CRRT的临床应用ppt课件

危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,（Continuous renal replacement therapy, CRRT),1,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,2,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT?,血液净化的含义 危重症疾病谱发生了变化 常规透析不能满足需要 CRRT的提出 CRRT的定义 CRRT的命名 CBP的提出,3,为什么要倡导CRRT?,血液净化的含义,将患者的血液引出体外，通过净化装置，除去血液中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。 包括： 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 腹膜透析 CRRT,4,危重症疾病谱的变化，死亡率增高 在病情的早期，(也可在后期)循环中可能存在 某种有害性物质，致病性介质，可以导致病人死亡。 如何快速、持续地清除这些物质，恢复内环境稳定和平衡。,危重症疾病谱发生了变化！,为什么要倡导CRRT?,5,间断性血液透析不能满足需要 !,无法在床边治疗 间断治疗 不能有效模拟肾脏功能 未能缩短ARF的病程及降低死亡率,为什么要倡导CRRT?,6,腹膜透析也不能满足需要 !,重症疾病时腹膜的功能 腹腔感染 腹部手术 腹膜透析缓慢的局限性,为什么要倡导CRRT?,腹膜透析示意图,7,问题：什么方法更适合呢？,1960年,Scribner等人提出CRRT 1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者,为什么要倡导CRRT?,8,CRRT的确立,1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化 1983年,Lauer等人描述CRRT理论,为什么要倡导CRRT?,9,CRRT的确立,连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy, CRRT)的命名 每年一次的国际CRRT教育课程，编辑了第一本专著Critical care nephrology，使该项技术规范化。,为什么要倡导CRRT?,10,CRRT的定义,1995年在美国圣地亚哥确定CRRT的定义为：采用任何一种替代受损的肾功能而进行的每天持续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗技术。,为什么要倡导CRRT?,CRRT is defined as any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for, or aimed at being applied for, 24 hours per day. Kidney International (2002) 62, 18531863,11,为什么要倡导CRRT?,CRRT的命名,CAVH Kramer(1977) CVVH Bambauer-Bischoff(1981) CAVHD Geronemus(1984) CVVHD Uldall(1987) CAVHDF Ronco(1985) CVVHDF Ronco(1994) SCUF Paganini(1980),12,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的命名,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,13,CBP的提出,CRRT在中国 20世纪80年代初应用CAVH治疗ARF 90年代进入蓬勃发展阶段 2000年，黎磊石提出CBP,为什么要倡导CRRT?,14,CRRT在西北地区 99年底第一台 09-10年配套三级医院ICU 西安市近50台,为什么要倡导CRRT?,15,连续性血液净化技术的组成,连续性血液滤过(CVVH，HVHF)和血液透析滤过(CVVHDF) 血浆置换(Plasma exchange PE)，选择性血浆分离(二次滤过double filtration plasmapheresis) 血液灌流(Hemoperfusion) Coupled plasma filtration adsorption(CPFA) 免疫吸附(Immunoadsorption) Molecular adsorbent circalating system (MARS) 上述各种方式的组合,为什么要倡导CRRT?,16,各种血液净化技术清除的物质范围,大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素尿素氮肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O）,吸附疗法,血透,血滤,灌流,血浆置换,双重过滤,为什么要倡导CRRT?,17,为什么要倡导CRRT?,CBP的提出,连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化（ CBP）,18,CRRT（Continuous Renal Replacement therapy）？CBP (Continuous Blood Purification),CBP的提出,为什么要倡导CRRT?,19,血液动力学稳定清除溶质缓慢平稳调节酸碱、电解质水平疗效确切有活动性出血者不影响治疗强大的营养支持治疗调节机体免疫功能小小孩的治疗,为什么要倡导CRRT?,CRRT的特点,20,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,21,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,22,CRRT的治疗原理, 弥散清除 对流清除 弥散和对流清除结合 吸附,溶质清除原理,液体平衡超滤、脱水，精确的出入量平衡,CRRT如何运用于临床治疗？