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不稳定心绞痛,定义：稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛(UA ),2,.,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),外膜,3,.,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,4,.,诱因,增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常减少冠脉血流：低血压血液携氧能力下降：贫血和低氧血症,5,.,病因,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,6,.,不稳定性心绞痛的诊断注意点,7,.,日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时,轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC),一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时,日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动,8,.,不稳定心绞痛的临床表现,静息性心绞痛 发作于休息时，持续时间通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月以内 初发型心绞痛 通常在首发症状1-2个月内，很轻的劳力活动可诱发（程度至少达到CCS级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）,9,.,不稳定心绞痛的临床表现,梗死后心绞痛 指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,10,.,体征,大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音，心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。,11,.,心电图,心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或ST段抬高(肢体导联1 mm,胸导联2 mm)有诊断意义。,12,.,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,13,.,心电图,若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后 T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内 出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI 后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图 显示ST段压低05 mm但1 mm时,仍需高度怀 疑患本病。,14,.,危险分层,患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。,15,.,活动耐量降低的程度。 发作持续时间和严重性加重情况。 是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。,16,.,不稳定型心绞痛的临床危险分层,17,.,不稳定型心绞痛的临床危险分层,18,.,不稳定性心绞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危险,19,.,关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议:,I类 (1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。,20,.,(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。 (4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，cK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8-12h内重复测定(证据水平c)。,21,.,IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。 IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。,22,.,UA/NSTEMI的治疗,一般治疗 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 他汀类药物应用 冠状动脉血管重建治疗,UA/NSTEMI的治疗,23,.,一般治疗卧床休息，吸氧，心电监护,24,.,抗缺血治疗硝酸甘油、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、吗啡、ACEI类等,25,.,抗血小板及抗凝治疗阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPb/a受体拮抗剂、肝素等,26,.,他汀类药物抗炎、稳定斑块,改善预后，降低终点事件,27,.,冠脉血管重建治疗明显血流动力学不稳定 尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现 临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常 心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，EF35% 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者,28,.,出院后ABCDE方案 阿司匹林 ACEI/ARB 抗心绞痛治疗 受体阻滞剂 控制血压 减低胆固醇 戒烟 合理膳食 控制糖尿病 健康教育 适当运动,29,.,出院后药物治疗目的改善预后控制缺血症状控制主要危险因素,30,.,Thanks!,
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