2型糖尿病综合治疗ppt课件

,2型糖尿病综合治疗,1,一、临床难分型糖尿病的诊断思维（一）1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断1、临床表现 鉴别的思路包括：（1）年龄（2）发病情况（3）体重改变（4）酮症倾向（5）对胰岛素治疗的反应,2,2、实验室检查（1）遗传学指标（2）免疫学指标（3）尿酮体（4）血胰岛素和C肽（5）血糖 意义较大的是年龄、体重下降幅度、酮症倾向、血浆胰岛素及C肽的水平。,3,（二）成人晚发自身免疫型糖尿病的诊断依据 简称LADA，是一种缓慢进展的1型糖尿病（1）成年发病 多数患者发病年龄在2050岁之间，平均年龄在35岁上下。（2）体重 绝大多数患者发病时体重不高，为非超重体型。,4,（3）预后 多数患者发病后23年胰岛素功能发生衰竭，胰岛素绝对不足，C肽水平低下，表现为无诱因性酮症或酮症酸中毒，开始依赖于胰岛素治疗。（4）临床免疫学指标阳性 其中GAD抗体阳性发生频率高，阳性持续时间长，更有诊断价值。,5,（三）少年起病成人型糖尿病（MODY）的诊断依据 MODY是2型糖尿病的亚型，它的诊断标准： （1）至少有两个家庭成员在25岁以前被诊断为糖尿病。 （2）诊断后5年内不需要胰岛素治疗，和/或C肽阳性。 （3）有三代或三代以上常染色体显性遗传家族史。后者为诊断的关键。,6,（四）原发性糖尿病与继发性糖尿病鉴别诊断 1、心、脑血管意外伴发糖尿病的诊断问题 （1）回顾病史 （2）了解现状 （3）病后随诊无论诊断如何，合并糖尿病的心、脑血管意外患者的治疗原则都必须是二者兼顾。2、使用升糖药物伴发糖尿病的诊断问题利用病史回顾、了解现状和停药后随诊等方法。,7,二、糖尿病综合治疗 饮食疗法、体育疗法、药物疗法、糖尿病监测、糖尿病教育及心理治疗等。（一）饮食治疗1、分散营养负荷（1）少食多餐（2）分散营养负荷,8,2、饮食控制 超重则减低热量；体重不足者则增加热量。 标准体重计算方法：标准体重（Kg)=身高（cm）-105 年龄超过40岁者则以身高（cm）-100 或身高（cm）-1000.9 或0.36身高（cm）=男性标准体重（Kg) 0.34身高（cm）=女性标准体重（Kg) 休息者2025Kcal/kg;轻体力/脑力劳动2530 Kcal/kg；中度体力劳动30 35Kcal/kg；重体力劳动40Kcal/kg。,9,（1）碳水化合物（每克产热4千卡），占总热量5565%。 （2）蛋白质（每克产热9千卡），占总热量的15%。 （3）脂肪（每克产热9千卡），占总热量30 %以下。 （4）酒精：每克酒精含热量7Kcal。,10,3、参照血糖指数选食碳水化合物：GI=某食物（按含糖50g量）餐后2小时血糖曲线下面积/等量葡萄糖餐后2小时血糖曲线下面积100%8090%蜂蜜、胡萝卜（甜）7079%全麦面包、白米、鲜蚕豆、新土豆6069%白面包、糙米、香蕉、葡萄5059%甜玉米、全糠麸面、豆荚、山药、蔗糖、油煎土豆片,11,4049%甜山芋、干豌豆、橘子、橘子水3039%黄豆、苹果、冰淇淋、全脂奶、酸奶酪、西红柿2029%肾形豆、小跑扁豆、果糖1019%黄豆、罐头黄豆、花生米糖尿病患者在食物选择上应避免高GI的食物，在摄入中等GI的谷物类同时，应适当增加低GI的豆类食品。,12,（二）运动疗法确定最大安全运动心率=220-年龄一般情况下要求运动时的心率达最大安全运动心率的5070%。尤以老年人应慎重。例如，一位糖尿病患者70岁，他的最大安全运动心率为220-70=150次/分钟，医生要求他运动时的心率为75次/分钟。,13,（三）口服降糖药治疗 1、磺脲类： （1）作用机制：A、增强胰岛素的释放，不刺激胰岛素的合成。B、增强胰岛素细胞对刺激物的敏感性。C、外周作用：使肝糖原合成增多，分解减少；使周围组织对胰岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增强。,14,（2）种类：第一代：50年代始于临床，包括甲磺丁脲和氯磺丙脲。 第二代：60年代末用于临床，包括优降糖、美吡达、克糖利、糖适平和达美康。（3）各种磺脲药的特点：甲磺丁脲；优降糖；达美康美吡达；克糖利；糖适平,15,2、双胍类降糖药 （1）结构：两个胍基组成。 （2）作用机制：A、抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。