肠梗阻的CT诊断ppt演示课件

对肠梗阻CT诊断的初步认识,1,.,肠梗阻,肠梗阻(Intestinal Obstruction)：任何原因引起肠内容物通过障碍统称为肠梗阻 属于外科急腹症之一 死亡率：510%,2,.,分类,3,.,机械性肠梗阻,概念：最常见。是由于各种原因引起肠腔变狭 小，使肠内容物通过发生障碍 病因：肠内：粪石、胆石、蛔虫团、异物团等肠壁：肿瘤、炎症（TB、CD、溃结）肠外：粘连、肠套叠、肠扭转、腹部疝、 肿瘤压迫或侵犯,4,.,动力性肠梗阻 麻痹性,概念：神经反射或毒素刺激，引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失，以致肠内容物不能正常运行 病因：腹部手术的机械性刺激：肠管及其系膜，受牵拉刺激后，蠕动功能暂时丧失 腹腔内的炎症刺激：弥漫性腹膜炎 腹膜后的病变：感染、出血、肿瘤等 肠系膜病变：肠系膜肿瘤、扭转等，神经冲动传导到肠壁受阻 胸腹部或脊柱、中枢神经的损伤 神经反射性刺激：各种绞窄痛,5,.,血运性肠梗阻,概念： 肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障 碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行 病因： 肠系膜上动脉栓塞：多来自心脏肠系膜上动脉血栓形成：在动脉粥样硬化的基础上发生肠系膜上静脉血栓形成：继发于腹腔感染、门脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等,6,.,病理,7,.,病理生理,8,.,临床表现 -症状,9,.,体征,10,腹涨、蠕动波、手术疤痕、嵌顿疝 腹块、腹肌紧张 移动性浊音 肠鸣音亢进,.,化验检查,血常规 尿常规 血气分析 电解质 肾功,11,.,影像检查,X线：立位平片钡灌肠 超声 CT： 平扫，强化2D，3D,12,.,临床诊断,是否肠梗阻 是机械性，还是动力性，还是血运性 是单纯性，还是绞窄性 是高位，还是低位 是完全性，还是不完全性 是什么原因引起,13,.,一般治疗原则与方法,治疗原则：矫正全身生理紊乱+解除梗阻 治疗方法：基础疗法：胃肠减压矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒解除梗阻：手术非手术,14,.,分型治疗原则,在强调全身性治疗的同时，各种类型肠梗阻的治疗原则如下：a单纯机械性肠梗阻：先用非手术治疗612小时，若病情不能缓解或有绞窄者，则改用手术疗法； b麻痹性或痉挛性肠梗阻：宜用非手术疗法，同时治疗其原发病（腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻，应酌情决定是否需要手术）； c绞窄性肠梗阻：必须紧急手术治疗； d结肠梗阻：除粪块堵塞或乙状结肠扭转早期可保守治疗外，由于回盲瓣的作用，梗阻属于闭袢性，需尽早手术,15,.,非手术疗法,适用于动力性肠梗阻、单纯机械性肠梗阻，以及绞窄性肠梗阻的术前准备 a禁食，包括禁水及禁服药； b胃肠减压； c纠正水、电解质与酸碱平衡失调； d注射抗生素以防治腹腔感染，这对绞窄性肠梗阻尤为重要； e忌用咖啡，对痉挛性或某些单纯性肠梗阻患者，可用阿托品等药解除疼痛； f用生理盐水或肥皂水500ml灌肠，对于老年人由粪块引起的结肠梗阻有效。,16,.,手术疗法,a绞窄性肠梗阻； b单纯机械性肠梗阻非手术疗法无效者； c必须手术解除梗阻病因，如新生儿肠闭锁、肛门直肠闭锁，以及肿瘤等所致肠梗阻者。,17,.,CT检查的目的,18,是否肠梗阻 是机械性还是动力性还是血运性 是单纯性还是绞窄性 是高位还是低位 是完全性还是不完全性 是什么原因引起,.,明确是否肠梗阻,肠管扩张： 小肠直径2.5cm ，结肠6.0cm 肠管积气 肠管积液,19,.,机械性肠梗阻CT表现,移行带（梗阻点）的近端：肠管扩张（ 小肠直径2.5cm ，结肠的直径6.0cm ）、积气、积液 （有或无）移行带：“小肠粪便征” 移行带（梗阻点）远端：肠管萎陷（ 1cm直径 ），呈高密度条索状或团块状,20,明确肠梗阻病因类型,.,移行带,21,.,麻痹性肠梗阻CT表现,胃： 内见大量气体； 小肠：弥漫性充气扩张； 结肠：弥漫性充气扩张，多见气液平面。