1型糖尿病的胰岛素应用ppt课件ppt课件

1型糖尿病的胰岛素应用,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,1型糖尿病是T细胞介导的特异性自身免疫 反应性疾病,现阶段，图上为对1型糖尿病发病机制的认知总汇（基于Eisenbarth教授的模型）。 y轴示三个人具有不同的基线细胞团随着时间的推移而改变（x轴）。如虚线所示，细胞量的损失随着不同个体产生差异。如水平虚线所示，最后细胞量是明显不足的，但在许多的1型糖尿病患者中不会成为“零”。虽然这些线绘制的较为平顺，细胞量或功能下降极有可能是间歇性或是偶发的2。 研究者猜测1型糖尿病患者的胰腺中存在病毒颗粒、变异性胰岛炎、B和T淋巴细胞的作用、胰腺外分泌存在含炎症细胞可能和发病机制有关2。,已故George S. Eisenbarth教授奠定了“T细胞介导的特异性自身免疫反应导致细胞被破坏”的发病机制模型1,Pugliese A, Skyler JS. Diabetes Care 2013; 36(6):1437-1442. Atkinson MA et al. Diabetes Care 2015; 38(6):979-988.,1型糖尿病的诊断及分型 (2012 中国1型糖尿病诊治指南-中华医学会糖尿病学分会),中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,注：IFG和IGT统称为糖调节受损 （IGR，即糖尿病前期）,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病:2h血糖12.2mmol/L， IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,1型糖尿病的诊断及分型(续) (2012 中国1型糖尿病诊治指南-中华医学会糖尿病学分会),中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病,胰岛自身抗体检测,阳性,阴性,自身免疫性,特发性,细胞的破坏进展较为缓慢 血清胰岛自身抗体阳性，表现为缓慢进展的胰岛细胞功能衰竭,急骤起病 高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒,1型糖尿病的诊断及分型 (2014 1型糖尿病终生管理： ADA立场声明),推荐意见（诊断） ADA关于1型糖尿病和2型糖尿病推荐的诊断标准是一样的。A 考虑通过检测胰腺自身抗体来确诊是否为1型糖尿病。B 识别亲属中的发病风险。B 临床研究背景下，建议1型糖尿病患者通知其亲属进行1型糖尿病风险筛查。B,A1C6.5%* 应该在NSGP认证并与DCCT化验标准一致的实验室进行检验,OGTT餐后2小时200 mg/dL (11.1 mmol/L)* 应该根据世界卫生组织标准进行，即喝一杯含有75g葡萄糖之溶液,空腹血糖126 mg/dL (7.0 mmol/L)* 空腹的定义为至少8小时无热量摄入,NSGP: 美国国家糖化血红蛋白标准化计划 DCCT: 糖尿病控制及并发症研究,随机血糖200 mg/dL (11.1 mmol/L) 对于有典型高血糖症状或高血糖危象的患者,或,或,或,*在无明确高血糖的情况下，应该重复检测证实结果,Chiang JL et al. Diabetes Care 2014; 37(7):2034-2054.,症状、体征 (三多一少) 胰腺自身抗体 (GADA，ICA，IAA，ICA512或 IA2A，ZnT8) 家族史 如果一级亲属患有1型糖尿病，那么患病率增加到5%，预示着家族成员中患1型糖尿病的奉献增加了15倍,全球1型糖尿病的现状,IDF Diabetes Atlas 6th Edition Update, International Diabetes Federation 2014.,全球共1.9亿儿童（0-14岁），其中49.71万名患有1型糖尿病 约26%分布在欧洲，22%分布在北美和地中海，16%在东南亚区域 每年新诊7.91万例1型糖尿病儿童，年增加率为3%,AFR：非洲 EUR：欧洲 MENA：中东和北非 SEA：东南亚 WP：西太平洋 SACA：中南美洲 NAC：北美和地中海,中国1型糖尿病现状,截止2013年，中国的发病率为0.6*，其中上海市的发病率则为3.1*2 目前中国全国性1型糖尿病的登记研究正在进行中，具体研究有待更新,IDF Diabetes Atlas 6th Edition Update, International Diabetes Federation 2014. Zhao et al. Acta Diabetol 2014; 51:947-953.,*0-14岁儿童/100,000/每年,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,长期高血糖能造成大血管和微血管受损并造成 心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等相关并发症,糖尿病视网膜病变1,糖尿病肾病1,糖尿病神经病变1 （糖尿病足、植物神经紊乱包括胃瘫，性功能障碍）,糖尿病大血管并发症1 （冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）,在美国，糖尿病 是20-74岁人群失明以及肾衰竭的主要病因，并且与60%的非创伤性截肢有关2,ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Melendez-Ramirez LY et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2010; 39:625-640.,研究显示与常人比较， 1型糖尿病患者的寿命显著缩短,Livingstone等人对20岁以上的苏格兰1型糖尿病患者(N=24691)做了一项前瞻性队列研究，发现研究期间共计死亡1043例；与无糖尿病的一般人群相比，1型糖尿病男性及女性达到70岁者更少(男性: 47% vs. 76%，女性: 55% vs. 83%)；从20岁开始计算的话，其预期寿命可分别约减少11年和13年。