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产前筛查的历史,国内外产前筛查现状,1933年Penrose等最先报道了孕妇年龄与唐氏综合症发生的关系，指出孕妇的妊娠年龄越大，其胎儿罹患DS的概率越高,1959年DS患者的第三条21号染色体被确认，从而揭示了DS发生的机制，为以后产前诊断的研究奠定了基础,1966年人类首次从羊水中分离胎儿细胞，培养及核型分析获得成功,1968年第一例DS儿产前诊断豁得成功,1972年Brock等报道了羊水中AFP的增高与胎儿患有先天性神经管缺陷及无脑儿和脊柱裂有关,八十年代初，英国科学家首次发现一直用来筛查NTD的AFP也可以用来筛DS。NTD时，AFP增高，DS时AFP数值比正常偏低约25%,1987年Begart发现母血清中的hCG的变化与DS的发生有关,1988年，Wald等首次提出AFP、hCG、uE3三联的筛查有助于阳性病例的检出,1991年研究显示血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）的低水平可以作为DS15周之前的筛查指标,1991年研究显示血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）的低水平可以作为DS15周之前的筛查指标,1993年，在世界各地广泛临床验证的基础上，美国遗传协会正式向全美医生推荐使用AFP、hCG作为唐氏综合征的产前筛查指标。尽管筛查方法准确性还只能达到6570，但已被欧美国家肯定和广泛采纳，有将近7080的孕妇接受产前母血筛查。,我国开展神经管缺损筛查已经十年，唐氏筛查始于1997年，目前已有部分省市开展了此项目的检测，虽然尚未大规模推广，但已取得了显著效果，主要针对孕中期14-20周的孕妇。,国内外产前筛查现状,5,.,我国的围产期保健工作,全国范围内加强了围产期保健、婴幼儿保健工作 推行新法接生 推广了围孕期叶酸补充，全民推行了碘盐饮食等工作 积极开展出生缺陷监测和预防的工作 加强了相关领域的基础研究和应用研究,6,.,取得的成绩,我国婴儿死亡率已由建国初的200下降到2001年的21.4以下 2002年全国神经管畸形的出生率为10.6/万，较1996年的13.6/万有了明显的下降 人均期望寿命已达71岁,7,.,政府的支持,将“控制出生缺陷，提高出生人口素质”列为基本国策之一 1994年颁布实施 中华人民共和国母婴保健法 2002年启动了中国提高出生人口素质、减少 出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010） 2002卫生部颁布了产前诊断技术管理办法 2002年以来大部分省市均相继出台具体实施管理办法细则，建立了各自的省级产前诊断中心 2004卫生部组织成立全国产前诊断技术专家组,8,.,面临的问题,随着人口和疾病模式的转变以及出生死亡率的下降（40），出生缺陷问题日益突出，已成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因之一,9,.,出生缺陷,出生缺陷指新生儿先天存在的各种脏器结构或功能缺陷. 目前常见的出生缺陷有先天性心脏病、唇腭裂、多指趾、神经管缺陷、唐氏综合征，先天性耳聋等 控制出生缺陷目前是进一步提高人口出生素质、减少新生儿围产死亡率的重要挑战.,10,.,出生缺陷发生率,新生儿诊断出生缺陷率3% 1岁内诊断出生缺陷及发育异常率7% 学龄前诊断的出生缺陷及发育异常率12-14% 18岁前诊断的出生缺陷及发育异常率17%（Boyle associate 1994） 一般认为，重大或致死性的出生缺陷发生率约2-3% 包括耳后赘肉、多指等一般性出生缺陷的总发生率约10%,11,.,导致出生缺陷的原因,出生缺陷是由人类本身的基因缺陷、外界环境因素及其它未知原因共同作用的结果 大约25的出生缺陷是由人类本身基因缺陷引起 单纯由于药物或其它外界有害因素（致畸物）造成的出生缺陷约占2-3% 大约65%的出生缺陷其原因不清楚，最有可能是基因及环境因素共同作用的结果,12,.,单基因病 遗传性非综合征型耳聋进行性肌营养不良脊肌萎缩症等,多基因病 1-2先心病神经管缺陷唇腭裂等,出生缺陷的分类,染色体异常唐氏综合征18-三体综合征13-三体综合征Tuner 综合征等发生率流产胚胎占50%死产婴占8新生儿死亡者占6新生活婴占5-10,13,.,我国已成为出生缺陷的高发国,在每年约2000万的新生儿中肉眼可识别的先天畸形儿: 20万-30万每年新增的先天残疾和智障儿童总数高达120万每30秒40秒钟就有一个出生缺陷儿降生约占每年出生人口总数的4%-6%占全世界每年500多万出生缺陷儿童的五分之一,14,.,15,.,16,.,控制出生缺陷刻不容缓,我国出生缺陷的现状已经不仅仅是一个严重的公共卫生问题，对我国人口素质、国民经济发展、以及社会稳定和谐都会产生重大的影响。 