,22,.,23,.,24,.,血运性肠梗阻,血管管腔闭塞的征象+ 肠缺血坏死征象,25,.,肠系膜上动脉栓塞的CT表现,平扫：SMA密度增高 增强：SMA充盈缺损 肠缺血坏死表现,26,.,肠系膜上静脉栓塞的CT表现,平扫： SMV管径增宽；SMV高密度血栓 增强：SMV充盈缺损 肠缺血坏死表现,27,.,明确有无血运障碍,是单纯性 还是绞窄性,28,.,绞窄性肠梗阻,概念：绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction，SO）: 指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起 绞窄，strangulated：squeezed so tightly that blood etc. cannot pass through it,29,.,绞窄性肠梗阻的病因示意图,30,.,病理生理,肠扭转、粘连束带压迫 积液积气肠腔压力增高静脉回流受阻小静脉淤血毛细血管网充血 动脉血栓形成,31,肠壁充血水肿增厚肠壁出血，渗血渗液到肠腔、腹腔,肠壁缺血坏死,.,32,.,绞窄性肠梗阻CT表现,33,.,34,肠壁增厚强化减弱,.,绞窄性肠梗阻征象的评价,35,.,绞窄性肠梗阻征象的评价,龙学颖，李宜雄，曹觉等.粘连性肠梗阻的多层螺旋CT诊断及其临床应用价值.中国普通外科杂志, 2008,17(4),375-80.,36,.,明确梗阻的部位,移行带在腹腔内的位置 扩张与萎陷肠管的相对长度 粘膜皱壁形态,37,.,梗阻部位的鉴别,38,.,39,密集环状皱襞较多环状皱襞无环状皱襞，呈空管状结肠袋,.,空肠梗阻,40,.,梗阻程度的判断,完全性梗阻：a.近端肠管显著扩张积气积液b.移行区肠管完全塌陷，移行突然、明显c.远端肠管含少量或不含气液,不全性肠梗阻：a.近端肠管轻度扩张积气积液 b.伴边界不清的移行区c.远端肠管部分塌陷d.口服对比剂通过移行带或进入结肠,41,.,明确梗阻的原因 粘连,分类：癌性粘连，非癌性粘连 非癌性粘连征象：a.腹腔内粘连带的直接征象：系膜与系膜间、系膜与 腹壁问、肠壁与腹壁间、肠壁与肠壁间，索条状、粗短条状、小片状、三角形等。多数CT看不到，只能推测。b.粘连对肠管造成的卡压、牵拉或扭转征像：肠管局限性牵拉变尖、成角、皱缩，扩张肠管骤然变细呈鸟嘴状改变，小肠或结肠移位 c.肠管纠缠盘曲的表现d.排除性诊断:当移行带未发现明确病变时可考虑粘连性 e.手术史、外伤史（良性梗阻3月）,42,.,明确梗阻的原因,肿瘤： CT表现为梗阻部位(移行带)软组织肿块或肠壁不均匀偏侧增厚，病变累及范围一般较短，有时可见局部淋巴结肿大或肝转移病灶。腹部恶性肿瘤术后复发常引起肠梗阻 胆石：胆石通过胆囊十二指肠瘘、ddis括约肌，梗阻最常发生于回盲瓣处，表现为Rigler三联征：肠梗阻；移行带胆石；胆道积气 粪石、胃石：常表现为扩张肠管内有软组织样团块，外形不规则，其内密度可不均或夹有小气泡影，呈花斑状或蜂窝状，部分周边有硬化缘 蛔虫团：,43,.,明确梗阻的原因,腹内外疝：腹外疝引起的肠梗阻CT诊断较容易，CT检查的目的在于确定腹外疝是否为肠梗阻的病因，同时判断有无绞窄及其它合并症，腹内疝不容易发现。 炎性病变：肠腔狭窄多较肿瘤引起者更明显，狭窄段的肠管可呈细线状，但肠腔轮廓相对较为光滑；肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓也较为规则；炎性梗阻可形成多处狭窄、扩张的肠段,44,.,回盲部胆石性肠梗阻,45,.,空肠内杮石,46,.,结石性空肠坏死,47,.,空回肠蛔虫,48,.,淋巴瘤,49,.,结肠肝曲管状腺瘤,50,.,右侧腹股沟疝致肠梗阻，并腹股沟内局部肠管缺血，壁增厚。,51,.,52岁男性，既往体健，伴发上腹部疼痛、恶心，遂来我院就诊。CT检查结果显示肠套叠。行剖腹探查，空肠-空肠间的肠套叠。小肠因缺血而变色，在肠套叠的导点发现肠道内肿瘤（图B，箭头）。