病例讨论ANCA相关性血管炎ppt演示课件

病例讨论,1,.,病史介绍,一、基本信息：刘XX,老年女性，86岁。二、主诉：反复发热1月余，伴咳嗽、咳痰3天。,2,.,病史介绍,三、现病史： 不明原因发热1月余，体温波动在37.2-38.4； 伴乏力、纳差； 无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等； 云南省第一人民医院住院治疗，考虑“肺炎”，并予抗感染（具体不详）治疗，效果不佳；后转院至我院ICU治疗，以“发热查因（呼吸道感染可能）收治； 3天前患者出现咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少量拉丝；,3,.,病史介绍,既往诊断： 1、高血压10年，最高血压160/100mmHg；2、慢性支气管炎、肺气肿十余年；3、颈动脉斑块形成；4、双下肢动脉斑块形成；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血。,4,.,病史介绍,生命体征平稳，BP 116/68mmHg，不吸氧状态下SPO2 88%，给予鼻导管给氧，氧流量2L/min，SPO2 93%，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音； 心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音； 右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性； 双下肢胫前轻度凹陷性水肿。,5,.,病史介绍,四、入院检查资料： 昆华医院胸部CT提示；“1、慢性支气管炎，肺气肿CT征象；2、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；3、双侧胸腔少量积液； 昆华医院：血常规提示白细胞16.6X109/l，中性粒细胞绝对值14.65X109/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l 2017-4-4我院床旁胸片：1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，渗出性病灶影；,6,.,1、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；2、慢性支气管炎；3、高血压2级 极高危组；4、外周动脉粥样硬化；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血；9、腹壁瘤切除术后；10、人工髋关节置换术后。,入院初步诊断：,7,.,入院后给予治疗 1.持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测 2.头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗； 3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉硬化治疗； 4.改善脑细胞代谢。,8,.,病史回顾,效果评估：经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周，患者仍反复发热，最高体温达38.5。 发热原因：抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风湿免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等检查,9,.,病史回顾,一、化验结果回示： 入住我科前检查： 1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA 阳性，类风湿IG3.2U/ml、类风湿IgA25.3U/ml，类风湿IgG26,4U/ml，类风湿IgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml； 2、结核相关检查（ICU已查）：T-SPOT.TB 阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。 3、免疫相关检查（ICU已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCA阳性，髓过氧化物酶抗体MPO阳性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；2-GPI-IgM52.6U/ml,2-GPI-IgG38.5U/ml； 4、骨髓穿刺活检（昆华医院及ICU已查）：未见异常。,10,.,病史回顾,我科继续完善检查： 1.血常规：白细胞 17.82 X109/L 中性粒细胞百分数 77.9 % ，红细胞 3.40X 1012/L ，血红蛋白 96.0 g/L ，血小板 394 X109/L ； 2.超敏C反应蛋白 62.9 mg/L ，降钙素原 0.25 ng/ml ； 3.血生化：总蛋白 64.5 g/L ，白蛋白 27.6 g/L ，球蛋白 36.9 g/L ，白蛋白/球蛋白 0.7，丙氨酸氨基转移酶 6.80 IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶 46.20 IU/L ，AST/ALT 6.8，尿素 7.31 mmol/L ，肌酐 70.1 umol/L ，尿酸 139.8 umol/L 。 4.凝血功能：D-二聚体定量 3.08 ug/ml ，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物 7.4 ug/ml ，凝血酶原时间 16.5 秒 ，凝血酶原时间比值 1.27 ，国际标准化比值 1.36 ,纤维蛋白原 3.47 g/L,凝血酶时间 17.5 秒,活化部分凝血活酶时间 41.3 秒,抗凝血酶 62.0 % ;,11,.,病史回顾,5.流式细胞BD CD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞比例 73.96 %； 6.大便常规及隐血及小便常规未见异常; 7.真菌相关检查：真菌1，3-D葡聚糖检测176.4pg/ml (100）; 8.曲霉菌半乳甘露聚糖 0.09 g/L; 9.真菌(1-3)-D葡聚糖 10.00 pg/ml ; 10. 呼吸道病原体：嗜肺军团菌血清1型 阴性(-) ，肺炎支原体 阴性(-) ，Q热立克次体 阴性(-) ，肺炎衣原体 阴性(-) ，腺病毒 阴性(-)，呼吸道合胞病毒 阴性(-)，甲型流感病毒 阴性(-) ，乙型流感病毒 阴性(-) ，副流感病毒1、2、3型 阴性(-) ； 11.甲功：FT3 2.07pmol/l，TT4 54.4nmol/l，TT3 0.23nmol/l； 12.