,23,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,弥散对流吸附,24,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,血液净化效应Blood Purification 调节内环境平衡Regulate hemeostasis 组织间液置换作用Intercellular Replacement,25,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,已知的内稳调节作用,调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能,26,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,研究证实的内环境调节作用,调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能,27,CRRT治疗机制,CRRT 简单的肾脏替代疗法CRRT的重要意义： 连续性净化血液（不断地清除炎症介质） 调节内环境平衡 重建免疫内稳状态，恢复细胞生理功能,CRRT如何运用于临床治疗？,28,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,29,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法设备,百特BM 25,贝朗DIAPACT,30,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法治疗模式,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,31,CRRT治疗的技术方法治疗模式,CRRT如何运用于临床治疗？,32,临时性血管通路永久性血管通路,直接穿刺动静脉深静脉置管,股静脉置管,锁骨下静脉置管,颈内静脉置管,自体血管内瘘,移植血管内瘘,动静脉内瘘 长期留置导管,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法血管通路,33,中心静脉置管（股静脉）,动静脉内瘘,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法血管通路,34,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法抗凝技术,全身肝素化法 首剂 0.5-1.0mg/kg,维持量 5-10mg/h 小剂量肝素化法 首剂 0.1-0.2mg/kg,维持量 0.2mg/h.kg 边缘肝素化法 低分子肝素化法 首剂 3000-4000u,维持量 750u/h 体外肝素化法 无肝素透析 局部枸橼酸抗凝法 前列腺素抗凝法,35,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT处方的制定 具体治疗的执行 分级液体管理 化验指标的监测,36,置换液的配方和置换方式的确定； 确定患者一定时间内希望达到的目标； 液体管理方案是动态的，需根据临床条件经常加以调整； 肾科医师和主管医师的经常沟通， CRRT护士和病区护士的共同配合，是至关重要的；,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,处方制定,37,置换液A液基础液配方,生理盐水 3000mL 5%葡萄糖液 1000mL 钾离子浓度根据血钾浓 25%硫酸镁 3.2mL 度调整 10%葡萄糖酸钙 40-45mL,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,38,渗透压 =2（Na+ + K+）+葡萄糖浓度 =2（143.6+3.8） +13 =308,A液： 生理盐水 3000ml 5%葡萄糖 200ml 注射用水 800ml 10%葡萄糖酸钙 40ml 25%硫酸镁 3.2ml 10%氯化钾 12ml B液：,Na+ 143.6 Cl 116.7 Ca+ 2.15 Mg+ 1.57 HCO3 35 糖 13,低糖置换液配方最终置换液离子浓度 最终置换液渗透压 （mmol/L） （mOsm/Kg.H2O）,注：正常人血浆渗透压为280-310 mOsm/Kg.H2O 参考文献： 1 肖观清，黄英伟，邵咏红，等.连续性血液净化中不同配方置换液的疗效比较.内科急危重症杂.2002；8（3）：126-128. 2 叶任高主编.内科学(第五版)，人民卫生出版社.P853-854.,5%碳酸氢钠 250ml,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT如何运用于临床治疗？,39,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,处方调整离子调整,钠离子调整配方 在原配方（A+B）液体中加入 3%NaCl（mL） 注射用水（mL） 钠浓度(mmol/L) _33.33 0 147.650.00 0 149.666.67 0 151.60 100 140.30 200 137.10 300 134.10 400 131.20 500 128.50 700 123.30 900 118.50 1000 116.2 ,40,钾离子调整配方 在原配方（A）液体中加入10%KCl（mL） 钾浓度（mmol/L） _0 06 1.898 2.5310 3.1412 3.7914 4.4216 5.0518 5.68 ,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,处方调整离子调整,41,具体治疗的执行,二级以上水平的执行，很大程度依赖CRRT/病区护士进行持续准确的液体出入量的记录 关键性参数发生变化时，及时向CBP/ 主管医师汇报，相互沟通，重新评价患者情况，对治疗方案重新调整 CRRT/病区护士每日2-3次认真查对出入量统计表，避免人为误差导致患者严重的高/低容量血症并导致血流动力学障碍。,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,42,一级水平液体管理,对于病情稳定、额外补充液体较少的患者适用； 估计CRRT一次( 24h)或24h内应清除的液体总量，然后平均到每个小时，计算超滤率(ml/h)； 例如：准备24h脱出4L，则净超滤率设为4/24=170ml/h； 不考虑患者液体进入和生理排出的情况；,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,43,二级水平液体管理,对于病情危重的患者，至少要做到二级水平 了解患者进食、排泄和分泌情况 了解患者每日治疗量 了解患者目前水负荷情况,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,44,二级水平液体管理的具体方案,CRRT外总出量A：评估患者液体生理排出量(ml/h)：包括皮肤呼吸失水、内生水、尿量、大便 、渗液、胃液和其它等； CRRT机器净超滤量B：估计患者水负荷情况(ml/h) ； CRRT外总入量 C：确定患者液体进入量(ml/h) ：包括晶体 、胶体 、口入和其它； 净超滤率=(C+B)-A,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT如何运用于临床治疗？