肝脏炎性假瘤影像学表现ppt课件

1,肝炎性假瘤（ inflammatory pseudotumor， IPT） 的影像学表现,2,肝炎性假瘤,炎性假瘤（IPT)是一种在全身许多器官都可以发生的肿瘤样病变。 肝炎性假瘤是肝组织局部慢性炎症引起组织的炎性增生并形成境界清楚或模糊的肿瘤样团块。病灶一般较小，多数3cm,3,病因病理,感染学说：从食物来的一些微生物或慢性胆囊炎、慢性阑尾炎将菌落通过门静脉血流进入到肝实质内，形成混合有胆管上皮、肝细胞或伴静脉内膜炎的急性渗出性病灶，逐步纤维化形成炎性假瘤。 免疫学说：肝脏炎性假瘤血清免疫球蛋白均显著增高，在病灶内发现多克隆特性的浆细胞，免疫反应的主要成分为低分子量的细胞角质素抗体，具有辨认胆道和肝细胞的功能，诱使胆道内纤维化及局部纤维组织细胞增生，并且可合并许多自身免疫性疾病，如:腹膜后纤维化、纵隔炎等。,4,病因病理,真菌感染学说：真菌感染后分布在损害区的组织细胞内，诱发原发性硬化性胆管炎及闭塞性门静脉炎，胆汁外溢使玻璃样纤维细胞、多克隆浆细胞和淋巴细胞高度增殖，诱发肝脏炎性假瘤的形成。,5,病因病理,四种组织类型： 以组织细胞成分为主的称黄色肉芽肿型；以浆细胞为主的称浆细胞肉芽肿型；以透明硬化为显著特点的称玻璃样变硬化型；其他：静脉内膜炎及坏死型。每个病灶内并非仅有一种病理成分，同一病灶其主要成分及病理类型在不同病程中尚可变化。,6,病理,肉眼观察假瘤体为圆形或椭圆形肿块，呈黄白色或棕色。 镜下可见IPL是以肝脏组织坏死后纤维组织、毛细血管增生伴有大量炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、嗜酸性细胞）浸润为特征的肉芽肿性病变 。,7,临床特点,肝脏IPL较少见，在肝脏肿瘤中的比例0.5%。 IPL可以发生于任何年龄，以青壮年居多。病灶多位于肝脏表面。 无特异性临床症状。患者可有不明原因的发热、上腹部隐痛不适、乏力、纳差、体重减轻，约有44%的患者无明显的临床症状，仅在体检时偶然发现，绝大多数患者无乙肝病史。,8,预后,IPL多预后良好。有的病灶可以自然消退 。然而，由于目前获得病理诊断困难，尤其是与肝脏恶性肿瘤鉴别困难，手术切除应为最佳方案。,9,影像学,病灶形态各异，圆形、葫芦形或类椭圆形及不规则形，境界清或模糊。 CT平扫：低密度或等密度。 增强扫描：由于病灶内不同的病理成分以及出现的凝固性坏死，肿块可有多种多样的增强表现。 （1）比较常见的增强表现为肿块边缘环状强化，中央无强化，提示病灶边缘有炎症细胞浸润和纤维组织增生，而中央为凝固性坏死；（2）有些病灶增强扫描的动脉期、门静脉期和延迟期均无强化，提示肿瘤内主要为坏死灶；（3）有些病灶增强后出现均匀一致强化，与周围肝组织形成等密度，提示病灶内有大量组织炎性细胞浸润以及较多纤维组织增生；（4）也有少数病例，增强CT的动脉期和门静脉期病灶中心呈结节样强化，但周边部不强化而形成环状低密度带，延迟期扫描环状低密度带逐渐强化，这可能为凝固性坏死和炎性细胞浸润病灶中包含有纤维化结节。,10,影像学,MRI：在T1WI上病灶为等或略低信号；在T2WI上，若病灶以凝固性坏死为主，含自由水少，表现为低或等信号；若病灶内有炎性细胞浸润，因含水较多，表现为稍高信号。 增强MRI提高了病灶和肝实质之间的信号差异，而且可以动态观察病灶的血供情况，在病灶的定性诊断中有重要的作用。增强早期和CT一样，大多数病灶无强化。晚期，病灶内和/或病灶边缘的纤维组织表现为环形、线状或边缘结节状强化，其中凝固性坏死灶和夹杂的细胞成分表现为不均匀的低信号。,11,一 无明确强化的肝炎性假瘤。,CT平扫多呈低密度的类圆形病灶，并伴部分边缘分叶状突出或不规则形，密度多均匀，边缘较清楚。增强后动、门双期均无强化。,病理基础：病理上这类病灶呈大片凝固性坏死，故增强后无强化。若病灶周边炎症浸润、炎性充血明显者，则动脉期或/和门静脉期周边肝实质可出现高密度强化带包绕。,12,病例1：,13,病例2,14,二 边缘薄环形强化的肝炎性假瘤,平扫呈类圆形或伴分叶状低密度灶，密度较均匀，边缘清晰。增强后动、门双期病灶中央无强化，或有轻度均匀强化，其边缘出现薄环形强化影，同时周边肝实质可出现高密度强化带。,病理基础：病理上这类病灶呈大片凝固性坏死或灶内有炎性细胞及纤维组织形成，而其周边有较多炎性细胞浸润，并有较多纤维组织和毛细血管形成，故可出现薄环状强化带。