,Livingstone SJ et al. JAMA 2015; 313(1):37-44.,一项荟萃分析共纳入26项研究，共214114名参与者和15273例事件 得出女性比男性的标准化死亡比（SMRs）高,全因死亡率分析 亚组分析（研究时期、地区、随访时间等） 心血管事件、肾病、癌症等事件分析,Huxley RR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:198-206.,1型糖尿病的全因和心血管疾病死亡风险高于常人,瑞典一项大型观察性研究共纳入33915例1型糖尿病患者，169249名对照组人群旨在调查血糖控制不佳是否会带来额外的死亡风险；研究得出1型糖尿病患者的死亡率比对照组高 (8% vs. 2.9%；HR=3.52；95% CI,3.06-4.04)，两组的CV因素死亡率分别为2.7%和0.9% (HR=4.6; 95% CI, 3.47-6.1)；研究总结即便是HbA1c水平6.9%的1型糖尿病患者，死于任何原因或心血管因素的概率也比普通人群高2倍。,HbA1c6.9%的1型糖尿病患者死于任何原因或心血管因素的概率比普通人群高 2倍而血糖控制不佳的1型糖尿病患者的全因死亡率风险和CV死亡风险分别增加 8倍和10倍合并肾病增加1型糖尿病患者的死亡风险达 40倍左右,Lind M et al. N Engl J Med 2014; 371(21):1972-1982.,1型糖尿病患者因感染性疾病 而死亡的风险较高,这项研究调查了1型或2型糖尿病患者中与感染相关的死亡率，纳入了2000年至2010年共1,108,982例与澳大利亚糖尿中心登记的糖尿病患者，终点死亡事件定义为感染相关A-B死亡（ICD codes A99-B99）、 肺炎（J12-J189）、败血症（A40和A41）和骨髓炎（M86）。结果为1型糖尿病和2型糖尿病患者的感染相关A-B粗死亡率分别为0.147和0.431/1000人-年。在校正年龄和性别后，1型糖尿病和2型糖尿病患者在所有终点事件上的标准化死亡率比（SMRs）均升高（P0.001）。,Magliano DJ et al. Diabetes Care 2015; 38:1274-1280.,1型糖尿病患者骨折风险均增加且终生相随,美国一项研究纳入了30394名 0岁89岁的1型糖尿病受试者和303872名随机选择的年龄、性别和医疗实践情况相匹配的无糖尿病受试者（对照）数据，以确定1型糖尿病对骨折风险的影响1型糖尿病患者在研究随访开始前的骨折病史（19.6）较对照组（17）更常见。研究期间，1型糖尿病（8.6）与对照组（6.1）相比，骨折事件发生率更高且所有年龄组的1型糖尿病受试者骨折风险均增加。,Weber DR et al. Diabetes Care 2015 Jul 27.,近期一项研究显示1型糖尿病可增加痴呆风险,AAIC 2015 Type 1 Diabetes identified as risk factors for Alzheimers Disease, Dementia.,在2015年阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC）上，来自加利福尼亚奥克兰Kaiser Permanente研究部高级科学家Rachel Whitmer博士报道1型糖尿病患者得老年患者痴呆风险比非糖尿病患者增加80%以上。这项研究这项研究包括490,344例60岁及以上患者，所有人均无痴呆，其中有334例TID患者。在12年中，16%的T1D患者被诊断为痴呆，非T1D患者中12%被诊断为痴呆。在调整年龄差异、性别、种族和血管危险因素后，T1D患者患上老年痴呆的可能比非T1D患者高83%，(HR 1.83; 95%置信区间CI，13-2.5)。在调整了脑卒中、外周动脉疾病和高血压后，为61%。另一组分析排除了T2D参与者，导致T1D患者痴呆症的风险更高(HR 1.93; 95% CI，1.3-2.6)，完全调整后下降到73% (HR 1.73; 95% CI, 1.2-2.3)。,1型糖尿病老年患者痴呆风险比非糖尿病患者增加 80%以上,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,1型糖尿病的治疗目标,T1DM治疗的首要目标为： 使用个体化的方案达到最佳的血糖控制；避免严重低血糖、症状性高血糖及酮症（酸中毒）的发生；延缓糖尿病慢性并发症的发生我国T1DM血糖控制目标是： 在尽量避免低血糖基础上， 儿童和青春期HbA1c7.5% 成人HbA1c7.0% 老年人HbA1c7.5% 不同年龄阶段的T1DM患者的血糖控制目标不同,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者的血糖控制指标,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益-风险比； 出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与HbA1c不相符时，应测定餐后血糖。