中可出现幼稚红细胞 网织红细胞升高 白细胞增高等伴左移 血红蛋白尿阳性 特殊检查 海因茨小体为阳性 正常红细胞不含此小体 高铁血红蛋白还原试验 正常人还原率 75 30 为显著缺陷 74 31 之间为中间值 杂合子 G6PD活性测定 正常值为5 6单位 克血红蛋白 病人则明显降低 还原型谷胱苷肽稳定性试验 正常人稳定度为85 6 病人为0 41 6 处理 一般治疗及护理 立即停用导致溶血的药物及避免使用可导致溶血的药物 密切观察体温 血压 脉搏 尿色 尿量和出血倾向 注意水电解质平衡 一般每24小时可补液2000 3000CC 使用维生素丙 每日2 5克静脉滴注 维生素丙的使用可使 SH保持在还原状态 从而保持酶有一定的活性 另使GSSG还原GSH 使 SH得以再生 从而保证GSH的功能 使用激素 静滴氢化可的松100 300毫克 每4 6小时一次 可减轻溶血反应及改善微循环功能 输血 不必常规输血 输血时应采用G6PD缺陷的血液 血红蛋白急剧下降到4克或者更低 红细胞降到150万 立方毫米以下 持续性血红蛋白尿 病情重 临床表现昏迷者 预防 鉴于伯氨可引起严重的溶血反应 且溶血反应的治疗仍有一定的困难 因此采取必要的预防性措施有其实际的意义 详细的询问病者及其家人有无溶血病史 如条件许可 服药前先作有关G6PD的检查 伯氨的服用剂量以每日不超过22 5mg为宜 鉴别 伯氨喹啉型溶血性贫血的渗透脆性试验结果正常 可与遗传性球形细胞增多症相鉴别 酸化血清溶血试验和蔗糖溶血试验均阴性 可与阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别 血红蛋白A2及胎儿血红蛋白 HbF 定量均正常 可与 海洋性贫血相鉴别 此外 尚需与下列四种溶血性贫血仔细鉴别 不稳定血红蛋白引起的溶血性贫血 其临床表现和某些实验室发现与G6PD缺乏由药物诱发的溶血性贫血都很相似 如也可因服氧化剂药物 包括伯氨喹啉 而突然发生急性溶血和贫血 Heinz小体也存在 但热不稳定试验阳性 对鉴别诊断最有价值 血红蛋白H HbH 病 HbH病患者平时即有轻至中度贫血 服氧化剂药物后贫血亦加重 但血片中常可见到靶形细胞和低色素等表现 红细胞渗透脆性减低 血液与煌焦油蓝温育后在红细胞内可见颗粒状包涵物 血红蛋白电泳可见到异常血红蛋白 而荧光斑点试验阴性 药物诱发的免疫性溶血性贫血 多种药物包括奎宁 奎尼丁 非那西丁等也能突然诱发免疫性溶血性贫血 其症状与药物诱发溶血性贫血很相似 这类贫血的抗人球蛋白试验直接反应均为阳性 间接反应有的也为阳性 而G6PD缺乏引起的药物性贫血 抗人球蛋白试验无论直接或间接反应均为阴性 磷酸己糖旁路中其他酶缺陷 谷酰胺半胱氨酸合成酶缺乏或GSH合成酶缺乏的临床表现与药物诱发溶血性贫血的症状也很相似 某些过筛试验亦可阳性 不易区别 须用特异性高的检验方法 如用生化方法测定G6PD酶的活性 方能作出鉴别诊断 That sall thankyou