乳腺X线报告书写.ppt

乳腺X线检查报告书写格式及注意事项福建医科大学附属协和医院放射科吴东 正确规范的乳腺X线诊断报告 能为临床医师提供充分的信息 以利于临床医师进一步诊疗时参考 放射诊断医师在书写诊断报告之前 除了充分全面的观察X线影像外 了解病史 对受检者进行视诊和触诊是必不可少的 了解病史 病例 缘于入院前30年 无意中发现右乳一肿物 约花生大小 质硬 无触痛 皮肤无红肿 乳头无溢液 2个月前自觉右乳肿物明显增大 约 鹅蛋 大小 性质同前 视诊 1 双侧乳腺大小是否对称 外形轮廓有无改变 肿块 视诊 2 乳腺皮肤有无变化 包括红斑 桔皮样改变 色素沉着或者血管异常等 皮肤浸润 视诊 3 乳头 乳晕的改变 乳头凹陷 乳晕增厚等 乳头凹陷 视诊 4 腋下及颈部淋巴结有否增大 淋巴结肿大 触诊 乳腺组织的软硬度 腺体厚度 有无结节 触及肿块应明确具体位置 肿块硬度 光滑度及与周围组织 皮肤 胸肌间关系 酒窝 征 视触诊结果应详细记录 可以帮助了解 1 临床发现的异常区域是否显示在照片中 2 影像上是否已经清楚显示出临床发现的异常 必要时加摄局部点压片 书写诊断报告的注意点 1 放射诊断医师应根据乳腺至少两个投照体位 CC位及MLO位 进行诊断 必要时参照点压片 CC位 上下位或头尾位MLO位 内外侧斜位 2 病变的位置描述通常使用象限定位 按四个象限表示 外上外下内上内下中央区乳尾部 乳腺上下位 CC位 乳腺内外侧斜位 MLO位 3 两侧乳腺影像改变悬殊不大时 可以一起描述 如果两侧乳腺影像改变悬殊太大 应分别描述 4 放射诊断医师的重要作用是指出病变形态学的变化 应使用影像学术语来描述影像学表现 避免使用组织学术语 如果有些病变确实有特征性X线改变 也允许作出组织学诊断 乳腺报告应描述的内容 一 乳腺实质的类型 目前临床上广泛接受和使用的是美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统 BreastImagingReportingAndDataSystem 对乳腺的分型 该系统将乳腺分为4型 BI RADS分型 脂肪型 腺体成分占25 以下 少量腺体型 腺体成分占25 50 多量腺体型 腺体成分占51 75 致密型 腺体成分占75 以上 分型意义 不同类型对早期病变检出敏感性不同 透亮脂肪型检出率达80 以上 致密型仅有30 60 后者可结合彩超及MRI检查 在描述乳腺实质类型时 对乳腺组织内各部分的改变要进行重点描述 如脂肪组织内有无改变 腺体密度有无变化 有否异常致密影等 这些改变可能影响乳腺X线诊断的敏感性 一定要详细描述 1 描述腺体形态常用的词汇 斑片状 结节状 不规则等 2 描述腺体分布常用的词汇 均匀 不均匀 串珠样或不规则等 3 描述腺体结构常用的词汇 规则 不规则 紊乱 破坏等 4 密度变化的病变的描述 密度是与正常乳腺腺体组织密度进行比较高密度 等密度 低密度 脂肪密度如 乳腺腺体组织密度不均匀 局限性不均匀高密度影 双侧乳腺呈多量腺体型 见多发斑片状密度增高影均匀分布 双侧乳腺呈多量腺体型 见多发小斑片状 结节状密度增高影呈串珠样排列 二 乳腺内肿块非常具体的肿块应该在多个体位的照片上都能显示 如果只在单一体位的照片上出现 不要描述为肿块 只能描述为可疑致密影 肿块描述包括 1 位置 内 外 上 下象限 中心区 腋窝 乳尾部 2 形态 圆形 卵圆形 分叶状 不规则形3 大小4 密度 高密度 等密度 低密度 脂肪密度5 轮廓 清楚 模糊 浅分叶 毛刺边缘6 有无相关钙化 右乳外上象限类圆型块影 大小约4cmX3cm 密度高且均匀 边界清楚 未见钙化 左乳中央区一分叶状块影 大小约1 7cmX1 5cm密度高 均匀 边缘毛刺 未见钙化 三 钙化的描述 形态 大小 分布 数量 密度 区域状况 右乳中央区钙化 大小不等 形态不一 密度不均 成簇分布 左乳钙化 粗大的类圆形的钙化影 散在分布 四 相关改变腺体内血管增多 增粗 皮下组织模糊 网格样改变 