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妊娠合并症,1,目录,第一节 妊娠合并心脏病 第二节 妊娠合并继续病毒性肝炎 第三节 妊娠合并糖尿病,2,1. 掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病的诊断及治疗原则。 2. 熟悉妊娠与心脏病、妊娠与病毒性肝炎、妊娠与糖尿病的相互影响。 3. 了解妊娠合并心脏病的种类。,学习目标：,3,案例： 张某，27岁，孕1产0，风湿性心脏病史5年。既往无心衰史，孕5月起活动时即感轻度疲劳、心慌、气短，休息片刻后好转。现孕38周，因心悸、咳嗽、夜间不能平卧，心功能级而急诊入院。 请问：1.该患者最可能的诊断是什么？2.为明确诊断，还应做哪些检查？3.对该患者最佳的治疗方案是什么？,4,第一节 妊娠合并心脏病,.妊娠、分娩与心脏病的相互影响 .妊娠合并心脏病的种类 .诊断 .防治,第一节 妊娠合并心脏病,5,一、妊娠、分娩与心脏病的相互影响,第一节 妊娠合并心脏病,6,4.心脏病对妊娠的影响（对母儿的影响）,心力衰竭,1).心脏病孕产妇主要死因,严重感染,2).心脏病不影响受孕,流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等,缺氧,第一节 妊娠合并心脏病,7,4.心脏病对妊娠的影响（对母儿的影响）,孕产妇最易发生心衰的时间： （1）妊娠期:妊娠3234周血容量逐渐增加、心脏移位、大血管扭曲 （2）分娩期：第一、二、三产程血液动力学变化 （3）产褥期：产后最初3天大量液体回到体循环,8,二 妊娠合并心脏病的种类,先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病,第一节 妊娠合并心脏病,9,三 诊 断,（一）妊娠期心脏病的诊断 病史 症状 体征 辅助检查,第一节 妊娠合并心脏病,10,（二）心功能分级I级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动稍受限。 级：一般体力活动显著受限或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心力衰竭表现。,第一节 妊娠合并心脏病,11,（三 ）早期心力衰竭表现：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；2.休息时心率110次分钟，呼吸频率20次分钟；3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,第一节 妊娠合并心脏病,12,四 防治,（一）妊娠前 确定能否妊娠心功能、级者，一般可以妊娠；心功能级或级以上，或既往有心衰史者，均不宜妊娠。 （二）妊娠期 确定能否继续妊娠1.不宜妊娠者，应尽早终止妊娠-12周前进行人工流产，中、晚期，根据病情决定处理 。 2.可以妊娠者，应加强监护。 （三）分娩期 心功能为级-阴道分娩 ；心功能级或-剖宫产术结束分娩 （四）产褥期,第一节 妊娠合并心脏病,13,妊娠期处理,定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 注意营养 积极防治妊高征、贫血及上呼吸道感染等合并症的发生。 预产期前2周入院待产,第一节 妊娠合并心脏病,14,分娩方式的选择,阴道分娩： 心功能级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产,第一节 妊娠合并心脏病,15,分娩中的处理,第一产程： 应用镇静剂， 注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心功； 根据情况给西地兰 产程开始给抗生素至产后一周。,第一节 妊娠合并心脏病,16,分娩中的处理,第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压； 腹部压沙袋； 控制液体速度。,第一节 妊娠合并心脏病,17,产褥期,密切监护生命体征、心脏、子宫收缩、阴道出血等 ； 心功能级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。,第一节 妊娠合并心脏病,18,案例： 患者，女，29岁，停经37+2周，孕28周开始定期产前检查，孕期腹围、宫高增长正常，1周前出现食欲减退，恶心、呕吐及乏力，血清ALT300UL，抗HBV-lgM阳性，血压11575mmHg。产科检查：宫高34cm，腹围96cm，胎心130次分，宫缩20秒78分钟。肛查：宫口未开。 请问: 1该患者最可能的诊断是什么?2为明确诊断，还应做哪些检查?3对于该患者主要应采取哪些治疗方法?,19,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,种类 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断 预防 治疗,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,20,一 肝炎种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,21,二 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,22,二 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高,妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,23,肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主),宫内传播 产时传播 产后传播,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,24,三 临床表现,常见有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及肝区痛等。,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,25,四 诊 断,流行病学病史 临床表现 实验室检查,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,26,鉴别诊断,妊娠剧吐引起的肝损害 妊娠期高血压疾病引起的肝损害 药物性肝损害 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,27,五 预防,加强卫生宣教工作 加强围生保健，做好孕期监护 免疫预防 1.被动免疫法 2.主动免疫法,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,28,六 治疗,原则 休息营养保肝对症 重肝处理要点 保肝，预防肝性脑病,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,29,产科处置,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,30,案例 患者，女，31岁，停经28+2周，l天前查空腹血糖示11.24mmolL，糖筛查提示餐后l小时血糖16.73mmolL。患者无头晕、烦渴。无多饮多尿，无胸闷心悸，无头晕乏力等不适；无腹痛腹胀，无阴道流血流液。门诊拟诊“G2P0，宫内妊娠28+2周活胎，妊娠期糖尿病”收往入院。 请问：1该患者最可能的诊断是什么？2为明确诊断，还应做哪些检查?3对于该患者主要应采取哪些处理措施?,31,第三节 妊娠合并糖尿病,妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,第三节 妊娠合并糖尿病,32,一 妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,第三节 妊娠合并糖尿病,33,一 妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,第三节 妊娠合并糖尿病,34,二 妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病史的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。,第三节 妊娠合并糖尿病,35,三 糖尿病对妊娠的影响,（一）对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 感染是糖尿病主要的并发症 。,第三节 妊娠合并糖尿病,36,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,第三节 妊娠合并糖尿病,37,（二）对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限（FGR）的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,第三节 妊娠合并糖尿病,38,（三）对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖,第三节 妊娠合并糖尿病,39,四 诊 断,诊断依据（1） 病史 （2） 临床表现（3） 实验室检查,第三节 妊娠合并糖尿病,40,实验室检查,尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,第三节 妊娠合并糖尿病,41,实验室检查,糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,第三节 妊娠合并糖尿病,42,五 处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L,第三节 妊娠合并糖尿病,43,基本治疗方案,饮食疗法 运动治疗 药物治疗,妊娠合并糖尿病,44,饮食治疗 （饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,第三节 妊娠合并糖尿病,45,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,第三节 妊娠合并糖尿病,46,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降,第三节 妊娠合并糖尿病,47,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,第三节 妊娠合并糖尿病,48,孕期母儿监护,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,第三节 妊娠合并糖尿病,49,分娩期处理,分娩时机 分娩方式 分娩期处理,第三节 妊娠合并糖尿病,50,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,第三节 妊娠合并糖尿病,51,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,第三节 妊娠合并糖尿病,52,分娩期处理,一般处理 阴道分娩 剖宫产 产后处理,第三节 妊娠合并糖尿病,53,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,第三节 妊娠合并糖尿病,54,
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