B、不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用。C、促进细胞对葡萄糖的无氧酵解。D、抑制肝肾糖原异生。,16,（3）种类：降糖片、降糖灵。（4）各种双胍类的特点：A、二甲双胍：降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止，英文名：Metformin B、苯乙双胍：降糖灵，英文名： Phenformin,DBI,17,3、a-葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）主要通过竞争性抑制肠黏膜刷状缘a-葡萄糖苷酶而发挥作用，降低餐后血糖升高幅度，餐后血糖高峰可下降20%以上，对空腹血糖的作用则是间接的。,18,4、口服降糖药的使用方法 （1）了解病史 A、诊断不明的一律不盲目用药； B、有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防引起酮症或乳酸性酸中毒； C、有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者不宜用强效磺药或双胍药，以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒，可选用糖肾平、美吡达或D860； D、妊娠妇女最好不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。,19,（2）了解现状：A、年龄：年长者不用强磺脲药及双胍药；B、体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻 体重，可使用双胍药。除非症状显著， 否则不宜使用磺 脲药；消瘦者或体重 正常者宜磺脲药；,20,C、饮食控制：未经饮食控制：FBS3期者，宜采用胰岛素治疗。,21,（3）几种降糖药合用原则： A、双胍+磺脲：可以；其中以双胍为主，适用于肥胖或超重者；以磺脲为主，适用于消瘦者。 B、双胍+胰岛素：可以； C、磺脲+胰岛素：可以； D、磺脲+ 磺脲，双胍+双胍：一般不主张，相互竞争； E、拜糖平+任何一种口服降糖药或胰岛素：可以。,22,（四）胰岛素治疗 1、胰岛素的生物化学： （1）合成、分泌与代谢：在胰岛细胞中先生成前胰岛素原，再脱掉前端肽形成胰岛素原，后者再分解成为胰岛素和等分子数的C-肽，在各种刺激因子的作用下，通过胞吐作用释放入血。正常成人每天胰岛素合成量约为24U，加上进餐的刺激，总分泌量约为48U/日。,23,（2）生物活性：能促进葡萄糖氧化、肝和肌糖原合成、脂肪合成及蛋白质合成，抑制糖原分解、糖异生、脂肪和蛋白质分解，是体内唯一的主要降糖激素。,24,2、胰岛素制剂的种类 （1）短效类：皮下、肌肉或静脉注射，作用高峰时间13小时，效力持续时间57小时。 A、正规胰岛素（Regular Insulin, RI)：国产猪胰岛素，酸性； B、中性短效胰岛素（Neutral Insulin,NI)：杂质少，抗原性低，在中性条件下不沉淀，如诺和灵R。,25,（2）中效类：含鱼精蛋白，二者比例为1：1；仅可皮下或肌肉注射，高峰时间612小时，效力持续时间1824小时。诺和灵N：400/10m l，丹麦产。 （3）长效类：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白=1：1.52故与短效胰岛素合用时每单位可结合0.51单位短效胰岛素，高峰时1016小时，效力持续时间2836小时。 （4）混合胰岛素：现有丹麦产诺和灵30R、诺和灵50R。包装规格又分普通（400u/支）和笔芯（300u/支，专供诺和笔使用）。还有礼来公司的70/30优泌林。,26,3、胰岛素的临床应用（1）胰岛素治疗目的：A、使患者糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常；B、使患者维持良好的体力及精神状态，维持正常的生长、生活与工作；C、防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症发生与发展。