,初始胰岛素剂量的设定,每天剂量 缓解阶段：0.5IU/Kg/d 青春期前儿童：0.7-1.0IU/Kg/d 青春期：1.0 IU/Kg/d-2.0 IU/Kg/d,初始胰岛素剂量设定 强化方案 中效胰岛素：占每日总量30-50% 短效胰岛素：占每日总量50-70% 给药：按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配 CSII 初始：0.40.5 IU/kg/d 已接受胰岛素治疗：按照全天胰岛素总量的40%60%设定基础量； 在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。 剩余胰岛素可按照1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射 预混胰岛素方案 早晨：约2/3 晚上：约1/3,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病的胰岛素治疗方案,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,基础加餐时胰岛素治疗（MDI）,是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式， 一般三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素（有些患者需要早餐前也注射一次）。,短效胰岛素 (优泌林 R),中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,持续皮下胰岛素输注（CSII）,CSII治疗模式适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用短效胰岛素。,短效胰岛素 (优泌林 R),中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病的胰岛素治疗方案,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,拒绝四针或胰岛素泵的1型尿病患者 可使用预混胰岛素2针方案,不能或不愿意采用4次注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用预混胰岛素70/30。,预混胰岛素 (优泌林 70/30),中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,只有少数患者适合1针中效胰岛素方案,仅少数蜜月期患者短期内通过每天使用一次中效胰岛素来控制血糖,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病糖尿病急性并发症酮症酸中毒,恶心、呕吐,口渴,多饮、多尿,呼气有酮臭味,乏力、昏迷,实验室检查显示高血糖 11.1-33,.3mmol/L 血/尿酮体阳性 血pH7.3 血清HCO3-降低 肾功能障碍 血钾高低不定 血尿素氮和肌酐轻中度升高,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,成人和儿童及青少年患者的酮症酸中毒 程度分级标准稍有不同,当血酮或尿酮显著阳性，血糖升高或已知糖尿病患者， 血清HCO3-降低和或血pH7.3即可诊断DKA,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,酮症酸中毒治疗原则,诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。 包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,酮症酸中毒治疗原则,诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。 包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,酮症酸中毒的补液治疗,由于DKA时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容量不足外，大量电解质随尿排出， 因此补液和补充电解质都相当重要。补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。一般DKA时体液丢失为体重的5%-10% 轻度脱水可按50 ml/kg口服补液 中度脱水可按5-7%计算补液量 重度脱水补液按7-10%计算累积丢失量(ml) 估计脱水百分数(%)体重(kg)1000(ml); 维持量的计算(1)体重法：维持量(ml)=体重每kg体重ml数 (50kg, 35ml/kg)(2)体表面积法：维持量每日12001500ml/m2 （年龄越小，每平方米体表面积液体量越多）,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,酮症酸中毒的补液治疗,每日液体总量一般不超过每日维持量的1.52倍，不需要额外考虑继续丢失。 快速补液： 中、重度脱水患儿最先给予生理盐水1520 ml/kg，于3060min以内快速输注扩容， 第一小时一般不超过30ml/kg。扩容首选晶体液快速输入。 如果校正后的血Na+浓度正常或升高，则最初补充0.45%的生理盐水， 如果血钠低于正常，则输注生理盐水。 