乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗ppt课件

1,术前新辅助化疗,术前内分泌治疗,术前靶向治疗,手术,术后辅助化疗,术后内分泌治疗,术后靶向治疗,2,1.新辅助化疗的意义： 能使肿瘤降期和降级，提高手术R0切除率到79% 能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率 能检测化疗药物在体内的敏感性 杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散,3,2.新辅助化疗的适应症： 肿块较大（5cm）； 腋窝淋巴结转移； Her-2阳性； 三阴性； 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积较大难以保乳 PS: 1.如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗； 2.大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性乳腺癌术前新辅助药物治疗的标准时，肿瘤应大于2cm，或入临床试验。,4,确定新辅助化疗方案的经典临床试验,NSABP B-18 TAX 301NSABP B-27,5,NSABP B-18 （蒽环类阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。 1523例I期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。,新辅助化疗方案AC = 阿霉素 60 mg/m2 ,D1、 环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1,6,NSABP B-18 方案,AC x 4,手术,手术,AC x 4,I期 BC,Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.,7,NSABP B-18 5年、9年随访结果,5年随访的结果 新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。 （1）两组的DFS和OS没有显著性差别。 （2）cCR与cPR和cNR比DFS 明显提高，但OS提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（87%）显著高于术后化疗组。 （3）pCR的患者中，DFS和OS与pINV、cPR和cNR相比都有显著的提高。 9年随访的结果 （1） cCR与cPR和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义（OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002）; （2） pCR的预后最好，NR最差。,8,NSABP B-18 结论,（1）临床I期和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。 （2）术前化疗能增加保乳手术的机会。 （3）术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS 。 （4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。,9,TAX 301方案 （紫杉类泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。 162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者,新辅助化疗方案CVAP = 环磷酰胺 1000 mg/m2 、阿霉素 50 mg/m2、 长春新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松40mg5天) TAT =多西紫杉醇 100mg/m2,10,TAX 301方案,TAT x 4,局部晚期的乳腺癌患者,随机化,TAT x 4,CVAP x 4,所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗,CVAP x 4,有效,无效,N=102,N=145,2003年 第26届圣安东尼奥乳腺癌大会 Hutcheon et al,11,TAX 301 65个月随访结果,在接受8周期化疗患者中，结果发现：TAT组与CVAP组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001)， 病理CR率分别为34、16%(P0.04)。 中位随访67月，TAT组与CVAP组的生存率分别为93%、78%(P0.04)， 死亡病例数分别为4例、12例。,12,TAX 301-结论,该研究第1次证明了加TAT新辅助化疗可显著提高病理CR率。证明了加TAT新辅助化疗可显著提高5年生存率！,13,NSABP B-27 （蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）,1995年2000年，2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为3组。术前AC 4 手术(Group I) 术前AC 4 T 4 手术(Group II), 术前AC 4 手术 术后T 4 (Group III).,新辅助化疗方案TXT = 多西紫杉醇 100mg/m2AC = 阿霉素 60 mg/m2、 环磷酰胺 600 mg/m2,14,NSABP B-27 方案,TXT x 4,AC x 4,手术,Bear HD, Anderson S J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2019-27. Epub 2006 Apr,15,pCR Group I 12.8%; II 26.1%; III 14.3% 各治疗组间OS（P=.53-.56）和DFS（ P=.06）没有区别。 Group II 较Group I 减少RFS 。 Group II /III较 Group I 显著减少局部复发， （ P= .0014 ） pCR vs Non-pCR:显著改善DFS和OS,P=.0001。 无论那一个治疗组，pCR的DFS都显著优于Non-pCR, P.00000001 淋巴结状态可以预测DFS和OS，且与治疗后是否pCR无关。