皮肤的增厚 凹陷 乳头回缩 乳晕的增厚 腋窝淋巴结肿大等 五 特殊征象要描述 如 单发导管扩张 乳腺内淋巴结 浅筋膜的改变 悬韧带的形态 六 分类诊断报告推荐使用美国放射学会 AmericanCollegeofRadiology 乳腺X线影像诊断标准 BI RADS MAMMOGRAPHY BI RADS对乳腺X线影像学改变分为两部分7个分类 1 乳腺X线影像的评价不完善分类0 需要更多的影像学检查评价或 和需要与先前的乳腺X线影像进行比较 这个分类几乎总是用于普查情况 建议将更多的影像学检查评价包括在内 而不仅限于应用加压 放大摄影 特殊的乳腺X线摄影和超声检查 2 乳腺X线影像的评价完善 可确定的分类分类1 阴性 正常乳腺 没有阳性发现 分类2 良性改变 比较肯定良性病变 不需要进一步检查 分类3 可能是良性的改变 建议短期内随访 在这个分类中 影像学表现的恶性风险应该要小于2 的比例 需要早期短间隔 每6个月 的随访 或者可以根据病人意愿或者临床需要进行组织活检 分类4 可疑异常 推荐进行组织活检 这个分类评价没有发现典型的恶性征象 但有远高于分类3的很大恶性可能 需要进行组织活检 分类5 高度提示恶性可能 应采取适当的干预 病变是癌肿的概率非常高 95 需要手术切除活检 分类6 已知活检结果 证实恶性 应采取适当的干预 这一类别评价专门给病变的影像诊断明确并且在确定治疗以前经组织活检证实为恶性的病例使用 任何需要追加的检查必须明确具体的提出建议 如果需要活检的一定要在报告中明确陈述 并且要直接与相关医师和病人进行交换建议 并将其进行详尽记录 方可完成整个诊断报告书写 普查报告和诊断报告是两种完全不同的书写格式 普查的病人多 在短时间内出报告 其报告以表格的方式 主要进行风险分析 我们日常的诊断报告主要是提出疾病的诊断 需详细描述 为进一步检查和治疗提出方案 双侧乳腺呈多量腺体型 见斑片状高密度影 其内散在索条影 未见明显肿块 钙化及异常血管影 双侧乳腺皮下脂肪层清晰 皮肤光整 乳晕无增厚 乳头无凹陷 双侧腋下未见增大淋巴结 X线意见 双侧乳腺增生改变 BI RADAS评价为分类 范例一 范例二 双侧乳腺多量腺体型 见不均匀分布的斑片样高密度影 其内散在索条影 右乳外上象限见一类圆形肿块影 大小约4 8cmx3 2cm 密度中等 部分边缘较模糊 可见浅分叶 未见明显钙化及异常增粗血管影 周围组织结构未见明显破坏改变 局部皮下组织清晰 皮肤未见明显增厚 未见牛角征等恶性征像 余双乳未见明显肿块 钙化及异常血管影 皮肤 乳晕无增厚 乳头无凹陷 双侧腋下未见增大淋巴结 X线意见 右乳外上象限占位 良性可能性大 建议进一步检查 BI RADAS评价右乳为分类 手术证实为腺纤维瘤 范例三 双侧乳腺呈脂肪型 见少许斑片状密度增高影及纤维条索影 右乳中央区见一结节 大小1 5cmX2 0cm 边缘毛刺 内见大小不等 密度不均的杆条状钙化影成簇分布 周围组织结构紊乱 右乳晕增厚 右乳头凹陷 见漏斗征 左乳散在粗大类圆形钙化影 未见肿块及异常血管影 左乳皮肤 乳晕无增厚 左乳头无凹陷 左腋下见数枚小淋巴结影 初诊 右乳癌BI RADS 病理 右乳浸润性导管癌 范例四 双侧乳腺呈脂肪型 见散在小斑片状密度增高影及纤维条索影 左乳中央区见一大小约3 5cmX2 5cm的团块影 密度高 边界清楚 见浅分叶及毛刺 左乳晕 皮肤增厚 皮下见网状阴影 左乳头凹陷 左腋下见成串增大淋巴结影 密度较高 大者约1 4cmX1 2cm 未见异常钙化影 右乳未见明显肿块 钙化及异常血管影 皮肤 乳晕无增厚 乳头无凹陷 右侧腋下未见增大淋巴结 初步诊断 左乳MT伴左腋下淋巴结转移BI RADS 病理 左乳浸润性导管癌 完整全面资料要完整 描述要全面细致准确 重点突出对用于诊断和鉴别诊断的X线表现应做重点描述 明确定性尽可能对病变做一个明确的定性诊断不能提出明确定性诊断的应对进一步诊断提出意见和建议 正确分类报告必须提出受检者相关的生物学分类评价以规范后续医学行为 谢谢