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阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用,1,.,枸橼酸芬太尼,2,.,阿片受体具有1和2两种亚型 1受体激动后主要产生镇痛、镇静和心率减慢作用 2受体激动后产生呼吸抑制、欣快感、受体激动后容易产生生理依赖性,3,.,与1受体亲和力最高 对2受体占据少 其药效是吗啡的50 100倍,4,.,药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神经递质的释放 抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递 抑制突触后激动整合系统，阻滞钝痛的发生 作用于外周神经，产生镇痛作用 作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递,5,.,肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的75% 半衰期相对较长 80%的芬太尼与血浆蛋白结合 肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出,6,.,普遍用于麻醉诱导、维持和术后镇痛,诱导: 芬太尼1 3g.kg-1 维持:根据麻醉深度、手术刺激强度和持续时间间断给予1g.kg-1 术后镇痛10g.kg-1.d-1 体外循环心脏手术 剂量不确定,7,.,5-15岁行腹部手术患儿,随机分3组,每组40例 小儿麻醉诱导芬太尼2 3g.kg-1,术中间断追加1g.kg-1,异氟烷吸入 分为三组术后持续静脉镇痛A组8g.kg-1.d-1：镇痛不完善B组10g.kg-1.d-1：镇痛完善C组12g.kg-1.d-1：镇痛完善，不良反应多术后持续静脉镇痛最佳剂量10g.kg-1.d-1吕红,朱惠英. 不同剂量芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究 临床麻醉学杂志2003年9月第19卷第9期,8,.,瑞芬太尼,9,.,药代动力学属三室模型,分布半衰期(t1/2) 0.51.5min 消除半衰期(t1/2 ) 58min 血浆和效应室之间的平衡(t1/2 keo) 1.3min 稳态分布容积(Vdss) 0.20.3L.kg-1 血浆清除率约为40ml.min-1.kg-1 持续输注半衰期(t1/2 cs) 35min,10,.,Shafer SL, Varvel JR Anesthesiology. 1991 Jan;74(1):53-63,静脉输注阿片药不同时间,血中药物浓度降低50%时所需的时间,药物浓度降低50%所需时间（分钟）,11,.,人工合成的超短效阿片类药物 主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能 起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短,12,.,瑞芬太尼药物容量分布和清除与年龄相关 2月婴儿分布容积最大 2月2岁幼儿药物清除率最快 在212岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。,13,.,瑞芬太尼的使用范围,短小手术, 不需气管插管者: 诱导0.5 1g.kg-1 ,维持0.1g.kg-1.min-1复合丙泊酚持续静注 全麻手术:诱导1g.kg-1, 维持0.25 0.5g.kg-1.min-1,复合丙泊酚持续静注或七氟烷 用于控制性降压手术诱导1g.kg-1, 维持0.25 0.5g.kg-1.min-1,复合七氟烷, 使目标血压降至50mmHg, 停药后,瑞芬太尼的循环抑制时间可在7 10min内自动恢复,14,.,全麻手术患儿2月 12岁,分为4组,每组10例A组3月； B组3月2岁；C组2岁6岁；D组6岁12岁 麻醉诱导: 丙泊酚3mg. kg-1 , 瑞芬太尼1g.kg-1，维库溴胺0.1 mg. kg-1 麻醉维持: 丙泊酚6 mg.kg-1. h-1，瑞芬太尼0.25g.kg1.min-1持续静脉输入 ,N2O-O2吸入维持 缝皮前停止所有静脉麻醉药，予芬太尼1g.kg-1 静推张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期,15,.,连续监测患儿诱导前、诱导后、插管时、切皮时、停药时、自主呼吸时、拔管时的SBP、DBP、HR的变化，记录各时段的BIS ,记录手术时间、停药到自主呼吸恢复的时间以及停药到拔管的时间 由专人作UMSS评分（密歇根大学镇静评分）张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期,16,.,UMSS镇静评分（密歇根大学镇静评分）,0分：清醒或警觉1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡，对周围的说话和声音有适当的反应2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所唤醒4分：不能唤醒张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期,17,.,诱导前所有患儿均为清醒状态，故UMSS评分为01分。插管时UMSS评分为4分。