周围肝实质由于炎性充血，亦可出现高密度强化带。,15,病例1,16,病例2,17,三 结节状强化的肝炎性假瘤。,平扫为低密度灶，增强后动、门双期病灶多呈轻至中度全瘤强化，密度多较均匀或中心出现小点状无强化区。其特点为：（1）病灶周边于动、门双期多出现低密度环状带，延时后可呈高密度强化环。（2）动脉期低密度环状带周边肝实质可出现片带状高密度强化区。（3）延时扫描病灶呈等密度或高密度。,病理基础：病理上这类病灶多为炎性肉芽肿，由于肉芽肿内有较多血供，导致病灶呈结节状强化。肉芽肿中心可有小凝固性坏死组织，故中心区可出现小点状无强化区。肉芽肿周围有较多环带状纤维组织包裹及炎性浸润是其周围出现低密度环的病理基础。若纤维组织内毛细血管较丰富，延时扫描可出现高密度强化环。,18,病例1,19,病例2,20,四 呈分隔状强化的肝炎性假瘤,平扫为低密度灶，增强后动、门双期病灶呈分隔状强化，分隔之间可出现结节状或斑点状轻度强化区或无强化区交错存在。,病理：病理上这类病灶为多数性炎性肉芽肿或凝固性坏死区与纤维组织相互交错，纤维间隔内毛细血管较多。,21,病例,22,五 巨大的肝炎性假瘤,平扫为低密度，直径多5cm，密度均匀或不均匀，灶内可有散在小点状钙化。动脉期病灶内有轻度强化，周围肝实质呈片带状明显强化影；门静脉期病灶继续强化，密度稍低于或等于肝，延时期病灶密度高于肝。,病理：病理上病灶内有大量的炎性肉芽组织与散在分布的凝固性坏死组织并存。,23,病例,24,六 结节状强化伴中心坏死的肝炎性假瘤,平扫为低密度灶伴中心类圆形更低密度区。动脉期结节状病灶有轻度强化，邻近肝组织可有轻度强化；门静脉期病灶继续强化，中心更低密度区无强化。,病理：病理上病灶中央区为凝固性坏死，边缘部为炎性肉芽组织。,25,病例,26,七 多发的肝炎性假瘤,平扫为多个弥散分布的低密度灶，边缘较模糊。动脉期病灶有强化，病灶周围炎性充血较明显，全肝呈不均匀性明显强化。门静脉期病灶进一步强化，密度仍低于肝，延时期病灶密度高于肝，灶内凝固性坏死组织无强化。,27,病例,28,八 平扫和动、门双期均呈高密度的肝炎性假瘤。,病灶可呈均匀性高密度或环形高密度,病理：此情况多于明显脂肪肝的基础上发生的。,29,病例,30,病例2：病灶呈环形高密度,31,鉴别诊断,肝细胞肝癌：主要是由肝动脉供血，动脉期扫描明显强化，门静脉期和延时期病灶密度下降，为低密度。部分肝癌在门静脉期也有周边强化，这与肝动脉供血在中心部位，而门静脉参与部分供血主要在周边有关。此时，要格外重视动脉期有无强化这一特点。对于少血供的HCC，表现为始终无强化或轻度强化，MRI检查病灶内有无纤维分隔，以及有无肝炎、肝硬化病史，结合AFP检查都有帮助。,32,鉴别诊断,以下的MRI征象有助于与肝癌鉴别诊断：IPL增强晚期病灶边缘强化，由于IPL病灶内存在增生变性的致密胶原纤维及成纤维细胞、组织细胞的局灶性增生形成分隔和核心，故在增强晚期可出现分隔强化及中心核心强化，而在HCC中极少见到；IPL病灶的形态多种多样或不规则，1个病灶可有多个结节融合而成；IPL在T2WI上大多数病灶为等信号，而90%以上的HCC在T2WI上是高信号的。,33,鉴别诊断,胆管细胞癌：肝左叶较多见，多数平扫为边界不清或较清病灶，密度较低，其内可见囊性更低密度区，可伴有肝内胆管结石。为少血供病灶，动脉期表现为低密度，因病灶内含有丰富的纤维组织，多数病灶为延迟强化，呈“慢进慢出”表现。可出现病灶边缘分叶征、病灶周围胆管扩张或“胆管包绕征”。CEA、CA199可升高。特别是延迟强化区内见到扩张的胆管是其主要特点。,34,鉴别诊断,转移瘤：肝脏是转移性肿瘤的好发部位。转移瘤多由门静脉供血，少部分肝动脉参与供血，CT可出现动脉期及门脉期边缘环形强化,典型表现为“牛眼征”，常多发。病灶内无纤维间隔以及大多数病灶在T2WI上是高信号。 CT和MRI增强检查可出现门静脉期边缘环形强化。 结合临床原发肿瘤病史，大多数病灶可以鉴别。,35,鉴别诊断,肝血管瘤：动脉期病灶边缘出现絮状或结节状高密度强化灶，逐渐向中心扩展，而IPL动脉期无强化，延迟期扫描病灶无对比剂完全充填。并且血管瘤在MRI上可出现灯泡征，可据此鉴别。,36,鉴别诊断,肝脓肿：慢性肝脓肿以中央液化坏死为主, 周边有完整包膜,增强后呈环形强化，外周有低密度水肿环。且大多数病例有发热及白细胞升高，抗炎治疗后复查好转。穿刺可抽出脓液，经化验可见中性粒细胞和坏死物，甚至可见细菌培养阳性。,