资源描述
持续肾脏替代治疗 C R R T,1,CRRT的概念,是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,肾脏的生理功能,尿的生成和排出 排出多余的水分 清除体内的废物（溶质）-维持机体内环境相对稳定 重要的内分泌器官 肾素、前列腺素、红细胞生成激素(EPO)、1羟化酶,肾单位,肾小球的工作量,肾小球滤过液中各种晶体物质（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的浓度与血浆非常接近，但蛋白质含量甚微。,L/24h,肾小管的工作量,CRRT装置与肾单位的类比,入路,回路,滤出液,置换液,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,原尿,滤过,重吸收 分泌,几个概念,半透膜（semipermeable membrane） 只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。 溶剂（solvent） 能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。 溶质（solute） 溶解于溶剂中的物质。 渗透压（osmotic pressure） 溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。 分子量（molecular weight） 单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。,肾小球滤过膜,滤过膜是半透膜，可以选择性清除血液内溶质 有效半径1.8nm的物质可被完全滤过 有效半径3.6nm的物质几乎完全不能滤过 带正电荷的物质较易滤过,基膜（-）,毛细血管内皮细胞,肾小囊脏层细胞,肾小球滤过膜,滤 器,滤器的种类,纤维素（cellulose）膜 材料：cuprophane，hemophan Lp10ml/（hrmmHgm2） 合成膜 材料 结构对称性：AN69，PMMA 结构不对称性：PS，PA 膜孔径达10-30,000 daltons Lp 30ml/（hrmmHgm2） 适于对流清除溶质,半透膜清除溶质的原理,弥散（diffusion） 在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 Kd=QddcKOA,对流（convection） 在跨膜压（TMP）作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。,对流与弥散的比较,弥散主要清除小分子物质血浆渗透压变化较大是血液透析时溶质的主要清除方式,对流 可清除中大分子物质Km足够大时，清除小分子物质效果与弥散相同 等渗性脱水，血流动力学稳定 是血液滤过时溶质清除的主要方式,在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）,肾脏替代治疗时溶质的清除,血液透析-弥散,血液滤过-对流,S,入路,回路,透析液,H,F,S,入路,回路,滤过液,置换液,H,F,血浆内主要溶质分子的大小,可由肾小球滤过,分子量,50000,5000,H2O（18） Na(23) Urea(60) Glucose(180) Creatinine(13),Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000),Albumin(69000) Hemoglobin(68000)Prothrombin(68000) IgG(160000)Fibrinogen(341000),血液滤过装置与肾单位的类比,入路,回路,滤出液,置换液,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,原尿,滤过,重吸收 分泌,置换液的配置,根据人体血浆电解质成分配置，并结合不同的治疗目标加以调节 改良PORT配方 第一组：0.9%盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入 最终离子浓度为 钠离子143mmol/L、氯离子116mmol/L、碳酸氢根34.8mmol/L、钙离子2.11mmol/L、镁离子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL 根据需要加入10%KCl根据实际情况调配,置换液的输注方式,入路,回路,置换液,前稀释,后稀释,Qf=KmTMP,Qf=KmTMP ,前稀释与后稀释的比较,前稀释(predilution) 优点滤器凝血减少，总超滤率大 缺点经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 适用于需要大量超滤和高容量血液滤过时病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人,后稀释(postdilution) 优点无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高 缺点UFR有限，可增加凝血危险 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗,液体的管理,目标 通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及溶质的清除，即达到水电平衡 方法 精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变,CRRT的方式,CVVHHVHF,持续静-静脉血液滤过 continuous venovenous hemofiltration 高容量血液滤过 high volume hemofiltration 置换液100ml/（Kgh）,入路,回路,滤出液,置换液,V-VSCUF,静-静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltration,入路,回路,滤出液,CVVHD,持续静-静脉血液透析 continuous venovenous hemodialysis “再加工”方式？,S,入路,回路,滤过液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,持续静-静脉血液 透析滤过,S,入路,回路,滤过液,透析液,置换液,H,F,CRRT治疗剂量（Qf）的确定,不同的治疗目的有不同的剂量要求 急性肾功能衰竭（ARF）的治疗以控制氮质血症、内环境稳定为主要目的 ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（28-37.5mg/dl）为宜 所需Qf量与患者尿素产生速率及治疗持续时间有关 若CRRT连续24小时进行， Qf保持2L/h即可,CRRT的几个数据,以控制急性肾衰患者氮质血症为例， 24小时连续行CRRT 滤器血液流量 200ml/min60 24=288L/d 滤过液量 2000ml/h 24=48L/d 置换液量 接近48L/d,950,180,CRRT的抗凝,为何抗凝 血液与体外循环管路和透析膜接触导致凝血系统激活 抗凝目标 维持滤器及管路的有效性，同时尽量减少对全身凝血系统的影响 影响凝血的因素 抗凝对策血流速度 加快流速经过滤器后血液浓缩 前稀释管路内有气-液平 消除气-液平患者凝血系统活性 肝素抗凝 及时检查管路,CRRT时影响药物清除的因素,药物本身因素 经肾脏清除比例 药物在血浆及组织中的分布 与蛋白结合率 药物电荷 药物分子量（大多1500） 与透析膜结合 Qf的大小,CRRT时药物剂量的调整,根据CRRT对药物的清除加以调整 可参照现有资料,CRRT对营养支持的影响,葡萄糖（180） 丢失量取决于超滤液量 血液净化与营养支持分开 一般保持置换液葡萄糖浓度在5.55-9.99mmol/L之间，维持葡萄糖平衡即可 氨基酸（145） 内源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍 CRRT时仅需增加氨基酸0.2g/（kgd） 多肽、蛋白质 CRRT时的清除与其分子量有关 脂肪 在体内多与脂蛋白结合，CRRT时的丢失量可以忽略 微量营养素 可清除水溶性维生素 脂溶性维生素与血浆蛋白结合，血液净化对其无显著影响 CRRT时每日补充1mg叶酸，500mgVit.C,CRRT的适应征,容量负荷过多 清除溶质 酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病,容量负荷过多,维持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水肿、血流动力学不稳定 急性肾功能衰竭 急性肺水肿、血流动力学不稳定、脑水肿 心力衰竭 对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿 少尿患者需大量补液 慢性液体潴留 腹水、肾性水肿,清除溶质,急性肾衰有合并症,酸碱和电解质紊乱,严重代谢性酸中毒 严重代谢性碱中毒 严重低钠血症 严重高钠血症 严重高钾血症,非肾脏疾病,SIRS、MODS、MOF ARDS 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 高热 药物或毒物中毒,CRRT的并发症,技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,临床并发症 出血 生物相容性不良和过敏反应 血栓 感染和败血症 低体温 营养丢失 血液净化不充分,CRRT的工作程序,确认CRRT目标,建立血管通路,治疗方式滤器 选择 抗凝方法置换液配方治疗剂量,开始CRRT,液体管理 疗效监测,调 整,是否达到 治疗目标,结束CRRT,否,是,BM25,BM11,BM14,BM11,BM14,谢 谢,
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