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病理学CPC,1,病历摘要,谭，男，15岁，四川籍，中学生。 因发烧、关节肿痛二月余，加重伴心慌、乏力、腹泻10天，于1985年l月 14日入院。患者于1984年11月下旬出现发烧、双膝及双踝关节红肿疼痛，活动受限。在当地医院门诊查，以“风湿性关节炎”收入院，治疗半个多月后出院。1985年l月4日因受寒感冒后又出现关节肿痛，伴发冷、继而发烧(T：38)、咳嗽、腹泻、心慌、乏力，大便5次/日，稀黄，以“急性肠炎”、“风湿热”第二次住院。,2,病历摘要,经抗风湿及对症等治疗后，腹泻好转，但心慌、乏力及关节疼痛无缓解，并出现皮肤出血点、阵发性腹痛和胸闷、咳嗽等症状，故转入医院治疗。入院检查：T:37.7，R:23次/分，P:126次/分，BP:3.3/6.7kpa(100/50mmHg)。发育正常，营养一般，消瘦，急性痛苦病容，神清，精神差，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，前胸部有3个约0.2cm0.3cm皮肤红斑，颈部、四肢有散在大小不等的出血点。,T：36-37 R:16-18次/分 P：60-100次/分 BP：140-90mmHg/90-60mmHg,3,病历摘要,双颌下、腋下和腹股沟浅表淋巴结轻度肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰。心律齐，心率126次/分，P2A2，心尖区闻及-级收缩期杂音，向左腋下及后背部传导，心尖博动在左锁骨中线外1cm处，搏动范围弥散，心界向左下扩大。腹软，轻压痛，部位不固定。肝肋下可扪及，边缘不清。脊柱、四肢及神经系统无异常。,正常心尖位置：第五肋间、锁骨中线内侧0.5-1cm,4,实验室检查,WBC:27.8109/L N :90 WBC:4-10109/L N（中性粒细胞）： 50%70% 血沉：20mm/h 抗“O”:500u 血沉正常值：0-15mm/h 抗“O”：400u 血培养：有金黄色葡萄菌生长。 心电图：窦性心动过速。 既往史：否认先心病史，无外伤史及药物过敏史。,5,治疗经过,1985年1月14日入院,给予抗感染、抗风湿及对症治疗,病情逐渐恶化,17日出现轻度脑膜刺激征及剧烈头痛,T:39.7,心率142次/分，呈舒张期奔马律。18日双肺出现多量中细湿啰音，病情危重，于18日22时35分呼吸、心跳停止死亡。,脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑 膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等,奔马律是心肌严重受损的重要体征之一,是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗 出液、痰液、血液、黏液和脓液等形成的水泡 破裂所产生的声音,故又称水泡音。,6,尸检摘要,青年男尸，发育正常，明显消瘦。体表检查无明显异常。体腔检查：腹膜光滑，大网膜覆盖于横结肠附近。左侧膈高平5肋间，右侧膈高平6肋下，肝下界于右锁骨中线肋缘下7.5cm，剑下9cm。脾未超出肋缘。腹腔内有淡黄色澄清液体约150ml，胸膜光滑，左侧胸腔有淡黄色澄清液体约300 ml，右侧约360 ml。心包腔内有同样液体约60ml。,7,内脏检查,心脏 重350g，外膜光滑，左右心室腔稍扩大，左心室壁厚l.2cm，右室壁厚0.3cm。瓣膜病变主要见于二尖瓣，该瓣膜明显增厚、粗糙，闭锁缘上有淡黄色细颗粒状赘生物，后瓣页附着巨大赘生物，其直径约l.5cm，表面不光滑且有缺损，质地松脆。其余各房室瓣无明显异常。各瓣膜周径分别为：三尖瓣12cm，肺动脉瓣8.5cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣5.5cm。,心脏重量：男260g, 女250g 左室壁厚: 0.81.2cm; 右室壁厚:0.30.4cm,8,心脏,镜检：心肌间质血管充血，有些血管旁有结节状病灶，其中可见纤维素样坏死物、肿胀的胶原纤维及较多聚集成团且形态特异的细胞，该细胞多为圆形、梭形或不规则形，核大、圆形，呈枭眼状或毛虫状。