,45,二级管理的优缺点,将液体管理精确到了每一个小时; 避免了相关科室随意调整液体入量而对液体管理的影响; 当然,在患者出现特殊情况时,如血压变化等,也影响了相关科室的治疗执行; 患者的液体生理排出量往往是根据前一天情况评估的,而不是当天的实际排除量; 因此护士及时汇报病情和CRRT医师根据患者病情调整出超方案显得更加重要,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,46,护理工作需注意的几点问题,CRRT记录单应该每小时(整点)记录1次，对于重危病人有特殊情况发生时应随时记录 尽量将患者每小时入量记准确,如果在1小时内入量有大幅度变化时,需及时调整出超,并作记录 每8-12小时对患者实际液体入量和CRRT所设出超进行评价,对于其中存在的出入平均到后8-12小时完成,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT如何运用于临床治疗？,47,三级水平液体管理,对于可以测定CVP、PAWP和MAP的ICU病房，应达到三级水平 ; 决定所需的血流动力学指标：CVP 6-12cmH2OPAWP 14-16mmHgMAP 10.7-13.2kPa(80-100mmHg) 如果高于此范围则增加脱水,小于此范围则补充液体,随时调整;,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,48,CRRT液体管理方式的优缺点,一级 二级 三级 优点简便性 + + +达到液体平衡 + + +调整容量变化 + + +CRRT效能 + + + 缺点护理工作量 + + + 液体平衡出错机会 + + +血流动力学不稳定性 + + +,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,49,化验指标的监测,上机前至少应测定电解质、血糖浓度，血气分析，凝血系列和/或ACT，最好还有肝、肾功，血、尿常规； 电解质、血糖浓度、血气分析、凝血系列和/或ACT，在上机后应4-6h测定一次直至指标稳定，然后至少每12h常规复查一次。 血、尿常规，肝肾功至少1天复查一次,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT如何运用于临床治疗？,50,CRRT的采血步骤,血流和置换液停止2min，再以50ml/min速度循环1min后从动脉端取血，代表外周静脉血的溶质浓度。,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT如何运用于临床治疗？,51,CRRT操作中其它注意事项,严格按配方配置置换液和碳酸氢钠液 严格无菌操作(配液、导管口消毒等) 保持血路通畅，防止体外循环和滤器凝血 血流速度、静脉压和跨膜压的监测 防止导管位置移动、扭曲、折叠 防止导管脱落、受压、断开等 生理盐水冲管时观察滤器凝血情况 其它,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,52,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,53,CRRT的适应证肾脏疾病,CRRT如何运用于临床治疗？,急性肾功能衰竭复杂、严重的ARF伴MOF的ARF挤压综合症溶血性尿毒症综合征,54,CRRT的适应证非肾脏疾病,CRRT如何运用于临床治疗？, 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷过多,55, 药物中毒 急性溶血 羊水栓塞 毒蛇咬伤，蜂螯伤 鱼胆中毒，毒蕈中毒,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的适应证非肾脏疾病,56,败血症、严重感染SIRS重症出血性胰腺炎休克多脏器功能衰竭重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒严重烧伤,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的适应证非肾脏疾病,57,严重酸碱平衡紊乱 严重低钠血症 严重电解质紊乱 高热、中暑,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的适应证非肾脏疾病,58,急慢性肝功能衰竭肝移植围手术期处理肝肾综合征,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的适应证非肾脏疾病,59,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,60,开始CRRT治疗的指征,少尿（尿量6.5mmol/L） 重度酸中毒（pH30mmol/L） 器官水肿（尤其是肺水肿） 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经病变/心肌病变 重度高钠/低钠血症（160/115mml/L） 高热 药物过量,符合一项就应开始治疗 符合两项应立即强制性 地给予治疗 即使未达到以上的极限 值，但同时存在多项异 常时也应开始治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗时机,61,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗时机,什么时机治疗比较合适？ 具体标准？,62,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗时机,干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARF,26例ARF患儿14例接受了CRRT治疗 结果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液体入量，或者在CRRT治疗中再给与液体。接受CRRT的患儿，4例存活；而未限制液体或比较晚的行CRRT治疗的患儿全部死亡 结论：该类患者仅仅限制液体还不够，应尽早行CRRT治疗，改善患者预后Michael M,et al.Pediatr Nephrol.2004;19(1):91-5,63,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗时机,心外科ARF患者CRRT疗效评定,根据尿量12h n 15 29 死亡 4 16 存活 11 13 APPACH III评分 7314 81 20b 死亡率（%） 26.7 55.2a a p0.01, b p=0.176,64,CVVH的时机选择目前比较一致的观点是早期使用，甚至只要合并ARDS，其在临床上的应用可以先于机械通气。