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儿童 CAP治疗策略儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重1. Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850.2. Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 全球每年有超过两百万年龄 6分（分（ pediatric early warning score） 精神状态改变精神状态改变 低血压低血压 有渗出液有渗出液 合并症合并症 (如如 HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷，免疫抑制，免疫缺陷 ) 不明原因的代谢性酸中毒不明原因的代谢性酸中毒CAP患儿严重度标准NIPPV：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分具有下列 1项主要标准或 2项次要标准的患儿需入住 ICU或持续心肺监护Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 在门诊 CAP患者的 经验性治疗 中：年龄段年龄段 怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎 怀疑非典型性怀疑非典型性 肺炎肺炎 怀疑病毒性怀疑病毒性 肺炎肺炎7岁岁儿童可选红霉素，强儿童可选红霉素，强力霉素力霉素奥司他韦或扎那米奥司他韦或扎那米韦韦 (年龄年龄 7岁岁 )或或帕拉米韦，奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者扎那米韦需在患者知情的情况下使用知情的情况下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 门诊 CAP患者 当 怀疑 为非典型性肺炎时，首选 阿奇霉素 ，而不是所有的大环内酯类药物 当 不能区分 细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择 大环内酯类 +- 内酰胺类抗菌素Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 住院 CAP患儿 经验性 抗感染治疗方案怀疑细菌性肺怀疑细菌性肺炎炎怀疑非典型性肺怀疑非典型性肺炎炎怀疑病毒性肺怀疑病毒性肺炎炎完全接种完全接种 Hib和和 SP疫苗；疫苗；当地当地 SP对青对青霉素耐药率霉素耐药率最低最低氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素替代：头孢曲松、替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万，加万古霉素或克林霉素古霉素或克林霉素阿奇霉素阿奇霉素 +-内酰胺类内酰胺类(怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎 )或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄 7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟内酯类不耐受：左氧氟沙星沙星奥司他韦或扎那米奥司他韦或扎那米韦韦 (年龄年龄 7岁岁 )或或帕拉米韦，奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者扎那米韦需在患者知情的情况下使用知情的情况下使用未完全接种未完全接种HibSP疫苗疫苗； SP对青霉对青霉素耐药率高素耐药率高头孢曲松或头孢噻头孢曲松或头孢噻肟；肟； 如怀疑如怀疑 CA-MRSA， 应加万古应加万古霉素或克林霉素霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星替代：左氧氟沙星， 如怀疑如怀疑 CA-MRSA， +万古霉万古霉素或克林霉素素或克林霉素阿奇霉素阿奇霉素 +-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时 )或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄 7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟内酯类不耐受：左氧氟沙星沙星同上同上住院 CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选 阿奇霉素 为基础治疗Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 住院 CAP患者CAP患儿治疗无效后的处理 经初始治疗 48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理： 对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持 影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度 进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染 机械通气的患儿 需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养 严重病情无改善、微生物学诊断阴性 的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养 严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气 的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. CAP患儿治疗后出院的标准 所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少 12-24小时 吸室内空气血氧饱和度 90%至少 12-24小时 精神状态稳定和 /或与开始的精神状态一致 明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院 出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者 对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗 对于留有胸管的患儿，在胸管拔出 12-24小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院 需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的 CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。遗憾的是，如何区分不同类型 CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？ IDSA指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们JRS指南 不同年龄段 CAP患儿病原体分布情况 CAP严重程度评估 CAP患儿的治疗Uehara S， et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2011； 53： 264276 细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是 CAP常见致病菌，其中 29.3%的 CAP病原菌不明确。 