不典型心肌梗死的心电图表现学习ppt演示课件

不典型心肌梗死的心电图表现,1,.,AMI分类,（1）传统的分类方法：急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.,2,.,AMI分类,（2）现行分类：急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。,3,.,AMI的诊断 (指南）,血清生化标志物（CKMB、TnT、TnI） 同时存在至少下列一项心肌缺血证据： 临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛 ECG表现：病理Q波、持续STor、T波动态演变、新发的左束支阻滞影像学：超声，核素心肌显像,4,.,AMI诊断（实际临床工作）,临床症状 心电图酶学-滞后,5,.,典型ST段抬高型AMI的ECG表现,冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致基本ECG表现：心肌缺血 ：T波高尖、然后深倒心肌损伤 ：ST段抬高心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化,6,.,7,.,非ST段抬高型AMI的ECG表现,ECG：ST 持续严重压低（30）T 波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放,8,.,非 ST段抬高型AMI 的诊断,持续胸闷胸痛30 或反复胸闷胸痛，或心衰等表现 血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnI ECG：ST-动态演变或单纯T波演变,9,.,10,.,右室梗死,右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见 V3R-V5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后 V3R-5R ST段不抬高并不能除外右心室梗死 下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义,11,.,右室梗死,12,.,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 ST抬高高于V2，之后无相应Q波出现急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死， V3RST抬高高于V4R,13,.,右心室解剖,RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形 RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,14,.,右室的血供,15,.,右室的血供,16,.,右室的血供,右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,17,.,右室的血供,左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,18,.,右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。,右室的血供,19,.,临床表现,表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占 高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征,20,.,体征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现低血压颈静脉压升高或库氏征阳性双肺听诊清晰特异性95%敏感性25%,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,21,.,心电图检查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,22,.,孤立正后壁心梗诊断线索及要点,V1-3 ST段压低 V1-3 R波为主 V1-3 T波直立 V2 R/S波1.0 V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 V7-9 ST段抬高1 mm,23,.,胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图,男性，55岁,24,.,急诊冠脉造影及PCI术,25,.,加做18导联心电图,26,.,心房梗死,心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在 （1） PR段的移位： ST段上移时P-R段进行性抬高或压低0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值. II、导联PR段压低012mV应考虑心房梗死 （2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化 （3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动（4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。,27,.,AMI不典型ECG表现,ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高表现不出：多次心梗，多部位梗死T波伪改善：原T直立梗死范围局限：如小血管闭塞室内传导阻滞：CLBBB 等,28,.,定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波 分类小Q波(q波)进展性Q波病理性Q波区QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化R波振幅变化,等位性Q波,29,.,小Q波（q 波）,Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.04s，且Q波粗钝与切迹 V1、V2导联出现小q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q 波消失 V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度和宽度超过下一导联的Q波：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6,30,.,小Q波（q 波）,31,.,进展性Q波 和 病理性Q波区,进展性Q波：Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波病理性Q波区：如果某导联（V1-V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者,32,.,小q 波,梗死面积小 Q波振幅小于R波的1/4,但宽度0.04s且粗钝与切迹Vl、V2导联rS型波之前出现小q波 V3V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性）李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158,33,.,Q波进展,Q波动态变化如Q波加深和加宽 QRS波起始部位出现顿挫和切迹 V4V6导联R波起始部位新出现0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在,34,.,QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。,0.05mV负向波,35,.,R波振幅进行性降低,梗死的面积较小 梗死的深度左室厚度50% 某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部 多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成,36,.,R波振幅变化,R波振幅进行性降低 胸前导联R波递增不良 V1、V2导联R波振幅增大 胸前相邻两个联R波振幅相差50%如：RV31/2RV4,37,.,R波振幅变化,胸前导联R波递增不良：正常情况下，VlV5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位 V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T波直立,38,.,39,.,40,.,ST-T伪正常化,陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应结合临床症状和心肌酶学 其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生,41,.,再梗死,同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T动态演变 不同部位再梗死：向量相互抵消 多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高,42,.,男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞,43,.,44,.,45,.,46,.,右束支阻滞伴有AMI,对急性心肌梗死的诊断影响小,47,.,男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞,48,.,PCI术后,49,.,图形,50,.,左束支阻滞合并AMI,由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断 伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小r波， r波自v1至V4逐渐减小，V2V3导联小r 波可丧失， V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗钝， ST-T原发性动态演变,51,.,左束支阻滞合并AMI,伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明显降低，呈现rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出现小q波，终末S波， 有时显著QS型。ST段呈弓背型上升，或伪正常，ST段和T波有演变规律。伴有下壁梗死：II、III、avF导联QRS振幅降低，起始可有小q波或终末S波。,52,.,男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。,53,.,54,.,预激合并心肌梗死,预激波影响了心室激动的方向 原继发性ST-T改变，有缺血症状后有动态变化 出现Q波的导联伴有原发性ST-T改变,55,.,男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变，酶学升高，冠造：LAD100%闭塞,56,.,57,.,58,.,女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变,59,.,胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死,60,.,61,.,异位室性心律合并AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律 明显向上的正性QRS波起始有小q波，伴原发性ST-T改变,62,.,起搏心律AMI,寻找自身心律QRS波 原发ST-T动态改变,63,.,男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,总 结,早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件 怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图 需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律 不典型急性心梗心电图中存在典型之处 不能孤立去解释单份心电图 需结合患者病史及相关检查去分析 对诊断不明确的，要动态观察心电图变化 无动态心电图演变，需考虑其它病因 临床操作规范化,71,.,Thank You!,72,.,