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1,妇产科常见症状和体征 诊断和鉴别诊断,2,3,妇产科常见症状和体征,异常阴道出血（血）异 常 白 带（带）下 腹 疼 痛（痛）下 腹 包 块（块）,4,一、阴道出血异常,除正常月经外，来自女性生殖道任何部位的出血，包括阴道、宫颈和子宫。闭经 阴道出血异常异常阴道流血,5,1、闭 经,原发闭经（primary amenorrhea）：5% 年满14岁无月经来潮，也无第二性征发育 年满16岁无月经来潮，但有第二性征发育 继发闭经（secondary amenorrhea）：95% 既往患者月经规律，无月经来潮3个月以上 既往月经不规律者，无月经来潮6个月以上,6,原发闭经三个最常见的原因: 性腺先天性发育不全: 30% （Gonadal dysgenesis） 苗勒氏管发育不全: 20% （Mulleran agenesis） 雄激素不敏感: 10% （Androgen insensitivity）,7,继发闭经的常见原因,1. 子宫原因： 妊娠 宫腔/宫颈粘连（Ashermans Syndrome） 子宫内膜完全破坏： (结核、严重感染、严重创伤) 2. 卵泡耗竭 放疗、化疗、感染 自身免疫性疾病 特发性原发卵巢衰竭,8,继发闭经的常见原因,3. 不排卵：多种原因引起下丘脑、垂体、卵巢轴的功能异常。泌乳伴高泌乳素水平是最常见体征。 4. 产科出血导致垂体坏死（Sheehans Syndrome）,9,2. 异常阴道流血原因,（1）病理妊娠（流产、宫外孕、滋养细胞肿瘤） （2）卵巢内分泌功能变化（无排卵/排卵性功血、月经间期卵泡破裂） （3）生殖器炎症（阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎）,10,2. 异常阴道流血原因,（4）生殖器肿瘤 （子宫肌瘤、阴道癌、宫颈癌、子宫内 膜癌、卵巢肿瘤） （5）外伤、异物、外源性激素 （6）全身性疾病（血小板减少性紫癜、再障、白血病）,11,异常阴道流血鉴别要点,（1）有周期规律的阴道流血 经量增多（子宫肌瘤、腺肌症、IUCD） b) 经间期出血（排卵出血） c) 经前或经后点滴出血（ IUCD 、子宫内膜异位）,12,异常阴道流血鉴别要点,（2）无周期规律的阴道流血 接触性出血（宫颈癌、宫颈炎、宫颈肌瘤、阴道癌） b) 停经后阴道出血（妊娠相关疾病、无排卵功血）。 c) 绝经后阴道出血（子宫内膜癌、老年性阴道炎） d) 外伤后阴道出血（生殖道损伤）,13,14,二、异常白带,白带：女性阴道内的分泌物，主要由阴道粘膜渗出物和宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物混合而成。 正常白带呈蛋清样、白色糊状、无腥臭味、量较少。 白带的量、色、味等方面的变化与性激素水平、炎症和生殖器肿瘤有关。,15,异常白带临床特点及原因,（1）黄色泡沫状白带（滴虫性阴道炎，伴外阴瘙痒） （2）凝乳样或豆渣样白带（假丝酵母菌阴道炎，伴外阴瘙痒或疼痛） （3）灰白色腥味白带（细菌性阴道病，伴外阴瘙痒或疼痛）,16,异常白带临床特点及原因,（4）脓性白带、黄绿色：细菌感染所致 （各种炎症、STD、生殖道畸形、生殖道肿瘤、宫腔积脓） 。 （5）血性白带： 阴道分泌物中混有血迹，淡红色（重度宫颈糜烂、息肉、粘膜下肌瘤、宫颈癌、输卵管癌） （6）水样白带：量多、持续（输卵管癌、宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤）,17,三、下腹疼痛,下腹痛是妇科常见症状，也是妇产科急症最常见的就诊原因，大多由妇产科疾病所致。 寻找下腹痛的原因依据下腹痛起病缓急、部位、性质、时间及伴随症状而定。 下腹痛可分为急性和慢性两种。,18,急性下腹痛： 起病急、疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、心悸和发热等症状。 （1）下腹痛伴阴道流血 a)多与病理妊娠有关（流产、宫外孕） b)黄体破裂 (经间期出血) （2）下腹痛伴发热，有或无寒战：多与急性盆腔炎 有关（子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿、阑尾炎）,19,（3）下腹痛伴盆腔包块 a) 卵巢肿瘤扭转 b) 输卵管妊娠破裂 c) 卵巢肿瘤破裂 d) 阑尾脓肿,20,（4）妊娠相关的急性下腹痛 a)宫外孕 b)流产 c)胎盘早剥 d)子宫破裂 e)妊娠合并阑尾炎 f)妊娠合并卵巢囊肿扭转,21,慢性下腹痛,起病缓慢。多为隐痛或钝痛，病程较长 可不伴有盆腔器质性疾病 分周期性和非周期性两种,22,周期性下腹痛 与月经关系密切，多在经前后出现下腹痛；经后数日可消失.常见原因：,（1）子宫内膜异位症 （2）子宫肌腺症 （3）子宫粘膜下肌瘤 （4）宫腔积血（宫颈粘连、先天无阴道） （5）原发痛经（子宫内膜前列腺素浓度升高）,23,非周期性下腹痛的原因 前次剖宫产史,盆腔粘连 产前出血可疑前置胎盘 盆腔充血综合征 先兆早产,24,25,Causes of pelvic masses,先天性(Congenital) 生理性(Physiological) 病理性(Pathological),下腹包块,26,盆腔包块的形成,盆腔脏器组织的异常增生， 盆腔和盆腔脏器的互相粘连， 体液的异常聚集。