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阿奇霉素在儿童急性上呼吸道感染的地位,1,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,2,.,儿童上呼吸道感染的流行病学和常见病原体,1. Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60 2. Noboru，J Infect Chemother (2008) 14:180187 3 ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 152, MAR 1998 4 Pediatrics. 2001;108(3):798-808 5 Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-139 6 Pediatrics 2006;117;1871-1878,3,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,4,.,希舒美简介,希舒美为新一代大环内酯类抗生素 选择性转运机制，确保感染组织中高浓度 能有效覆盖呼吸道感染的常见典型及非典型致病菌 只需每天一次，疗程短，依从性高,5,.,希舒美抗菌谱,革兰阳性需氧菌 金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌（A组B-溶血性链球菌）、肺炎链球菌、其他链球菌属等 革兰阴性需氧菌 流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不动杆菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、 志贺菌属 等 厌氧菌 脆弱类杆菌、类杆菌属、产气荚膜杆菌等 性传播疾病微生物 沙眼衣原体、梅毒密螺旋体、杜克嗜血杆菌、球菌 其他微生物 包柔螺旋体（Lyme 病原体）、肺炎衣原体、肺炎支原体、人型支原体、脲素脲原体等,希舒美产品说明书,6,.,Adapted from: Schentag JJ and Ballow CH. Am J Med. 1991;91(Suppl 3A):5S-11S.,病原体,在感染部位释放出阿奇霉素,阿奇霉素在吞噬细胞中浓集,吞噬细胞携带阿奇霉素并 向感染部位运送.,希舒美选择性转运机制，确保感染组织中高浓度,7,.,希舒美在中耳液中浓度高， 确保发挥高效抗菌活性,Adapted from: Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37(suppl C):53-61. Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,8,.,希舒美在鼻窦液中浓度高， 确保发挥高效抗菌活性,希舒美500mg 第1天，250mg 第2-5天，用于急性鼻窦炎患者（n=5）,Karma P, et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10(10): 856-9 Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,9,.,希舒美在扁桃体组织中浓度高， 确保发挥高效抗菌活性,Blandizzi C, et al Antimicrob Agents Chemother. 2002 May;46(5):1594-6 Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,10,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,11,.,希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位,1 Pediatrics. 2004;113(5):1451-1465 2 Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60 3 Pediatrics. 2001;108(3):798-808 4 W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol et al. Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-139. 5 Pediatrics 2006;117;1871-1878,12,.,王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P116-117,我国抗菌药物临床合理使用 小儿急性上呼吸道感染的推荐用药,13,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,14,.,小儿急性中耳炎有关情况,急性化脓性中耳炎（AOM） 中耳出现渗液，并有急性炎症性病变的症状和体征,15,.,小儿急性中耳炎症状和体征,耳痛 牵拉耳廓 发热 易激惹 嗜睡 睡眠失调,本照片蒙UB Schaad 教授许可使用,16,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,17,.,急性化脓性中耳炎并鼓膜穿孔,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,18,.,不分型流感嗜血杆菌成为儿童急性中耳炎的主要病原体,在美国，随着肺炎链球菌疫苗的注射使用，肺炎链球菌感染的流行开始下降，导致流感嗜血杆菌成为AOM的主要病原体1,1995-2003年美国AOM病原体及致病频率的改变,使用疫苗前,使用疫苗后 大剂量阿莫西林,Casey JR 23:824-828,19,.,不分型流感嗜血杆菌存在于细胞内以逃避 宿主细胞免疫防御,最近的研究显示： 不分型流感嗜血杆菌在体外试验中能够进入表皮细胞内，而在人类腺样组织中发现它可存在于巨噬样细胞中并在细胞内增殖1,2 兼性细胞内生存的特点可使流感嗜血杆菌得以逃避宿主的防御机制和抗微生物药物2 ，从而导致持续性和难治性呼吸道感染1,1 Yamanaka N. Asia RTI Forum, Seoul, Korea, 29 March 2007. Oral presentation.2 Forsgren J, et al. Infect Immun 1994;62:673-679.,20,.,阿奇霉素对细胞内不分型流感嗜血杆菌的 强大活性,阿奇霉素穿透巨噬细胞和进入其他细胞的能力较其他药物更强，因此阿奇霉素能够显著杀灭细胞内链球菌1 日本一项体外研究显示：阿奇霉素对细胞内不分型流感嗜血杆菌（NTHi）有较强的杀菌活性，对人类上皮细胞内NTHi的清除率达100% 2 日本的观察性临床研究表明，阿奇霉素在治疗NTHi导致的持续性中耳炎时有显著的疗效2,1. Kaplan EL, et al. Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1398406 2. Yamanaka N. Asia RTI Forum, Seoul, Korea, 29 March 2007. Oral presentation.,21,.,阿奇霉素和内酰胺类的比较 治疗急性中耳炎的对比试验: 28天时的临床治愈率,对照药比较好,阿奇霉素比较好,差别的% (95% CI),总体 阿莫西林/克拉维酸 (N=1864),22,.,希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究设计,多中心、随机、双盲、前瞻性研究 313例确诊为AOM患者入选，年龄为6个月-30个月 随机分组：希舒美组（n=158）： 30mg/kg，单剂口服阿莫西林组（n=154）：90 mg/kg/d, 分两次口服10天开始治疗后第12-14天（治疗结束后）和25-28天（研究结束）评估临床疗效,Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61,23,.,希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：临床治疗成功率,在治疗结束后（开始治疗后第12-14天），希舒美组与高剂量阿莫西林组的临床治疗成功率相当,Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61,6-30个月急性细菌性中耳炎患儿 希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服 阿莫西林组(n=154）：90mg/kg，分两次口服 x10天 开始治疗后12-14、25-28天进行临床疗效评估,24,.,希舒美组总体不良反应发生率与阿莫西林相似，但腹泻的发生率显著低于阿莫西林组，有统计学显著差异（P=0.017）,Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61,希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：安全性,P=0.064,P=0.017,6-30个月急性细菌性中耳炎患儿 希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服 阿莫西林组(n=154）：90mg/kg，分两次口服 x10天 开始治疗后12-14、25-28天进行临床疗效评估,25,.,希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 研究结果：依从性,希舒美组依从性*显著高于阿莫西林组，有统计学显著差异（P=0.001）,Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61,P=0.001,*依从性定义为80%的患者服用受试药物,6-30个月急性细菌性中耳炎患儿 希舒美组(n=158)：30mg/kg 单剂口服 阿莫西林组(n=154）：90mg/kg，分两次口服 x10天 开始治疗后12-14、25-28天进行临床疗效评估,26,.,单剂希舒美治疗儿童急性中耳炎疗效与10天疗程高剂量阿莫西林疗效相当 单剂希舒美的不良反应发生率与阿莫西林相似，其中腹泻的发生率显著低于阿莫西林 单剂希舒美的依从性显著高于阿莫西林，达100%,Pediatr Infect Dis J. 2005 Feb;24(2):153-61,希舒美治疗儿童急性细菌性中耳炎（研究1） 结论,27,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,28,.,儿童鼻-鼻窦炎的特殊性,29,.,鼻窦解剖概述 鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦,鼻窦表面投影,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,30,.,筛漏斗,额窦,后组筛窦,蝶窦,筛泡,中鼻甲基板,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,31,.,儿童解剖特点,1.儿童各鼻窦的发育有先后各窦受累先后顺序不同上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。额窦两 岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔，34岁时才迅速发育，所以较迟受累。 2.鼻窦窦口相对较大3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近,32,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,33,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,34,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,35,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,36,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,37,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,38,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,39,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,40,.,图片经广州儿童医院五官科罗仁忠教授许可使用,41,.,阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究 研究设计,研究类型：前瞻性对照研究 研究对象：70名5-15岁经病原学和影像学证实的急性鼻窦炎儿童 分组 阿奇霉素组（n=40）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天 对照组（n=40）：阿莫西林/克拉维酸钾45 mg/kg ，每天3次，10天 治疗10-15天后，进行鼻和喉分泌物涂片检查，并鼻旁窦摄片,Basic Medical Sciences 2006;6(4):76-8.,42,.,阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究 研究结果,Basic Medical Sciences 2006;6(4):76-8.,两组患者治疗后的X线改变,43,.,阿奇霉素治疗儿童急性鼻窦炎的临床研究 结论,阿奇霉素每天1次3天治疗儿童急性鼻窦炎与阿莫西林/克拉维酸钾每天3次，10天治疗的疗效相当。 