间质结构疏松，尚可见中性白细胞浸润。心肌纤维呈不同程度的嗜酸性增强，胞浆呈细颗粒状，横纹不清或消失。二尖瓣赘生物处的心瓣膜及心内膜明显增厚，赘生物中央为大片坏死物，其内有大量中性白细胞、散在细菌团，赘生物底部有较多新生的毛细血管和成纤维细胞，表面部分区域尚见有混合血栓结构。,风湿性心脏病,9,内脏检查,肺脏 左肺重500g，右肺重695g。两肺较饱满，表面光滑。切面呈灰红色，有淡红色泡沫状液体溢出。镜检：两肺大部分肺泡腔内充有粉红色均质物或细颗粒状物。部分肺泡腔内有多少不等的巨噬细胞。间质血管扩张、充血，散在慢性炎细胞浸润。细支气管粘膜上皮多已脱落。肝脏 重2450g，大小27cm23cm9cm，边缘钝，表面光滑，切面暗红色。镜检：肝小叶结构清楚，肝窦高度扩张、充血。肝细胞胞浆疏松，有的胞浆内偶见有圆形空泡。汇管区见有少数慢性炎细胞浸润。,肺脏重量：左侧325-480g，右侧360-570g 肝脏重量：1200-1500g，平均体积：25239cm,肺淤血,肝淤血,10,内脏检查,脾脏 重620g，大小17cm13cm14cm。表面光滑，膈面有2个直径3cm的灰白色区。切面见大部分脾组织呈暗红色，与表面灰白色区相连的脾实质有大片灰白色区，其形状不规则，直径约4cm，周围尚可见出血充血带。镜检：脾被膜明显增厚，脾窦扩张充血显著。脾坏死区内正常的脾组织结构消失，但尚可见脾组织轮廓，部分坏死区内组织坏死呈碎片状，有大量中性白细胞及菌落。坏死区边缘部有不规则的出血充血带。,脾脏重量：150-190g，平均体积：11.583.5cm,脾脏贫血性梗死,11,内脏检查,肾脏 左肾重225g，右肾重200g。表面光滑，暗红色，皮髓质界限清楚，两肾皮质厚均约0.5cm。左肾上极外侧见一直径约0.8cm灰白色区，周围有出血充血带。切面见该区与肾实质灰白色区相连，其直径增宽约2cm。镜检：大体所见灰白色病变区的正常肾组织结构消失，其中心为组织碎片及中性白细胞，边缘可见肾组织轮廓，病灶周边肾组织血管高度扩张、充血。肾小管上皮肿胀，胞浆呈嗜酸、细颗粒状。肾间质血管明显充血。,肾脏重量：140-150g,肾脏贫血性梗死,12,内脏检查,脑 重l700g，表面血管扩张充血明显，脑膜较混浊，有的区域见淡黄色渗出物。左侧颞叶有一直径3.5cm的出血区。小脑扁桃体和海马沟回部有压迹。各脑室腔稍显扩大。镜检：大脑各部位蛛网膜下腔血管高度扩张、充血，多量中性白细胞浸润。顶叶及左颞叶蛛网膜下腔明显出血。脑组织皮质表面疏松，深部见有散在小片状疏松区,内有炎细胞浸润，主要为中性白细胞，部分区域可见炎细胞围绕血管。,脑重量：1300-1500g,脑膜炎，充血,13,讨论要点：,1本例的病理诊断和诊断依据。2病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。3临床表现与病变间的关系。4本例的死亡原因。,14,1本例的病理诊断和诊断依据。,原发病：急性感染性心内膜炎。金葡菌感染 二尖瓣黄色赘生物 风湿小体 继发病： 肝淤血肺淤血 湿啰音 脑膜炎、脑出血 肾脏、脾脏贫血性梗死,15,2病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。,肺静脉淤血,二尖瓣关闭不全,左室血 舒张期,左房血 收缩期,左室容积负荷,左心室失代偿,二尖瓣狭窄,左房血入左室受阻 舒张期,左心房代偿（紧张性扩张肥大）,左心房失代偿（肌源性扩张）,肺动脉压,右心室代偿(扩张、肥大),右心室失(肌源性扩张)代偿,三尖瓣相对关闭不全,右心房淤血,上、下腔V淤血全身静脉淤血,16,3临床表现与病变间的关系。,血沉升高-感染、风湿 发烧-炎症 窦性心律过速-心衰代偿 收缩期杂音-二尖瓣关闭不全 心界扩大-心包积液 阵发性腹痛和胸闷-腹水以及肺淤血 舒张期奔马律-心肌严重受损,17,4本例的死亡原因。,直接原因：呼吸衰竭 心功能衰竭 间接原因：脑出血，颅内高压肺淤血肝淤血肾脾贫血性梗死,18,19,
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