最大可能的降低这类患儿的出生率，使我国控制人口数量，提高人口素质的基本国策得到落实，已到了刻不容缓的地步,17,.,出生缺陷的预防措施 WTO 措施类别 效 果 一级预防 预防发生，降低出生缺陷率婚前保健 二级预防 避免出生，降低部分出生缺陷率产前诊断 三级预防 避免致残，可降低致残率，减轻“疾病负担”新生儿疾病筛查,18,.,出生缺陷三级预防措施,一级预防包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕期合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质等 二级预防主要是在孕期通过筛查和产前诊断的方法，及早识别胎儿的先天缺陷，及早干预，减少异常胎儿的出生率 三级预防是指对出生缺陷的治疗,19,.,二级预防尤为重要,一级预防主要是通过健康教育，提高国民的文化素质和保健水平，治理环境污染，是一件长期持久的工作，并且不能有效的预防由遗传因素造成的出生缺陷 三级预防则为补救措施，对于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微 依据我国国情，目前二级预防措施是最重要，最有效的关键环节,20,.,主要出生缺陷的围产期病死率、对患儿的影响和可能的预防措施,21,.,主要出生缺陷的围产期病死率、对患儿的影响和可能的预防措施,22,.,胎儿染色体异常的产前筛查和诊断,绒毛取材培养 羊膜腔穿刺培养 脐血穿刺培养,年龄筛查 血清学筛查 超声筛查,筛查方法,介入诊断方法,实验室诊断方法,传统细胞培养核型分析 荧光原位杂交分析 实时定量荧光PCR,23,.,产前筛查的发展历程,24,.,产前筛查模式的新进展,早孕期筛查 First trimester Screening 中孕期筛查 Second trimester Screening 早中孕期联合筛查 Integrate Screening 早中孕期的序贯筛查 Sequential Screening,25,.,90年代中期-迄今早孕期产前筛查模式(First-trimester screening)NTNT + PaPP-ANT + PaPP-A +free-HCGNT + NB+PaPP-A +free-HCG 早孕期理想的筛查方案NTPAPP-A Free-HCG,早孕期血清学指标联合筛查方案,26,.,中孕期血清学指标联合筛查方案,中孕期的血清学筛查指标 AFP Free-HCG uE3 InH-A 二联：AFP + Free-HCG；三联：AFP + Free-HCG + uE3四联：AFP + Free-HCG + uE3 + InH-A 中孕期理想的筛查方案NT + AFP + Free-HCG + uE3 + InH-A,27,.,-唐氏综合征产前筛查的新模式,早中孕期的联合筛查模式 (integrated screening )早孕期筛查+中孕期筛查，最终得出一个风险 值，根据风险值大小，决定产前诊断与否包括全面的联合筛查（含NT筛查）及血清学联合筛查 早中孕期的序贯筛查模式 (sequential screening )早孕期筛查后，高危者进行产前诊断，低危者不再筛查，继续妊娠， 中间组至中孕期再接受中孕期三联/四联筛查，高危者再进行产前诊断以酌情的序贯筛查模式为代表,早中孕期联合筛查,28,.,全面联合筛查: Fully integrated screening 早孕期 PAPP-A and NT + 中孕期 三联/四联筛查，最终得出一个风险值，根据风险值高低决定产前诊断与否血清学联合筛查: Serum integrated screening 早孕期 PAPP-A 和 中孕期三联/四联筛查，最终得出一个风险值，根据风险值高低决定产前诊断与否,29,.,全面的联合筛查模式,30,.,血清学联合筛查模式,31,.,早孕期联合筛查后，病人依据早孕期风险分为三类：1） 高危组：风险值1/60，进行产前诊断2） 低危组：风险值1/1000 继续随访3） 中间组：风险值在两者之间的病人，至中孕期完成三联/四联筛查后共同计算风险并决定是否产前诊断,早中孕期的序贯筛查,32,.,33,.,联合筛查的检出效率,在5%假阳性率水平下，联合筛查的检出率可以达到96%,34,.,序贯筛查的检出率可以达到94%，可以发现绝大多数的唐氏综合征患儿,序贯筛查的检出效率,35,.,Thats All,Thank you,36,.,
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