从多导睡眠检查结果看慢性失眠的处置.ppt

多导睡眠检查与失眠患者治疗方案的选择 宿长军第四军医大学唐都医院神经内科2014年10月 失眠障碍DSM A 主诉为总体睡眠不满意 并有下列症状中的1项或更多 入睡困难维持睡眠困难 如频繁或长时间觉醒且难以再入睡 早醒 例如过早觉醒且无法再入睡 睡眠不能恢复精力 成人 不愿上床睡觉 儿童 失眠障碍DSM B 睡眠主诉伴随明显悲伤 或社会 职业或其他重要功能受损 表现为下列症状中的至少1项 疲乏或无精力日间困倦认知损害 例如注意力 专注力和记忆力 情绪不稳 例如易激惹 烦躁 儿童行为问题 多动 冲动 侵略性等 职业功能受损人际 社会功能受损学习能力受损 儿童 对看护者或家庭功能产生负面影响 儿童 失眠障碍 C 每周至少有3个夜晚发生睡眠困难 D 睡眠困难持续至少3个月E 有充足的睡眠机会仍发生睡眠困难 F 失眠不能用其他睡眠障碍更好的解释 G 失眠不能归因于某种物质 如毒品 的生理效应 H 共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉 失眠的诊断 失眠的病史采集临床症状 睡眠习惯 患者本人及配偶 体格检查 躯体 精神 心理 失眠的评估专业量表评估和主观的自我报告多导睡眠监测 专业的金标准评估 慢性失眠的客观评估 ICSD 2 主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断 不作为常规检查多导睡眠图 polysomnogram PSG 多次睡眠潜伏期试验 multiplesleeplatencytest MSLT 体动记录仪 actigraphy 慢性失眠的PSG监测 ICSD 3 了解睡眠参数和睡眠结构 确定失眠类型或原因 相反的首夜效应 在家庭有显著的条件性睡眠困难 睡眠EEG功率密度改变 频率升高 见于主客观检查不一致 客观好于主观 低估实际睡眠时间 主观性失眠 睡眠状态感知错误或矛盾性失眠 生理性过度觉醒相关失眠 慢性失眠的PSG监测 ICSD 3 MSLT通常显示正常日间警觉性 失眠患者潜伏期长 显示过高的警觉性或过度觉醒 未成年和老年失眠患者 潜伏期缩短显示增加瞌睡 提示要考虑其他并发的睡眠障碍如OSA 主述或家属报告有SDB或PLMS 夜间睡眠行为异常 需要PSG和MSLT监测 疗效不满意时PSG有助于排除共病睡眠障碍 观察药物疗效 作用环节和不良反应提高认知行为治疗效果 PSG在失眠病因分析中的应用 原发性失眠的PSG特征 BaglioniCetal SleepMedRev 2014 18 3 195 213 23个研究 582个患者和485例对照的Meta分析鉴别PSG改变是否与PI患者失眠主述一致 睡眠连续性破坏 SE SOL TST 觉醒 睡眠结构改变 SWS WASO 和REM REM潜伏期无差别主观评估高于PSG监测源于觉醒多符合过度觉醒模型 原发性失眠的PSG特征 PI有特殊的睡眠改变 且不同于其它伴随或共病失眠的疾病 MDD RLS OSAS PTSD PI患者睡眠功率谱 NREM期脑电 活动增强 提示CNS觉醒过度 生理性觉醒过度 临床表现为PI患者心理生理学相关的睡眠知觉错误及睡眠感缺失 即PI患者的与睡眠相关的认知觉醒过度 治疗上选项 认知行为治疗 药物干预 SpiegelhalderKetal BiolPsychol 2012 91 3 329 33 RLS是一种常见的CNS的功能障碍 发病率占总人群的10 20 女性高于男性 下肢的不适感 致使其不停的活动下肢以缓解症状 症状仅发生在休息中 通常发生在卧床和坐位时 在傍晚和夜间恶化 常由于肢体的不适及为了缓解腿的不适而不停的随意运动 