治疗采用空肠近端手术，切除15公分肠道，行侧侧吻合。标本的病理结果显示直径为5.5公分，分期为T2N0的腺瘤，手术边缘结果为阴性。,52,.,估计肠缺血程度,黄小华，张小明，杨 林等.CT诊断实验性小肠闭袢性肠梗阻肠壁缺血程度的准确性.中国医学影像技术，2009,25（6）：977-980.,53,.,肠系膜水肿模糊，呈放射状，并见腹水,54,.,肠系膜积液,肠系膜密度呈均匀增高。肠系膜密度增高可达-40 -60，肠系膜血管放射状增粗。以梗阻为中心成放射状。,55,.,肠壁增厚，靶征,56,.,病例,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,.,92,.,93,.,是不是可以这样诊断,肠梗阻 机械性 单纯性 低位考虑回肠远端 不完全性 回盲套叠结肠回盲部占位恶性肿瘤结肠Ca？,94,.,95,.,96,.,97,Thanks for your attention,.,闭袢性肠梗阻,闭袢性肠梗阻是肠梗阻的一种特殊形式 表现为肠袢两端位于某一点阻塞，也可以理解为肠梗阻在两个梗阻点，形成闭袢性肠梗阻，两个梗阻点之间的肠段称为闭袢（closed-loop） 通常由于粘连、系膜扭转、内疝所致 在大肠称为肠扭转。发生在小肠称为小肠闭袢性肠梗阻 发生在小肠的闭袢性肠梗阻引起绞窄、肠坏死几率非常高，死亡率10%-35%,98,.,模式图,99,.,闭袢性肠梗阻主要CT征象,肠梗阻征象; U 型或C 型肠袢，辐射状肠袢，簇状肠袢； 闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填，近端扩张肠曲常含有大量气体； 梗阻点出现旋涡征（whirl sign，肠系膜血管向梗阻点集中）、鸟嘴征或两个相邻萎陷肠袢呈圆形、卵圆形或三角形； 肠壁缺血坏死征象：肠壁增厚，肠系膜水肿，（局限性）腹水，肠壁持续强化、减低、不强化。,100,.,101,小肠扭转，漩涡征,.,U、C形肠袢，箭所示梗阻部位呈鸟嘴样。,102,.,鸟嘴征,腹壁与小肠间形成束带，,103,.,闭袢性肠梗阻扩张肠管辐射状排列，肠壁增厚，系膜水肿，呈缆绳征，提示缺血改变。,104,.,105,.,小肠内疝形成,肠系膜血管缆绳征:横结肠至肠系膜根部形成束带,106,.,粘连带压迫所致闭袢性小肠梗阻,107,.,闭袢性肠梗阻，表现为成簇状排列扩张肠袢,108,.,小肠扭转，小肠系膜及血管呈“漩涡样”,109,.,不典型闭袢性肠梗阻患者,110,.,闭袢性肠梗阻和“小肠粪便征”，临近小肠无扩张。,111,.,认识术后早期炎性肠梗阻,112,术后早期肠梗阻,机械性因素,动力性因素,腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿,术后早期炎性肠梗阻,感染、电解质紊乱、毒素残留,广泛粘连、炎性渗出,113,术后早期炎性肠梗阻,术后早期炎性肠梗阻是由黎介寿院士首先提出，通过多年研究对其定义有了统一的认识； 在腹部及盆腔手术后早期（1-3周），由于手术创伤、腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的机械性和动力性同时同在，但是无绞窄的一种肠梗阻； 它并不是一种新类型，只是为了突出其特征，称之为术后早期炎性肠梗阻。,114,发生机制及病理生理改变,广泛分离肠管粘连,长时间的肠管暴露,肠管损伤,肠管内积血、积液,致腹腔内无菌炎症的物质残留,刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量的细胞因子和炎性介质,腹膜间粘连、肠壁水肿、粘连,动力性梗阻及水肿、粘连引起的 机械性梗阻并存,115,病史特点,必需有近期手术的病史，据统计绝大多数在手术后1-2周内起病； 手术过程对胃肠道功能恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、腹膜炎、广泛分离肠粘连、异物或坏死组织残留、其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素； 病例多为化脓性、坏疽性阑尾炎、消化道穿孔、肠套叠、肠扭转等急腹症。