对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。 对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。 纠正DKA脱水的速度应缓慢，因为过快输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 序贯补液： 48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。 补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,酮症酸中毒治疗原则,诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。 包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,小剂量胰岛素的应用,当患者血钾在3.3 mmol/L以上时，才能开始胰岛素治疗， 以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 胰岛素以0.1 U/kg静注后以0.1U/(kgh)持续输注。 血糖下降速度一般为每小时25 mmol/L，或者连续静脉输注胰岛素0.14 u/(kgh)。 胰岛素输注速度一般不低于0.05 u/(kgh)。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,小剂量胰岛素的应用,小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正 (连续2次尿酮阴性，血pH7.3，血糖下降至12 mmol/L以下)， 必要时可输入含糖的液体，以维持血糖水平为8-12 mmol/L。 只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗，在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素，也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。 无输液条件时，轻到中度的DKA患者可采用皮下注射短效胰岛素的方法。 患者最初注射0.2U/kg的胰岛素，随后 0.1 U/(kgh)；或者最初注射0.3U/kg， 随后0.2 U/(kg2h)，直到血糖13.9 mmol/L时，可将胰岛素剂量减半，直至DKA缓解。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,治疗酮症酸中毒时应警惕脑水肿,脑水肿发生的警示信号如下：头痛、血压升高和心率减慢，氧饱和度下降，以及跳动、激惹、嗜睡、大小便失禁或特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应异常。 一旦考虑脑水肿则应限制液量 予甘露醇0.25-1.0g/kg，20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效伴血钠低者可予3%NaCl 510ml/kg，30min输入。同时液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时呼吸支持等。颅脑影像学检查有助于脑栓塞和脑出血的诊断，如果确实存在，则给予相应治疗。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,一例12岁1型糖尿病男童因嗜睡 呕吐入院，脑CT显示弥漫性脑水肿伴基底池压闭,1型糖尿病糖尿病急性并发症低血糖,低血糖：血糖水平3.9mmol/L 轻、中度低血糖处理 尽快服用升糖指数较高的碳水化合物如巧克力、马铃薯或香蕉等，5-15分钟升高血糖重度低血糖处理 (在医院) 建立静脉通道后使用10葡萄糖静脉注射（最多500mg/kg） (在院外) 可以使用肌肉注射胰高血糖素或浓缩的口服葡萄糖溶液 8岁以上的儿童和青少年(或体重超过25kg): 1mg的胰高血糖素 8岁以下的儿童(或体重小于25kg): 500g胰高血糖素 应在10min内复查血糖水平。当症状改善或恢复正常的血糖水平，应口服额外的复杂长效碳水化合物来维持血糖水平并监测血糖以确定是否进一步给予葡萄糖治疗,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,低血糖常见症状,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用手术时期,儿童患者手术管理推荐： 一般使用5%葡萄糖，当有低血糖风险时，可以使用10%葡萄糖 儿童外科手术时血糖控制目标为5-10mmol/L 最小化低血糖风险，空腹2小时以上的儿童全麻前应接受葡萄糖输注 密切监测毛细血管血糖水平，因为外科应激可能引起高血糖，增加胰岛素需要量 提前入院控制血糖，利于择期手术的评估及稳定 如血糖控制仍有问题，应取消外科手术或重新安排手术,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用手术时期,建议普通手术程序（术前）： 手术6h前禁食固态食物。停用清晨胰岛素。每小时监测血糖 手术开始2h前开始静脉开辟两条通道，各使用胰岛素及5%的葡萄糖 (50单位胰岛素稀释至50毫升生理盐水，1单位=1毫升)(假如考虑有低血糖风险使用10%葡萄糖) 如果血糖过高(14mmol/L），则将5%的葡萄糖改为0.9%生理盐水以增加胰岛素供应。 