不能排除非典型病原体 （非典型 +混合 +不明确）的 CAP病原体高达 53.7%CAP患儿病原体分布情况n=290Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276不同年龄段病原体分布情况n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达 62%n=69n=115 n=50Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276CAP患儿严重程度分级轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度一般情况一般情况 好好 差差紫绀紫绀 无无 有有呼吸频率呼吸频率 正常正常 快快 (超出正常范超出正常范围围 )辅助呼吸辅助呼吸 (呻吟、鼻翼、呻吟、鼻翼、三凹三凹 )无无 有有X-线检查肺浸润范围线检查肺浸润范围 1/3的肺的肺 2/3的肺的肺胸膜腔积液胸膜腔积液 无无 可检测到可检测到SpO2 96% 15中性粒细胞：婴儿中性粒细胞：婴儿 4000-8000 10000学龄前儿童学龄前儿童 2500-5500 10000学龄期儿童学龄期儿童 3000-5000 10000标准标准 上述所有情上述所有情况都存在况都存在轻到重度轻到重度之间之间以上任何一种情况以上任何一种情况出现时出现时循环系统衰竭或循环系统衰竭或需建立人气气道需建立人气气道呼吸频率按年龄分组 (次 /分 )：新生儿： 60；婴儿： 50；学龄前儿童 40；学龄期儿童 30Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276CAP患儿治疗原则 在明确病原体之前应 经验性治疗经验性治疗 肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄 6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类 (如 阿奇霉素阿奇霉素 )抗菌药物治疗 新生儿主要致病菌： B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿 5 岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度严重程度 2个月个月 -5岁岁 6岁岁门诊患儿门诊患儿 轻度轻度 阿莫西林阿莫西林 克拉维酸克拉维酸或舒他西林或舒他西林或广谱头孢烯或广谱头孢烯cephem大环内酯类大环内酯类或或四环素四环素入院患儿入院患儿 中至重度中至重度氨苄西林氨苄西林 舒巴坦或舒巴坦或哌拉西林哌拉西林或广谱头孢烯或广谱头孢烯氨苄西林氨苄西林 舒巴坦舒巴坦或哌拉西林或哌拉西林或广谱头孢烯或广谱头孢烯大环内酯类大环内酯类或四环素或四环素极重度极重度 碳青霉烯类碳青霉烯类 大环内大环内酯类酯类Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276 根据年龄分组来评估 CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床； 但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。JRS2007版 JRS指南中华医学会儿科分学会呼吸组 .中华儿科杂志 ;2007； 45(2):83-90我国中华医学会儿科指南 不同年龄段 CAP患儿病原体分布情况 CAP严重程度评估 CAP患儿的临床管理原则不同年龄组 CAP病原体情况 (1)年龄年龄 常见病原体常见病原体 少见病原体少见病原体出生出生 -20天天 细菌：大肠埃希氏菌、细菌：大肠埃希氏菌、 B族链族链球菌球菌 细菌：厌氧菌、细菌：厌氧菌、 D族链球菌、流感嗜族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌血杆菌、肺炎链球菌 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周周 -3个月个月 细菌：肺炎链球菌、大肠埃细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌希氏菌 细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、性菌、 b型和不定型流感嗜血杆菌、型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 病毒：呼吸道合胞病毒、副病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒流感病毒 1,2,3、流感病毒、流感病毒、腺病毒腺病毒随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在 CAP患儿中常见中华医学会儿科分学会呼吸组 .中华儿科杂志 ;2007； 45(2):83-90年龄年龄 常见病原体常见病原体 少见病原体少见病原体4个月个月 -5岁岁 细菌：肺炎链球菌、细菌：肺炎链球菌、 b型流感嗜血型流感嗜血杆菌杆菌 细菌：卡他莫拉菌、结核分枝细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒副流感病毒 1,2,3、流感病毒、流感病毒 (警惕警惕人禽流感病毒人禽流感病毒 )、腺病毒、腺病毒 病毒：水痘病毒：水痘 -带状疱疹病毒、人带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒类偏肺病毒、冠状病毒 (警惕警惕SARS病毒病毒 )5岁岁 -青少年青少年 细菌：肺炎链球菌细菌：肺炎链球菌 细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌葡萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：鼻病毒、流感病毒病毒：鼻病毒、流感病毒 (警惕警惕人禽流感病毒人禽流感病毒 )、副流感病毒、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘病毒、水痘 -带状疱疹病毒、冠带状疱疹病毒、冠状病毒状病毒 (警惕警惕 SARS病毒病毒 )不同年龄组 CAP病原体情况 (2)中华医学会儿科分学会呼吸组 .中华儿科杂志 ;2007； 45(2):83-90CAP患者严重程度分级年龄期年龄期 轻度轻度 CAP 重度重度 CAP婴幼儿婴幼儿 腋温腋温 38.5呼吸增快，但呼吸增快，但 70次次/min腋温腋温 38.5RR70次次 /min(除发热、哭吵等除发热、哭吵等因素影响因素影响 )胸壁吸气性凹陷、鼻胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟吸呻吟正常进食正常进食 拒食拒食年长儿年长儿 腋温腋温 38.5呼吸增快，但呼吸增快，但 50次次/min腋温腋温 38.5RR70次次 /min(除发热、哭吵等除发热、哭吵等因素影响因素影响 ) 鼻扇、紫绀、呼吸呻鼻扇、紫绀、呼吸呻吟吟无脱水征像无脱水征像 有脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组 .中华儿科杂志 ;2007； 45(2):83-90
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