而引起睡眠障碍 导致入睡困难型失眠 入睡困难型 不宁腿综合症 RLS 不宁腿综合征 失眠病例 程某 男 67岁 主述 失眠伴白日嗜睡3年 加重半年 表现为失眠 白日困乏 眼皮发沉 总想睡觉 浑身乏力 独自静坐或与人交谈5 6分钟即可入睡 多梦 反应迟钝 记忆力减退 发呆 注意力不集中 追述 时常出现双下肢难以名状的和难以忍受的不适感 安静 夜间和睡前加重且范围扩大 5年前诊断为高血压 最高180 100mmHg 控制不理想 长期失眠 日间头痛 头昏 焦虑 急躁 抑郁 心慌 气短 阳痿 查体 神情倦怠 理解力 判断力 记忆力等减退 血压150 100mmHg ESS评分19分 汉密尔顿焦虑量表 23分 诊断 不宁腿综合征 继发失眠 焦虑状态 高血压治疗 盐酸普拉克索0 125mg 晚 思诺思5mg 晚结果 当夜下肢不适明显减轻 睡眠觉醒次数少 次日瞌睡明显减轻 改为0 25mg 晚 5天后睡眠正常 下肢不适感消失 血压正常并停用高血压药物 精神情绪好 为不随意的重复的部分的下肢或上肢的运动 大姆指背屈 其它四指展开 伴随踝 膝关节和大腿屈曲 每次持续0 5 5秒 间隔5 90秒 一般20 40秒的周期间隔 其发病率随年龄而增长 周期性肢动指数 肢动次数 h 5 主要发生在NREM的1 2期 影响入睡 随着睡眠的加深运动减少 入睡困难和 或维持型 周期性肢动 周期性肢动致觉醒或微觉醒 患者席某 男 58岁 主述失眠5年入睡困难 睡眠浅 觉醒次数多 多梦 晨起不解乏 睡眠中无打鼾 晨起无口干及日间无明显困倦 血压正常 影响工作 身体疲乏无力情绪正常甲状腺等检查正常治疗经过 服用思诺思 艾司唑仑等效果不佳 睡眠维持困难型 OSAS CPAP治疗后PSG趋势图 OSA患者失眠症状发生率高 一般人群OSAS患者失眠的患病率在40 60 共病时各自症状加重 二者互相影响 加重对方病情严重性和各自的治疗效果 失眠和OSA共病可能降低PAP的依从性常见类型为睡眠维持困难 因为呼吸时间导致频繁觉醒即睡眠片段化和早醒 PAP可能改善这种失眠 入睡困难型可能因为面罩不适或气流影响导致入睡更加困难 进而对PAP治疗不利或依从性差 KrakowBetal Chest 2001 120 1923 9WickwireEMetal SleepMed2010 11 772 6WeaverT ProcAmThoracSoc 2008 5 173 8 DSM 5关于抑郁障碍的诊断标准 女 26岁 失眠伴持续性头昏 心烦3月 追问病史 除病初失眠外 伴心急 情绪低落 悲观 疲乏无力 兴趣减少 早晨情绪更差 曾有一过性消极悲观念头 但无行动 服药后仍高兴不起来 二次精神评估 汉密尔顿抑郁量表24分 焦虑23分诊断 产后抑郁状态共病慢性失眠 84 7 抑郁症患者伴有失眠症状 夜间觉醒是最常见的失眠类型27 1 的失眠患者存在所有3种类型的失眠 SunderajanP etal CNSspectrums 2010 15 6 394 404 癫痫与失眠 NREM睡眠期间癫痫反复发作导致频繁的觉醒活动致睡眠破裂 许多非抽搐类型的癫痫与睡眠密切相关 包括良性中央 颞叶癫痫 伴有情感症状的良性限局性癫痫 夜间额叶癫痫 NFLE 长期出现睡眠剥夺 日间嗜睡 反之更促使癫痫发作 ParrinoAetal Clin Neurophysiol 2000 39 46 癫痫发作导致觉醒或微觉醒及皮层下激活 前者额叶尖慢波伴随双下肢短暂运动 后者仅异常放电而无动作 DePaolisFetal SleepMed 2013 14 7 597 604 小结 失眠障碍是常见的临床现象应该进行详细的睡眠评估多导睡眠检查和多次小睡试验有时是必要的 谢谢