,27,盆腔包块的来源,盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴),28,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于子宫的盆腔包块妊娠子宫子宫肌瘤子宫肌腺症宫腔积血宫腔积脓子宫內膜癌子宫肉瘤,29,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于输卵管的盆腔包块输卵管积水或积脓输卵管/卵巢脓肿慢性PID/粘连性包块输卵管妊娠副卵巢囊肿输卵管癌,30,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (一) 功能性卵巢包块 滤泡囊肿 黄体囊肿 妊娠黄素化囊肿,31,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (二) 非肿瘤,非功能性卵巢包块 子宫内膜异位囊肿 多囊卵巢 卵巢妊娠,32,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块 (三) 卵巢肿瘤 上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤,33,盆腔包块的诊断要点,病史 症状、时间及发展和变化。 月经史、婚育史、孕产史。 既往疾病及手术史。 查体 全身体检、 腹部检查、 妇科检查。,34,盆腔包块的诊断要点,辅助检查 定性诊断 定位诊断,35,辅助诊断,肿瘤标记 (A-FP, HCG, CA125, CEA) 影象学检查(USG, CT, MRI, PET) 细胞学检查(腹水细胞学, FNA) 内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜) 剖腹探查,36,定性诊断,良性 恶性 _ 侧别 单侧 双侧 性质 囊性 实性 活动度 活动 固定 边界 规则 不规则 腹水 无 有 POD结节 无 有 生长速度 慢 快 _,37,定位诊断,1.子宫与卵巢包块的鉴别 2.盆腔粘连性包块 子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 卵巢或输卵管恶性肿瘤 陈旧性宫外孕 3.其它不活动的盆腔包块 腹膜后肿瘤 阔韧带肌瘤,38,39,临床诊断应注意的问题,（1）采集病史要准确、细致、全面方法 血、带：量、色、味；出现时间、持续时间；伴随症状 疼痛：起病急缓；部位；出现时间、持续时间；伴随症状 （2）体检要细致 包块：大小、侧别、性质、表面、活动度、子宫直肠窝 腹部及全身体检：淋巴结、眼睑、腹部检查,40,临床诊断应注意的问题,（3）注意分析伴随症状 （4）准确选择辅助检查 HCG 盆腔B超检查 后穹窿穿刺或腹腔穿刺 阴道宫颈分泌物细菌学检查 肿瘤标记物检查：CA125、HCG、AFP、CEA 组织病理学检查,41,特殊病例讨论,42,病例(1),38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼睑稍苍白。全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么?2.怎样来明确诊断?3.怎样处理?,43,病例(2),18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么?2.怎样来明确诊断?3.怎样处理?,44,病例(3),32岁,G2/P1, LMP:2007-2-27.下腹痛伴阴道脓性分泌物一周,加重伴高热一天.一周前患者有阴道脓性分泌物,量较多,伴有异味和下腹痛持续性隐痛,曾去医院就诊,拟为阴道炎,给予局部抗感染治疗,效果不显.今天上午8点起,腹痛加重伴高热.B超检查发现少量盆腔积液.既往月经规律,白带正常, IUCD避孕. 体检:体温39.5C.全腹稍隆起,下腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴:尿道口见脓性分泌物.阴道:较多脓性分泌物,来自子宫腔.宫颈光滑,见尾丝,有明显摇摆痛.子宫丰满,有压痛,活动尚可.双侧明显增厚,有明显压痛,但未及包块.三合诊子宫直肠窝未及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断? 2.怎样明确诊断?3,怎样处理?,45,病例(4),58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么?2.怎样来明确诊断?3.怎样处理?,46,特殊病例讨论,（1）宫外孕 （2）卵巢囊肿扭转 （3）急性盆腔炎 （4）盆腔包快,47,
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