肿瘤相关检查：肿瘤标志物；ca125 42.68U/ml，Fer 424.29ng/ml；免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。,12,.,病史回顾,二、影像结果：胸腹部CT示 1.双肺炎症并双侧胸膜腔积液，右侧中等量、左侧少量可能； 2.气管及支气管壁钙化，动脉壁及冠脉壁钙化； 3.双肾囊肿； 4.胆囊请结合超声检查； 5.右侧附件区囊性灶；,13,.,病史回顾,胸部CT,14,.,病史回顾,腹部CT,15,.,病史回顾,结合患者病史及检查资料： 1、发热已有一月余，曾给予抗生素治疗后效果不佳仍有发热； 2、在ICU住院期间，未给与抗感染治疗，反而热退； 3、我院住院期间发热经抗感染治疗效果不佳； 4、风湿免疫结果： P-ANCA、MPO 阳性 考虑ANCA相关性血管炎！,16,.,病史回顾,2017-4-11调整治疗方案： 1、更改抗生素为美罗培南针1gq8h+利奈唑胺针0.6Q12h+氟康唑针0.2QD静滴抗感染 2、予甲泼尼龙40mgQD静滴抗炎； 3、免疫球蛋白10gQD静滴增强免疫（维持3-5天）； 4、余治疗同前；,17,.,病史回顾,治疗前后体温变化,18,.,病史回顾,治疗前后血象变化,19,.,病史回顾,出院诊断：1.ANCA相关性血管炎；2.继发性抗磷脂综合征；3、慢性支气管炎急性发作；4.肺气肿;5.双下肺肺炎并胸前积液；6.低蛋白血症；7.类白细胞反应；8.低T3综合征；9.高血压2级 极高危组；10.外周动脉粥样硬化；11.老年性脑改变；12.双肾多发囊肿；13.胆囊结石并胆囊炎；14.轻度贫血；15.腹壁瘤切除术后；16.人工髋关节置换术后。,20,.,知识拓展,问题：什么ANCA相关性血管炎？病理特点？临床表现？诊断？治疗？预后？,21,.,知识拓展,一、 ANCA相关性血管炎 定义：是一组病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管的自身免疫性的系统性血管炎性疾病，以肺脏及肾最常受累。包括： 韦格纳肉芽肿 ：Wegeners granulomatosis(WG) 变应性肉芽肿性血管炎：ChurgStrauss syndrome (CSS) 显微镜下多血管炎：Microscopic polyangiitis (MPA),22,.,知识拓展,二、发病机制：当中性粒细胞被外来或者自身抗原攻击后，巨噬细胞所释放的细胞因子（TNF、IL-1）将其胞质内的把抗原（PR3、MPO）转移到细胞膜表面，与ANCA结合，导致中性粒细胞脱颗粒，出现反应性氧分子、释放蛋白溶解等过程，从而使局部血管受损。,23,.,24,.,检查资料,25,.,Kidney Int 2002,62(5):1732-42.,26,.,三、临床表现,27,.,28,.,知识拓展,我国ANCA相关小血管炎的特点 显微镜下型多血管炎占70-80% （西方人中WG+CSS 19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口） 肾受累：96.4-100% 肺受累：76.6-82% 早期大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高,29,.,知识拓展,四、如何诊断ANCA相关小血管炎,临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准 病理学证据：金标准（肺、肾活检） ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%,30,.,知识拓展,五、如何判断病情活动,临床病理表现 BVAS积分 高滴度的ANCA 其它指标 ESR，CRP（+）,31,.,BVAS积分系统,耳鼻喉 无 0 鼻分泌物/鼻堵 2 鼻窦炎 2 鼻出血 4 鼻痂 4 外耳道溢液 4 中耳炎 4 新发听力下降/耳聋 6 声嘶/喉炎 2 声门下受累 6,分为9大类或系统（63） 全身非特异性表现（3） 皮肤（6） 粘膜（6） 耳鼻喉（6） 肺（6） 心血管（6） 胃肠道（9） 肾脏（12） 神经系统（9）,BVAS达到25即为高危,32,.,六、ANCA相关小血管炎的治疗,治疗 目标,诱导缓解治疗,尽快控制炎症 争取完全缓解,长期保护肾功能 减少复发,减少副作用,维持缓解治疗,33,.,知识拓展,（一）诱导缓解期的治疗糖皮质激素+环磷酰胺为首选的诱导缓解方案（注意：对于有重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤+糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用CTX。） 激素+CTX传统、一线方案强的松1mg/kgd，4-6周， 10-15mg/d 维持CTX 口服2-3mg/kg d；静点0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial) 激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等） 血浆置换、免疫吸附或IvIg 单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）,34,.,知识拓展,（二）维持缓解期的治疗 小剂量激素+免疫抑制剂 CTX：可减少复发，鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用 AZA：复发率与CTX相近，15.5%。目前用于维持期证据最强的药物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。 MMF：尚缺乏循证医学证据，但前景较好。（IMPROVE研究，进行中） 其它： MTX 、来氟米特、环孢素、FK506 抗感染治疗：莫匹罗星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可减少WG复发。（据统计：长时间维持激素治疗：复发率14，停用激素：复发率43，但具体维持治疗时间尚有争议）。,35,.,知识拓展,具体方案举例：如对于一个伴有脏器受累患者，开始于泼尼松或强地松1-2mg/kg.d，维持4-6周，后逐渐减量至5-15mg/天维持；同时给予CTX0.1-0.2mg/kg.d口服或0.6-1.0g/月静脉滴注，连续应用6-12周后改硫唑嘌呤、羟基福奎、MTX、骁悉等口服维持2年。,36,.,知识拓展,（三）复发的治疗： 病情出现小的波动时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复时，重新开始诱导缓解治疗。,37,.,讨论,Q1 如何诊断药物性肝损伤、如何分度及如何进行药物肝的治疗 ?,Q1 该患者的ANCA诊断分型是否已明确?,Q2 其预后应该注意些什么问题?,38,.,THANKS,39,.,