,116,临床特点,与其他肠梗阻有共同之处，都表现为腹痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便； 术后（3-4天后）可能有少量的通气、排便，少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排便现象，偶伴轻微腹痛。亦可术后持续无通气排便； 腹胀是病人的主要主诉，但程度不如机械或麻痹性肠梗阻那样显著,见不到肠型及蠕动波。,117,临床特点,体征：无高热，腹胀多为对称性，腹部膨隆，见不到肠型及蠕动波，腹部触诊柔韧感，触之无压痛，扪之胀痛不适。腹部叩诊为实音或浊音。听诊肠鸣音减弱、稀少或消失。 辅检：腹部立位平片：可见多个气液平面；CT：肠壁增厚，肠攀间间隙消失。肠腔均匀 扩张，内积液为主，积气为辅，腹腔内渗 出，在原手术切口下最重。（最有价值）。,118,治疗,关于再次手术的问题：由于其发生机制及病理生理方面的特殊性，目前不主张手术治疗。1、手术不能有效解除梗阻，反而因再剥离损伤肠管，增加了粗糙面及梗阻的机会；2、梗阻引起肠壁水肿，肠壁血运差，手术增加肠篓、吻合口篓、腹腔感染的机会。,119,治疗,完全禁食水并行胃肠减压； 维持水、电解质、酸碱平衡； 常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗； 肠外营养，可在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口进食； 应用生长抑素抑制肠液分泌； 使用地塞米松减轻肠壁的炎症水肿。,120,治疗,生长抑素是一种环状14肽激素，广泛分布于神经系统、胃肠道，能降低胃肠液的分泌量，减轻肠液的潴留量，从而减轻消化液扩张导致的肠管扩张和缺血性改变，利于血循环的恢复，维护粘膜屏障的完整性，加速炎症修复；（施他宁3mg/12h、奥曲肽0.1mg/8h ，胃液丢失量下降50%以上） 肾上腺皮质激素的应用：促进肠管间粘连的松解和水肿的消退；（短期、小剂量地塞米松的治疗策略10-15mg/天，5-6天后减量）,121,治疗,中医中药的应用：根据中医脏腑以通为用的理论，给予通里攻下、活血化瘀、理气通郁、清热解毒等治疗，应用复方大承气汤加减、活血通腑方等临床上得到很好的效果； 高深性药物泛影葡胺、甘露醇的应用：具有高渗、润滑的特点，加快肠蠕动，促使液体移入肠腔，减轻肠壁水肿，增加梗阻部位的压力梯度，稀释肠内容物，有利于肠道排空。泛影葡胺显影清晰，可观察定位。,122,治愈的标准,肛门恢复每日排气排便（解水样便）； 24h鼻胃管引流液少于400ml（不含胆汁）； 停用生长抑素后症状没有反弹； 肠鸣音恢复，腹壁柔韧，坚韧感消失； 恢复饮食后梗阻症状不再出现。,123,密切观察病情变化，一旦症状、体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明诊断有误，应调整治疗方案，直至手术治疗。,124,预防,生理盐水冲洗腹腔，清除细胞因子、炎症介质、异物和坏死组织； 术中注意保护肠管，避免钝性剥离，减少肠管粗糙面； 减少肠管中的暴露时间及暴露面积，用湿盐水纱垫保护； 对手术污染重、广泛分离粘连时应警惕可能性，对过早出现的排气排便，应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食，加重病情。,125,主要参考文献,任建安,李宁.深入认识术后炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2009;29（4）:285-286 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000;20（8）:456-458 卢钱.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗.医学理论与实践,2007;27（2）:153-154 高志光,姚昌宏.术后早期炎性肠梗阻的治疗.中国当代医学 ,2006;5（20）:60-61,126,