,27,（2）适应症： A、胰岛素依赖型糖尿病患者； B、口服降糖药失效的2型糖尿病患者，尤其是消瘦者； C、有较重的糖尿病急性并发症者，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病； D、有较重的糖尿病慢性并发症者，如3期及3期以上的糖尿病视网膜病变和较重的早期肾病及临床肾病等； E、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。,28,（3）影响每日胰岛素需要量的因素：A、年龄 B、饮食及活动量C、病程长短 D、糖尿病肾病E、应激 F、月经、妊娠及分娩G、激素与药物,29,A、调整胰岛素剂量： 1）先调整饮食及体力活动； 2）四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标：反映前一次胰岛素剂量适合与否。一般一次加减不超过8U； 3）尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量； 4）每次调整后，一般应观察35日。,30,B、调整注射方式C、调整胰岛素品种D、调整注射部位E、调整注射时间,31,4、胰岛素治疗中的副作用：（1）过敏反应； （2）胰岛素浮肿；（3）皮下脂肪萎缩 （4）低血糖；（5）胰岛素抵抗； （6）肥胖。,32,三、2型糖尿病患者胰岛素应用方法：1、睡前NPH加口服降糖药的联合疗法（1）病例选择口服降糖药效差或失效；非消瘦者；LADA；空腹血糖不超过250300mg/dl;尚保留一定的分泌胰岛素的能力（空腹C肽不小于0.2nmol/L、兴奋后C肽大于0.4nmol/L）。其优点为非必需住院，每晚注射一次，易为病人接受。,33,（2）口服药加睡前一次中效胰岛素疗法的合理性 A、2性糖尿病主要病理生理变化有：胰岛素分泌量不足；胰岛素敏感性降低；肥胖者常以敏感性下降为主；不胖者常以分泌不足为主。 B、2性糖尿病发生高血糖的主要原因：基础状态下肝葡萄糖输出过多，为引起空腹高血糖的主要原因，胰岛素对此情况的纠正作用较为敏感；外周组织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用（氧化产能及贮存）不够，为引起餐后高血糖的主要原因。,34,C、睡前按需补充中效胰岛素的作用：补充原来口服药作用时间的不足，抑制肝葡萄糖的过度输出，降低脂肪分解；对抗夜间至黎明分泌的升血糖激素的作用，使空腹血糖下降到正常范围，白天口服降糖药，如磺脲类的作用可更好地发挥。,35,（3）胰岛素用量计算及调整方法 A、胰岛素用量估计：空腹平均血糖（mg/dl)除以18，例如200/18=11单位；或体重（公斤）除以10，例如70/10=7单位；肥胖者用1015单位，不肥胖者用510单位。 B、胰岛素剂量调整：开始剂量可用46单位NPH。 C、口服药物的调整：如白天血糖仍偏高，可将口服药加至最大允许量；如白天血糖过低，将口服药减量。可选用一类或联合口服药治疗，如联合疗法效果仍差，须改用每天2次胰岛素治疗。,36,2、每天2次胰岛素治疗方案A、早餐前皮下注射混合胰岛素一次；或诺和灵30RB、晚餐前混合胰岛素一次；或诺和灵30RC、每天胰岛素需要量，肥胖者需要量较多，非肥胖者较少，起始每天量非肥胖者可用0.20.4u/kg，较胖者可用0.30.6u/kg。,37,四、糖尿病慢性并发症期的治疗要点 1、在并发心、脑血管病变者，胰岛素抵抗及高胰岛素血症是发生动脉硬化的重要因素 2、早期肾脏病变 3、有视网膜病变者 4、神经病变可分为周围神经病变与自主神经病变 5、足溃疡是糖尿病病人致残的原因之一,38,五、低血糖症的防治（略）,39,附：1型和2型糖尿病胰岛素治疗的具体方法,40,2型糖尿病,一、2型糖尿病开始联合INS治疗的指征 非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血糖不能达标，均可联合INS治疗。 口服药物虽能满意控制血糖，但因副反应不能坚持服用者。 规律治疗和口服药物治疗后，血HbA1c7者。 消瘦的2型糖尿病可及早使用INS治疗。,41,二、2型糖尿病联合INS治疗的益处 改善口服药物失效后的血糖控制，减轻高血糖毒性对肝细胞功能的抑制及减轻IR。 INS的使用能即刻给患者带来益处，主要是增加能量和动力，改善体力。 能维持长期良好的血糖控制。,42,三、2型糖尿病的INS使用方法1.