血糖15mmol/L时胰岛素的输注速度可达0.1ml/kg/h。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用手术时期,建议普通手术程序（术中）： 每30-60min监测血糖，直到患儿麻醉苏醒。 根据血糖结果调整静脉胰岛素用量。 血糖5-6mmol/L时不要停止胰岛素输注，因为会引起反调性高血糖，减少胰岛素输注速率。 血糖4mmol/L时可暂停胰岛素输注10-15min。 使用胰岛素泵的患者，如麻醉时间短（1h），胰岛素泵可以维持在基础率，不要给早餐追加量。 必要时在术前和术后给予校正剂量。为保持术前血糖浓度达标，可选择性的静脉给予胰岛素。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用手术时期,建议普通手术程序（术后）： 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注应将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。 中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。 在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用ICU时期,危重患者的血糖控制： 对于危重患者，需要控制持续性高血糖，血糖水平10mmol/L时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗； 一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应控制在710mmol/L之间， 在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6.17.8mmol/L 可用注射器泵静脉输注短效胰岛素，每1-2h监测血糖，调整输注速率； 血糖控制平稳后，可每4-6h监测血糖1次。 胰岛素治疗方案：静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法； 静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,1型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用ICU时期,成人T1DM危重患者建议静脉胰岛素治疗： 生理盐水50 ml+胰岛素50 U，其含量为1 U/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1 ml/h即1 U/h。 要求在1224h内使血糖达到控制目标； 血糖测定连续3次以上达控制目标，监测频率可改为4h一次；起始剂量46 U/h 血糖以每小时46 mmol/L 速度下降；如果2h血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降， 胰岛素剂量宜加倍至1012 U/h 若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入。,中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南 2012.,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,病例分析,患者：男 年龄：9岁 主诉：口干、多饮、多尿伴消瘦1年余。 现病史：1年余前无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水量约2-3L，小便次数和尿量增多，日间排小便5-6次，每次尿量约200-250ml，体重进行性减轻5kg，当时未予以特殊治疗，8月前（14年11月12日晚上）突然出现意识模糊、烦躁、继之昏迷，无发热，无恶心、呕吐，于当地医院测随机静脉血糖30.0mmol/L，尿酮+（余检查结果不详），以“1型糖尿病合并酮症酸中毒”收治入院，予以胰岛素及补液对症支持治疗后好转。出院后持续胰岛素 12U 早晚餐前皮下注射治疗，但多次于当地医院测空腹血糖波动在8-10mmol/L，现为进一步明确诊断和控制血糖来门诊，门诊查HbA1c 7.6%，空腹C肽 0h 0.5h 2h 分别为0.05nmol/L、0.06nmol/L、0.20nmol/L，拟“1型糖尿病”收入我科，起病以来，无畏寒、发热、咳嗽咳痰，无尿急、尿频、尿痛，无腹泻、恶心、呕吐，无视力模糊、视力下降，无泡沫尿、颜面浮肿，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无间歇性跛行、静息痛，无双下肢麻木、感觉异常，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常、小便多，体重下降5kg。,病例分析,个人史：否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。 家族史：家中奶奶有糖尿病（已逝），否认其他遗传病、传染病、 精神病及类似疾病史。,病例分析,体格检查：T36.1，P76次/分，R16次/分，BP94/60mmHg 身高135cm，体重34kg，BMI 18.65kg/m2。 腰围60cm，臀围68cm，腰臀比0.88 心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无殊，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射灵敏，调节反射存在。