两组患者的细菌清除率及X线改变均无显著差异 两种抗生素治疗的耐受性良好，两组不良反应发生率均较低。,44,.,阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究设计,研究类型：随机、单盲、对照研究 研究对象：41名5-16岁亚急性鼻-鼻窦炎儿童 阿奇霉素组（n=20）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天 对照组（n=21）：6-12岁儿童接受阿莫西林/克拉维酸10mL，312mg，每天3次，2周；12岁以上儿童接受阿莫西林/克拉维酸胶囊375mg，每天3次，2周 治疗失败定义为鼻部症状和影像学表现均无改善；复发定义为第90天时再次出现鼻部症状或影像学异常,J Paediatr Child Health. 2000;36:378381,45,.,阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究结果,两组在各项疗效及安全性指标上均无显著差异,J Paediatr Child Health. 2000;36:378381,46,.,阿奇霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎的随机对照研究研究结论,阿奇霉素每天1次，3天治疗儿童亚急性鼻-鼻窦炎与阿莫西林/克拉维酸钾每天3次，2周治疗的疗效相当 两种抗生素治疗的耐受性良好，两组不良反应发生率均较低。,J Paediatr Child Health. 2000;36:378381,47,.,目录,儿童上呼吸道感染流行病学和主要病原体 希舒美独特的药代学特点 希舒美在儿童上呼吸道感染指南中的地位 阿奇霉素治疗儿童上呼吸道感染 中耳炎 鼻窦炎 咽炎扁桃体炎,48,.,加急性化脓性扁桃体炎照片,49,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 研究背景,咽炎扁桃体炎是儿童最常见的感染性疾病之一，且多数细菌感染患者都是由A组溶血性链球菌（GABHS）引起1，其他致病菌包括B群、G群链球菌、卡他莫拉菌、白喉杆菌等2 GABHS咽炎的推荐治疗方案为50年前确立的青霉素10天疗程方案，但自上世纪八十年代以来口服青霉素细菌学治疗失败的发生率日益升高1 临床研究已证实在治疗儿童链球菌咽炎上，希舒美每天一次12mg/kg，连续5天的耐受性及临床疗效、细菌学疗效与青霉素V相似1,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303 Chinese Medical Journal 2001;114(4):339-43,50,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 研究设计,前瞻性、随机、对照的多中心研究 患者入选标准：年龄2-12岁，有急性咽炎扁桃体炎体征（扁桃体和/或咽部红斑和/或有渗出物，并伴咽喉痛和/或吞咽困难，或发热38），链球菌（ A组溶血性链球菌）抗原快速检测阳性并经咽拭子培养确诊共入选501名患者，随机分组： 希舒美10mg/kg组(n=169)：每天1次，连续3天 希舒美20mg/kg组(n=165)：每天1次，连续3天 青霉素V组(n=167)：45mg/kg/天，分3次服用，连续10天,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,51,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 研究设计（续）,在治疗开始后第14天和第30天对患儿进行临床疗效和细菌学疗效评估 主要疗效性终点为第14天的微生物学应答，微生物有效定义为根除基线分离出的病原体或与分离的病原体与基线GABHS来源不同 依从性通过每日记录的卡片和所剩余的药物重量来评估。依从性良好定义为服用完全部3剂希舒美或30剂青霉素V,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,52,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 结果：治愈率,第14天希舒美20mg/kg组的疗效高于希舒美10mg/kg(P=0.0035),临床治愈率（%）,501例2-12岁的急性咽炎扁桃体炎患儿随机接受希舒美（10mg/kg）每天一次，3天疗程治疗或希舒美(20mg/kg)每天一次，3天疗程治疗或青霉素V（45mg/kg/天），分3次服用，10天疗程治疗,*,*希舒美10mg/kg和20mg/kg相比，P=0.0035,n=135,n=139,n=146,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,53,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 结果：依从性#,希舒美10mg/kg和20mg/kg组的依从性显著高于青霉素V组( P0.001),#服用全部3剂希舒美或30剂青霉素V,501例2-12岁的急性咽炎扁桃体炎患儿随机接受希舒美（10mg/kg）每天1次，3天疗程治疗或希舒美(20mg/kg)每天1次，3天疗程治疗或青霉素V（45mg/kg/天），分3次服用，10天疗程治疗,*,*,*希舒美10mg/kg和20mg/kg组与青霉素V组相比，P0.001,n=169,n=165,n=167,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,患者比例（%）,54,.,希舒美10mg/kg和20mg/kg组的不良反应发生率相似，分别为18.3%和23%，且多为轻中度的胃肠道反应，不过高于青霉素组的不良反应发生率（3%）（P0.0001）,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 结果：安全性,Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,55,.,希舒美治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎 结论,3天短疗程希舒美治疗儿童急性咽炎、扁桃体炎的疗效与10天疗程的青霉素V组疗效相当 希舒美组的依从性显著高于青霉素V组( P0.001),Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303,56,.,小结,儿童上呼吸道感染指南推荐使用希舒美 希舒美卓越疗效来源于独特药代动力学，感染部位组织浓度高，确保临床疗效 希舒美短疗程治疗儿童上呼吸道感染疗效与传统抗生素长疗程疗效相当，安全性相似,57,.,
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