联合治疗,43,优点： 无需住院； 使用NPH剂量相对偏小，由于睡前注射NPH，68h后达峰，此时恰在黎明时分，降低FPG作用最强，同时前半夜很少发生低血糖； 血浆INS水平升高轻微； 体重增加少； FPG下降后，白天口服降糖药物作用加强。,44,使用方法 睡前22:00左右使用NPH或长效INS； 起始剂量为0.2U（kgd），每35d调整一次INS用量； 监测FPG，若FPG连续3次8mmolL，剂量上调24单位；若FPG连续3次在78mmolL，剂量上调2单位； FPG达标为6mmol/L； 若晚餐后2h血糖10mmolL，则可使用预混INS，在晚餐前皮下注射，其中普通INS帮助晚餐后血糖控制，NPH在夜间到清晨控制FPG。,45,（2）早餐前和睡前两次NPH注射方案在睡前NPH方案治疗后，如果FPG达标，早餐后和午餐后血糖下降明显，但晚餐后血糖仍高时，可在早餐前加用NPH注射，即改成NPH两次注射方案。如果病人需要注射2次INS才能满意控制血糖，则表明病人内生胰岛功能较差，可停用磺脲类或INS促分泌剂。,46,2.替代治疗 2型糖尿病患者在口服药物联合INS治疗后，随病程延长，如果联合外源INS的日剂量接近生理剂量，那么口服促INS分泌剂的作用已很差，可停用。是否继续使用加强INS作用的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类）可视病人使用的INS日剂量和肥胖程度而定，如果 INS日剂量40单位， 且肥胖者可联合上述药物。 使用方法如下。,47,（1）2次预混INS治疗方案 将INS日剂量大约分为3份，2/3用在早餐前，1/3用在晚餐前，注射预混INS一般为30R（普通胰岛素）或50R，因人而异地调整剂量是必需的。 优点： 简单，病人依从性好。,48,缺点： 如果病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求； 上午10:0011:00易出现低血糖，尤其是早餐后2h血糖9mmolL时； 午餐后血糖很难满意控制，一般需口服。-糖苷酶抑制剂或双胍类降糖药物帮助降低餐后血糖。 注意：一般不适用于较重的1型糖尿病和2型糖尿病胰岛功能很差的病人。,49,（2）3次INS注射方案 即RRNPH三餐前注射。此方案较2次给予预混INS注射接近生理需求，可克服其缺点，唯一不足是晚餐前NPH用量大时，前半夜容易发生低血糖，用量小时FPG控制不满意。（3）4次 INS注射方案 即RRRNPH三餐前和睡前注射。此方案为目前推荐的强化治疗方案之一，对2型糖尿病或老年糖尿病需INS替代治疗者普遍适用。,50,（4）5次INS注射方案即RNPH，R，R，NPH，早餐前/睡前NPH和三餐前R注射方案。两次（早8:00左右，睡前22:00左右）NPH注射覆盖24h补充基础INS，三餐前R补充餐后INS峰，是目前强化治疗中模拟生理性INS分泌模式的最理想方案。,51,以IR为主的肥胖2型糖尿病以IR为主的肥胖2型糖尿病，如果经口服降糖药物+饮食等治疗血糖控制不满意时，也可以联合外源INS治疗。其中双胍类降糖药联合INS治疗可减少体重继续上增，-糖苷酶抑制剂联合INS治疗也可减少INS的用量，噻唑烷二酮联合INS可加强INS敏感性，在血糖明显下降的同时也可减少外源INS用量，这些方案均已有较多临床研究证实，在此不再赘述。,52,1型糖尿病使用方法： 一般为35次注射法，尤其是基础INS缺乏明显者，更需模拟生理性INS的补充，起步剂量可以从0.40.6U/（kgd）开始。,53,（1）基础量的补充 1型糖尿病患者基础量可达INS日剂量的4050，补充方法可为NPH睡前、NPH早餐前、睡前两次注射及R三次注射法，尽量使基础量的补充趋于平坦。,54,（2）三餐前普通INS注射 方法同2型糖尿病的替代治疗，区别在于1型糖尿病患者对INS敏感性好，应除外低血糖后上调INS，每次调整剂量宜从小量开始。,55,INS制剂的进展新的INS注射后吸收迅速，达峰快，半衰期短，清除快，故餐后血糖下降更好，下餐前低血糖发生率更低，可望今后取代目前普通INS的产品。同样，在INS分子结构中加入某些物质，使其注射后在血中半衰期大大延长，吸收后血中药物浓度较平坦，能覆盖24h，克服了目前NPH吸收峰值及半衰期较短的缺点，是基础INS补充的理想制剂，在不久的将来，将进入临床使用。,56,谢谢！,57,