拔管时UMSS评分为01分 四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义 3月以下患儿的拔管时间明显延长， 3个月以上患儿的拔管时间明显缩短。2岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性意义 四组患儿的BIS在诱导后明显下降，而插管时BIS值与诱导后的BIS值相比变化不大，拔管时BIS恢复到诱导前水平,张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期,18,.,瑞芬太尼与BIS,观点1：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚的催眠作用，但不改变BIS值，BIS不能反映出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度观点2：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用，BIS值呈剂量依赖性下降,19,.,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期,脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作用 BIS对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS与患儿年龄呈负相关性 不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对BIS有无影响,20,.,12岁择期手术患儿，分为学龄前组（组，35岁）和学龄组（组，612岁），每组15例 靶控输注丙泊酚,血浆靶控浓度设为5g.ml-1,输注约 20min至患儿BIS值下降于4060之间且平稳，UMSS镇静评分为4分时，静脉注射瑞芬太尼2g.kg-1,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期,21,.,两组患儿注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min与注射时BIS值比较差异均无统计学意义。 、组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后，注射瑞芬太尼时及注射后各时间点,组BIS值均高于组（P0.05或P0.01）,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期,22,.,在适于手术的镇静深度下（40BIS60）瑞芬太尼对患儿的BIS数值影响差异无统计学意义静脉注射临床浓度瑞芬太尼对312岁患儿的BIS数值没有影响，不会影响麻醉过程中对丙泊酚等镇静药物作用的判断,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期,23,.,枸橼酸舒芬太尼,24,.,强效合成阿片类药物，是芬太尼亲和能力的710倍；与受 体的结合具有饱和性、可逆性和特异性 镇痛持续时间为芬太尼的2倍 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍,25,.,亲脂性约为芬太尼的2倍，容易透过血脑屏障，起效比芬太尼快 与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价更大，作用时间更长 在肝内经生物转化，形成N-去羟基和O-去氧基的代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒芬太尼很少 推注可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响呼吸,26,.,28岁的儿童，舒芬太尼的t1/2 9730分钟，稳态分布容积（Vdss)按体重计算是成人的1.5倍，而体表面积上与成人相似。清除率是成人的2倍 新生儿的清除率、稳态分布容积、以及t1/2大于成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的 新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大,27,.,Moore等研究舒芬太尼1020 g.kg-1用于麻醉诱导时,可以明显增加气管插管以及切皮时的收缩压和舒张压 舒芬太尼5 10g.kg-1可以增加心率，20 g.kg-1减少心率 舒芬太尼剂量大时，有一定的负性肌力作用,28,.,David等研究在儿童心血管手术中，麻醉诱导时予舒芬太尼5 10g.kg-1可以引起轻微心率下降、血压降低，气管插管时恢复 深低温不影响新生儿舒芬太尼的药代动力学,29,.,依据婴幼儿疼痛行为评分法，评定术后4h、8h、24h、48h镇痛效果， 03分定为镇痛满意0分：完全无痛13分：轻微疼痛45分：中度疼痛610分：重度疼痛,30,.,应用Ramsay评分评估术后镇痛期间的镇静状态，24分定为镇静满意 1分：不安静，烦躁2分：安静，合作3分：嗜睡，能听从命令4分：睡眠状态，可唤醒5分：反映迟钝，难以唤醒6分：深睡状态，难以唤醒,31,.,结论,芬太尼和舒芬太尼适用于儿童的全麻诱导和维持和术后镇痛 瑞芬太尼需要持续输注方式给药，停止给药后应改用其它长效类阿片类药物镇痛 舒芬太尼镇痛作用强，镇痛作用更持久，术后呼吸抑制弱，恶心、呕吐发生率低,32,.,谢谢,33,.,
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