腹部检查无殊。肛门及外生殖器无殊，脊柱生理弯曲存在，四肢无殊，足背动脉动脉、四肢浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。,病例分析,入院辅助检查：门诊 HbA1c 7.6% 基础生化检查：ALP 122 U/L，P 1.69 mmol/L，K 3.2 mmol/L C肽 0 min-0.5H-2H：0.05-0.06-0.20 nmol/L入院诊断： 1型糖尿病,病例分析,入院后主要治疗经过：请营养科会诊，予以糖尿病饮食配餐。请眼科会诊检查眼底。起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案：优泌林R 4U、8U、8U三餐前，优泌林N 10U睡前），并行血糖监测，血糖控制：FBG 4.9-7.6 mmol/L，2hPG 5.0-7.0 mmol/L。,病例分析,辅助检查 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、B超、心电图、胸片 无异常尿常规 尿糖+，酮症+胰岛自身抗体检测 GAD抗体：阴性，胰岛素抗体（IAA）：阳性眼底检查正常眼底像。,病例分析,起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案：优泌林R 4U、8U、8U三餐前，优泌林N 10U睡前）， 并行血糖监测，血糖控制：FBG 4.9-7.6 mmol/L，2hPG 5.0-7.0 mmol/L。 现一般情况良好，无诉不适，予以出院。,病例分析,出院诊断： 1型糖尿病出院医嘱： 糖尿病饮食，适当运动，监测血糖 内分泌科随访 出院带药：优泌林R 4U、8U、8U三餐前皮下注射，优泌林N 10U睡前皮下注射,目录,1型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学 1型糖尿病相关并发症 1型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用 病例分析 1型糖尿病治疗获益的相关循证依据,控制血糖能有效地预防神经病变,德国杜赛尔多夫大学的Dan Ziegler在一项前瞻性、为期24年的研究发现维持接近正常血糖的1型糖尿病患者能完全预防与高血糖所造成的周边和自主神经功能下降以及临床神经病变。研究结果显示11例血糖控制良好的1型糖尿病患者的正中神经MNCV (55.51.6 vs. 48.91.6m/s) 、桡神经MNCV (56.51.5 vs. 49.31.7m/s)、腓总神经MNCV (44.71.6 vs. 36.82.5 m/s) 比21例血糖控制不佳的患者好；前者的正中神经SNCV (53.61.6 vs. 45.52.8 m/s)、桡神经SNCV (54.71.8 vs. 43.03.9 m/s) 及腓肠神经SNCV (44.51.8 vs. 35.52.6 m/s)也比后者好。,MNCV：运动神经传导速度 SNCV：感觉神经传导速度,2组腓肠神经SNCV逐年下降的速度是1组的3倍 腓总神经MNCV更是达到了6倍。 24年后，64的2组患者患有临床证实的神经病而1组则无人患有。,Ziegler D et al. BMJ Open 2015; 5(6):e006559.,强化治疗能降低1型糖尿病患者的死亡风险,1983至1989年，DCCT研究共招募1441例1339岁的1型糖尿病患者，将其随机分配至强化治疗组（使HbA1c安全降至6.05%）和常规治疗组，随后例患者继续参与了EDIC研究至2012。结果共有107例死亡事件，常规治疗组64例，强化治疗组43例；强化治疗组的死亡风险降低33%,DCCT/EDIC Research Group. JAMA 2015; 313(1):45-53.,强化治疗可降低 1型糖尿病相关眼科手术风险和相关费用,Bohn B et al. Diabetes Care 2015; 38:1536-1543.,1983至1989年，DCCT研究共招募1441例1339岁的1型糖尿病患者，将其随机分配至强化治疗组（使HbA1c安全降至6.05%）和常规治疗组，在6.5年的中位治疗期间，两组的平均HbA1c水平分别维持在7%和9%。其中1375例患者继续参与了EDIC观察性试验，保持随访至2010年。结果显示强化治疗能降低48%眼科相关手术风险和减少32%手术相关费用。,强化治疗降低48% 糖尿病相关眼科手术风险强化治疗降低32% 手术总花费,一项研究显示1型糖尿病患者进行规律的运动锻炼 有利于优化血糖控制,Bohn B et al. Diabetes Care 2015; 38:1536-1543.,PA0: 不运动 PA1: 每周运动1-2次 PA2: 每周运动2次,P0.0001,P=0.0004,P0.0001,P=0.0377,P=0.0150,规律的运动锻炼也助于改善与1型糖尿病相关的合并症和心血管危险因素，且不增加不良事件的发生,Bohn B et al. Diabetes Care 2015; 38:1536-1543.,PA0: 不运动 PA1: 每周运动1-2次 PA2: 每周运动2次,P=0.0001,P=0.0489,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,总结,由于发病年龄轻、带糖生活时间长、1型糖尿病患者的急慢性并发症发生风险极高 强化胰岛素治疗有助于降低1型糖尿病并发症风险和相关费用 此外，其他治疗模式（运动、营养等）也能为患者带来获益,谢谢,