季大玺.中国血液净化，2003,2：117-120,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗时机,65,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,66,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗模式选择,67,为什么要倡导CRRT?,CRRT的治疗模式,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,68,南京总医院CRRT模式(n=573),CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗模式选择,69,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗模式选择,高容量血液滤过对临床症状的影响,* R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group,70,HVHF与CVVH治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗模式选择,Bellomo et al.Int Care Med 2001,71,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,72,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,CRRT治疗患者所在科室的分布（%）,73,CRRT治疗患者的疾病分类（%）,n=234,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,74,典型病例介绍,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,75,CRRT治疗重症胰腺炎,患者，女，29岁 重症急性胰腺炎，ARDS 酸中毒 辅助呼吸 尿量：1600-6610ml 肾功正常,非肾脏病治疗例证,30-40万元！,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,76,非肾脏病治疗例证,治疗模式：CVVH 治疗处方：High flux(血流量 260ml/min)High volume(4L/h) 治疗时间：72小时,CRRT治疗重症胰腺炎,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,77,最终结果：痊愈,_时间 K+ Na+ Cl- Ca2+ CO2-CP BU Cr PH PO2 PCO2 BE BAMY UAMY _ 04-1-27 4.2 162.2 - 0.91 - 5.6 74.3 7.320 80 38 -4.8 694 11584 04-1-28 4.7 136 99 1.6 21.7 5.62 83 7.385 92 35.5 -3.7 424 14000 04-1-29 3.8 138.8 98 1.5 21.3 4.8 78.8 7.400 70.4 46.3 -1.2 04-1-30 3.8 137 103 1.9 27 7.430 73.3 35.5 -0.9 113 2346 04-2-2 47 714 _,不到3万元！,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,78,问题：1 抗感染、抗休克治疗无法进行2 基本的营养支持治疗不能保证3 保守治疗，病情必然进行性恶化,患者，女，32岁，脾切除术后，少尿，低血压、休克，MODS，SIRS，酸中毒。 气管切开呼吸机支持，胃肠外营养支持。,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,79,CRRT治疗多脏器功能障碍综合征,治疗模式：CVVH 治疗处方：HV，HF 治疗时间：近3月 治疗结果：痊愈出院,生命诚可贵金钱“价”更高若要做选择生命不可抛,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,80,CRRT治疗高胆红素血症,病历资料,患者男，52岁，肾结石，脾肾切除术后，MODS，高胆红素血症 治疗模式：CVVH+血浆置换+血浆透 析 治疗处方：置换量2L/h，血流量200ml/min,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,81,治疗结果,CVVH治疗55h, 血浆置换2L 血浆透析6h 血胆红素下降： 总胆 78.7%(972.5/1235.5) 直胆 28.7%(73.5/256.1) 间胆 91.8%(899/979.4),CVVH+PD+PE,CRRT治疗高胆红素血症,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,82,治疗24h胆红素下降： 总胆 71.9%(888/1235.5) 直胆 38.4%(98.3/256.1) 间胆 80.6% (789.7/979.4）,治疗结果,CVVH+PE+PD,CRRT治疗高胆红素血症,CRRT的临床应用典型病例,CRRT如何运用于临床治疗？,83,患者男，35岁， 昏迷，气管切开呼吸机辅助呼吸，无尿 血液循环不稳定 低血压、休克 多脏器功能损害 肝、肾、脑、心和血液系统等 血中金属铊含量远远超标 远远高于致死剂量,重度金属铊中毒,CRRT的临床应用典型病例,CRRT如何运用于临床治疗？,84,CRRT治疗情况,治疗模式：CVVH+HP,治疗处方：置换率2L/h，血流量200ml/min;血液灌流每次2.5-3h 治疗时间：CVVH 120h，HP 10h,CVVH,HP,R,P,P,V,Uf,A,CVVH+HP,CVVH,HP,R,P,P,V,Uf,A,CVVH+HP,CVVH,HP,R,P,P,V,Uf,A,CVVH+HP,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,85,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,患者，男，83岁，肾癌术后10 余年，慢性肾功能能衰竭，尿毒 症肺。