,NSABP B-27 68.5个月随访结果,16,NSABP B-27 结论,新辅助化疗获得pCR的患者， 其DFS（HR为0.45，P0.01）和OS（HR为0.33，P0.001）明显延长。,新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCR为目标！,17,4.新辅助化疗方案： 蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T、TAC 蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACT 其他可能对乳腺癌有效的化疗方案 HER-2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗,18,蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 90mg/m2 Q21d,环磷酰胺（C） 600mg/m2 Q21d,多西他赛（D） 80-100mg/m2 Q21d,紫杉醇（P） 80mg/m2 Q7d,19,蒽环类联合紫衫类（OR 序贯NP）,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 75mg/m2 Q21d,环磷酰胺（C） 500mg/m2 Q21d,多西他赛（T） 75mg/m2 Q21d,长春瑞滨（N）25mg/m2 D1，8d Q21d,顺铂（P）75mg/m2 分D1-3d Q21d,20,术前靶向治疗,1、HER-2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗，无论是否可 以达到pCR，总疗程为1年。2、可联合紫衫类、蒽环类药物；优先选择紫衫类方案；如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物，不超过4周期；3、双靶向治疗：Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛进一步提高了pCR率。,21,赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间,随机分组后年,Romond et al N Engl J Med 2005; 353: 1673-1684,87%,85%,67%,75%,HR=0.48; p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,AC PH,n,Events,AC PH 1672 133,AC P 1679 261,Patients (%),22,23,术前内分泌治疗,1、适应症： 存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性患者（如ER50%阳性）；2、绝经后患者 推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物 （包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）3、绝经前患者 不推荐术前内分泌治疗,哪些病人需要行术后辅助治疗？腋窝淋巴结阳性 三阴性乳腺癌 HER-2阳性乳腺癌（T1b以上） 肿瘤大小3cm 组织学分级为3级。注：以上指标并非辅助化疗的绝对适应症，辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者胜利条件及基础疾病、患者意愿及、化疗可能获益及不良反应等辅助化疗的相对禁忌症： 妊娠期患者，应慎重； 年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者；,25,HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗进展,CMF,蒽环类,紫杉类,靶向治疗,1 Weiss, R. B., et al. (2003). J Clin Oncol 21(9): 1825-1835. 2 Fisher, B., et al. (1990). J Clin Oncol 8(9): 1483-1496. 3 Mackey, J. R., et al. (2013). Lancet Oncol 14(1): 72-80. 4 Goldhirsch A, et al. ESMO 2012:LBA6; SABCS 2012:S5-2,26,紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率 EBCTCG荟萃分析 2005-06,10,0,0,0,50,0,40,30,20,死亡率 (%/年: 无复发妇女的总死亡率)和logrank分析,蒽环类 31.0%,紫杉类 25.9%,% + SE,10年获益 5.1% (SE 1.6) Lorank 2p 0.00001,15.3,12.8,年,10年获益 4.3% (SE 1.0) Lorank 2p 0.00003,10年获益4.3% (SE 1.0) Lorank 2p 0.00001,年,年,CMF 31.3%,蒽环类 27.0%,对照 36.4%,CMF 32.2%,20.5,17.8,19.9,16.5,紫杉类 蒽环类 CMF 无化疗,Peto R代表早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上发言,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,曲妥珠与化疗（NCCTG N9831） ：序贯 vs. 联合,Perez EA, et al. J Clin Oncol 2011; 29:4491-4497.,39,曲妥珠单抗与化疗(NCCTG N9831) : 序贯 vs. 联合,曲妥珠单抗序贯比联合化疗可降低复发风险达23% (P=0.022)* 曲妥珠单抗序贯比联合化疗未能显著降低死亡风险 (P=0.102),40,HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗关于肿瘤大小的适应症 1.T1c以上应该接受； 2.T1b可推荐； 3.T1a可综合考虑（高危因素：激素受体阴性、分级差、Ki-69高等）辅助化疗结束，未出现复发转移的患者，可考虑继续使用曲妥珠单抗，标准用药时间为1年。,41,42,43,44,45,46,47,48,