PCI术后血小板减少ppt课件

1,PCI术后血小板减少的预防和治疗,2,一、前言,继发性血小板减少又称获得性血小板减少症，是继发于其他疾病引起的血小板减少，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的术后发生率约2.5%。 PCI术后血小板减少是死亡、出血事件和MI的独立危险因素。当血小板下降程度25%时，发生死亡、出血事件和MI随之明显增多。 单用氯吡格雷血小板减少发生率为0.6，联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂则增加到2.5 5.6。肝素诱导的血小板减少发生率在210。,3,异常状态下血小板,正常血小板,血小板变形,巨大血小板,4,5,病例一, 女性 77岁，因“反复活动时胸闷、气促3年，加重2月”于2009年6月2日入院， 既往史无特殊。查体无异常。体重 43kg。 辅助检查：ECG：窦性心律，多导联T波低平或倒置；心脏B超及胸片无异常，血常规：WBC 4.92109L，RBC 3.551012L，HBG 105g/L，BPC 90109L。肝肾功及生化、血糖、血脂、凝血象、心肌损伤标志物等无异常。 诊断：冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能2级,6,冠状动脉造影术 2009年6月10日,7,8,9,10,术后处理,术后予以立普妥10mg 1次晚，波立维75 mg 1/d，依诺肝素(克赛)针 0.3ml 皮下注射 112 h，拜阿司匹林片 100 mg 1次/晚餐后及扩冠、营养心肌、保护胃黏膜等治疗。 复查血常规基本同前。,11,问题?,2009年6月15日（术后第五天）患者突然短暂出现头昏、恶心、呕吐(胃内容物)，伴全身大汗淋漓，其间生命体征平稳，复查肾功、生化、心肌损伤标志物等均异常，心电图无特殊，血常规示BPC 2109L(经手工计数再次证实)，抗血小板抗体阳性，其他检验指标无大变化。随之出现上下肢体散在的大小不等的淤点、淤斑。,12,诊断及处理,诊断：肝素相关性极重度血小板减少症 处理 立即停用克赛抗凝、抗血小板等治疗，此后间断给予输注血浆并给予激素、免疫球蛋白抗免疫反应，重组人血小板生成素及相关支持治疗。此后l周BPC逐渐由2109L、4109L升至12109L，淤点、淤斑逐渐变浅、消退，后血小板未继续降低，10天后恢复到50109L，加服“泰嘉”50mg/ 天。 出院后半月及两月后复查血常规示BPC90109L左右。基本恢复至术前水平，患者无特殊不适。,13,病例二, 男性 76岁，因“反复胸痛、胸闷2年，加重8天”于2014年2月28日 1:30入院。 既往史无特殊。 查体：血压78/46mmHg，体重指数29.8。 辅助检查：ECG：窦性心律，QRSV1-V4呈QS型，STV1-V4呈弓背向上抬高0.2-0.4mV；CK-MB、TNT-I增高；血常规：BPC 297109L。 诊断：1、心源性休克2、冠状动脉性心脏病 亚急性前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能4级,14,治疗,术前予立普妥20mg ，波立维300mg、拜阿司匹林片 300 mg 负荷 ，依诺肝素(克赛)针 0.4ml 皮下注射 112 h，多巴胺升压。11:07行急诊PCI，前降支放置支架1枚。 术中应用IABP、普通肝素； 术后继续抗凝、抗血小板、调脂及扩冠；,15,16,17,18,转归,术后4小时复查BPC 17109L 诊断：器械诱发血小板减少（IABP） 处理：立即拔出IABP，停用抗凝、抗血小板治疗，但患者随即出现呼吸困难、血压下降，于19:11死亡。,19,二、诊断流程,1、再次确定基础血小板计数 如术后发现血小板减少，应立即进行血小板计数检测。 诊断抗栓药物相关的真性血小板减少前应首先排除假性血小板减少，更确切地说是抗凝剂引起的假性血小板减少。以免过早、错误地停用抗栓药物。 血小板在体外接触抗凝剂，如EDTA将发生聚集或被粒细胞吸附（卫星现象），这种聚集物不能被全自动血液分析仪所识别，造成血小板计数下降和白细胞增多。换用枸橼酸抗凝后这种EDTA引起的血小板聚集将消失。,20,2、寻找血小板减少原因 假性血小板减少 抗凝抗血小板药物如肝素、阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂等诱发的血小板减少 器械诱发血小板减少：IABP等 稀释性血小板减少：输液、失血 基础血小板减少,21,3、评估出血风险及危险度,轻度：50109/L血小板计数100109/L，只在外伤后出血； 中度：25 109/L 血小板计数50109/L，尚无广泛出血； 重度： 10 109/L 血小板计数25109/L，见广泛出血，外伤处出血不止； 极重度：血小板计数 10 109/L ，自发出血不止，甚至危急出血（如颅内出血）,根据血小板计数分度,22,根据血小板下降的百分比分度,轻度：10% 中度：10%-24% 重度：24%-49% 极重度：50% 如血小板严重较低，为避免术后风险，不适合行PCI治疗。,23,综合评估患者出血风险,注：既往曾接受PCI者发生出血的危险有所下降（ OR=0.69）,24,三、治疗,减量或者停用抗凝/抗血小板药物如PCI术后发生急性血小板减少，应立即停用肝素。 发生出血时，不需要立即停用抗血小板药物。研究发现停用抗血小板药物会引起死亡率增加，特别是药物支架置入晚期的血小板减少，应评估患者的心血管死亡风险，避免过早停用双联抗 血小板药物。,25,出血风险为轻中度，可以停用肝素，但不停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗。 出血风险为重度，停用氯吡格雷类的抗血小板药物不得超过5天。,输全血/血小板如患者出血量过大，危及患者生命时，应及时补充全血，特别是血小板。,26,2011年ESC血栓工作组建议,小出血时不需要改变现有的治疗（I，C） 大出血时，现有中断或者中和抗血小板、抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I，C）。 输血可使临床结局恶化，需要个体化考虑输血治疗措施。 在血液动力学稳定，没有明显出血症状，血球压积25%、血红蛋白80/L的患者不考虑输血。,27,谢 谢,