胸闷气短，呼吸困难，吸 氧情况下氧饱和度在80%左右。,CRRT治疗尿毒症肺,治疗模式：CVVH 治疗时间：98h（24+12+12+10+10+10+10+10）,86,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用典型病例,尿毒症肺,87,心外科患者CRRT疗效评定,根据尿量12h n 15 29 死亡 4 16 存活 11 13 APPACH III评分 7314 81 20b 死亡率（%） 26.7 55.2a a p0.01, bp=0.176,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,88,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,n=309,经CRRT治疗后病情转归,89,2007.10.1-2011.11.30，我院共行CRRT 263例，839人次,CRRT的临床应用,CRRT如何运用于临床治疗？,90,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,涉及相关科室达20余个,91,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的临床应用,涉及病种10余种,92,开展高新血液净化技术,CRRT的临床应用,CRRT如何运用于临床治疗？,目标,93,CRRT救治危重症疾病体会,把握适应证 肾脏疾病和/或非肾脏疾病 选择治疗时机 早治疗比晚治疗更有利 采取最佳治疗模式和处方 积极治疗原发病 多学科密切协作 CRRT与呼吸机辅助、胃肠外静脉营养并成为三大基础支持治疗,94,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,95,CRRT 肾脏功能的完全替代 溶质清除的非选择性 无肾脏内分泌功能 无肾小管浓缩稀释功能,CRRT的缺陷及其发展趋势,96,10例ARF合并MOF患者接受了生物人工肾的CRRT治疗，该组患者预计死亡率在85%以上 结果：生物人工肾在体外临床运用中一直表现出持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌功能。6例存活，1例放弃，3例死于与生物人工肾和ARF无关的并发症。免疫功能下调 结论：具有生物人工肾的CRRT在ARF合并MOF患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结果有待于II期临床实验研究Humes HD,et al.Kidney Int.2004;66(4):1578-88,含人细胞的生物人工肾治疗ARF的临床研究,CRRT的缺陷及其发展趋势,97,CRRT的缺陷及其发展趋势,如果目前的研究结果能被进一步证实， 那么CRRT疗法将是ARF的标准治疗方式。 目前肾脏替代治疗主要替代肾小球功能， 近年来有人已将替代肾小管功能的方式运 用于 I 期临床，不久的将来一个完全替代 肾脏功能的人工肾将会是治疗ARF的一个 新的里程碑。,98,有待于解决或进一步解决的问题,CRRT治疗的规范化（临床治疗指南） CRRT治疗剂量的规范化 CRRT治疗充分性的评价 经济问题,CRRT的缺陷及其发展趋势,99,Conclusions We conducted a prospective European multicentre cohort study of AKI patients treated with RRT. This study provides insight in to how RRT is currently practiced in the ICU. We observed that the median CRRT dose is lower than 35 ml/kg/hour and only 22% of patients received this or a higher dose. In contrast, 60% of IRRT patients were treated daily. We evaluated the association between actual delivered RRT dose and clinical outcomes. The data provide no evidence for a survival benefit afforded by more-intensive RRT. However, higher RRT dose appeared to be associated with shorter ICU stay and duration of mechanical ventilation. In conclusion, within the confines of the dose range examined, there was no effect on survival while effects on non-mortality endpoints should be examined by further study.,Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury,injuryVesconi et al. Critical Care 2009 13:R57 doi:10.1186/cc7784,CRRT的缺陷及其发展趋势,100,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,101,结语,CRRT作为危重病人救治的一种重要技术，为危重病人的生还开辟了一条绿色通道。随着技术的不断改进和创新，它在危重病人治疗中的价值会越来越大，其临床应用也必将日益扩大。,102,陕西省人民医院肾内科,编制床位52张 医护人员41人，其中高级职称5人，医疗组在读博士2人，硕士9人,103,肾脏疾病临床病理讨论,临床-病理-检验相结合的诊治模式 总结经验，学习新知识 提高疾病诊治水平,104,肾穿刺活检数量,105,肾内科特色业务：血液净化,血液透析 腹膜透析，包括自动腹膜透析 新型血液净化治疗如CRRT、血浆置换、腹水回输,106,肾内科特色业务：腹膜透析,符合卫生部腹膜透析SOP的腹膜透析培训中心 腹膜透析专属病房、专职医护人员 医护人员均通过卫生部腹膜透析SOP培训并获得资质,107,肾内科特色业务：腹膜透析,腹膜透析人数及与其他医院对比图,唐都医院 15 汉中3201 13 省中研院 11 宝鸡中心 10,108,小事不做，大事难成,我的电话是13992897686,陕西省人民医院肾内科愿与大家共勉,109,谢谢！,110,