再障ppt课件

再生障碍性贫血 1 再生障碍性贫血 骨髓衰竭性疾病 再生障碍性贫血简称再障 是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫抑制治疗有效 2 流行病学 发病率 欧美0 47 1 37 10万人 日本1 47 2 4 10万人 我国0 74 10万人年龄 各年龄均可发病 中位年龄25岁 老年人发病率较高性别 男女均等地域分布 亚洲多于欧洲和北美 3 病因分类 获得性 药物 氯霉素类抗生素 磺胺类药物 抗肿瘤药物化学毒物 苯放射线 X 射线病毒 丙肝 人类微小病毒B19 风疹 EB病毒 HIV 继发于PNH PNH AA综合征妊娠 细菌 结核杆菌 免疫性疾病等遗传性 儿童Fanconi贫血 常染色体隐性遗传病 多发生于非洲和欧洲 先天性角化不良特发性 占65 4 苯继发全血细胞减少 5 放射线与再障 MarieCurie 1867 1934 French WinneroftwoNobelPrizeforherworkonradioactivity diedofaplasticanemiain1934CausesinjuriesofDNAIncreaseriskofaplasticanemiaandacuteleukemia 6 发病机制 发病机制不明 可能的机制包括 造血干祖细胞内在的缺陷 种子学说 再障患者CD34 细胞较正常人明显减少 体外克隆时各系集落形成减少 同种异体造血干细胞移植可使造血恢复 造血微环境支持功能缺陷 土壤学说 血清造血正调控因子如干细胞因子 SCF 减少而负调控因子IFN IL 2 TNF IL 8增加 造血干细胞移植不易成功 免疫因素介导的造血异常 虫害学说 免疫异常 T4 T8比例倒置 免疫抑制治疗有效 遗传因素 AA发生与HLA II型抗原有关 对ATG ALG CSA疗效好 7 发病机制 目前多数学者认为Ts CD8 细胞介导的造血干细胞损伤是AA发病的最主要的机制 T抑制细胞 CD8 功能亢进 损伤造血干细胞 再障免疫抑制治疗的理论基础 8 临床表现 贫血皮肤黏膜苍白 乏力 呼吸困难 心绞痛出血瘀点 瘀斑 血肿严重者血尿 便血 甚至颅内出血感染口咽部 肺 肛周为最好发部位多出现于中性粒绝对值 1 0甚至0 5 109 L时细菌感染为主 广谱抗菌素应用可继发真菌感染 9 临床表现 重型再障 快速进展的贫血重度感染 高热广泛出血 颅内出血 危及生命 非重型再障 起病和进展较缓慢 病情较重型轻 10 国际AA诊断建议检查项目 全血细胞计数和网织红细胞计数外周血涂片检查儿童HbF含量测定 且应在输血前检测骨髓涂片和活检 包括细胞遗传学检查50岁以下患者 外周血细胞遗传学检查排除范可尼贫血酸溶血试验和或流式细胞术检测PIG锚定蛋白 CD55 CD59 如果酸溶血试验阳性或PIG锚定蛋白缺乏 则检测尿含铁血黄素VitB12和叶酸肝功能检查病毒学检测 肝炎病毒A B C EB病毒和CMV等ANA和抗dsDNA胸片腹部超声 11 实验室检查 外周血SAA 呈重度全血细胞 WBC 2 109 L N 0 5 109 LPLT 20 109 L网织红细胞绝对值 15 109 LNSAA 达不到SAA的程度正细胞性贫血淋巴细胞比值相对增多外周血中无幼稚粒 红细胞 12 实验室检查 SAA血象 红细胞形态大致正常 白细胞仅见一个淋巴细胞 血小板极少 NSAA血象 红细胞形态大致正常 可见淋巴细胞 中性粒细胞和血小板 13 实验室检查 骨髓SAA多部位增生重度减低 巨核细胞缺乏淋巴细胞 非造血细胞比例 骨髓活检 造血组织均匀减少 造血组织 25 脂肪细胞 75 正常1 1 14 LabFindings BoneMarrow Marrowbiopsy hypoplasiawithfatreplacement 15 LabFindings MarrowAspiration HypocellularityProminentnon hematopoieticcells AplasticAnemia Normal 16 SAA骨髓象 有核细胞增生重度减低 NSAA骨髓象 有核细胞增生减低 17 SAA骨髓象 骨髓造血岛呈空网状 仅见成纤维细胞 1 淋巴细胞和大量网状纤维 未见造血细胞 NSAA骨髓象 淋巴细胞较多 可见中性晚幼粒细胞 杆状核和分叶核粒细胞 晚幼红细胞核高度致密 浓缩呈 炭核 样 18 正常骨髓组织 再障骨髓组织 19 诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞百分数 0 01 淋巴细胞比例增高一般无肝脾肿大骨髓多部位增生减低 正常50 或重度减低 正常25 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少 能除外其他引起全血细胞减少的疾病 如PNH MDS RA 急性造血功能停滞 骨髓纤维化 急性白血病等一般抗贫血药物治疗无效 20 分型诊断标准 重型再生障碍性贫血SAA IorAAA发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染或 和 出血符合下列3项中2项 中性粒细胞绝对值 0 5 109 L 血小板 20 109 L 网红绝对值 15 109 L骨髓增生广泛重度减低 低于正常的25 其中造血细胞比例 30 如仅支持治疗 1年生存率 20 21 分型诊断标准 极重型再生障碍性贫血VSAASAA I的中性粒细胞绝对值 0 2 109 L非重型再生障碍性贫血NSAAorCAA各项指标达不到SAA I型标准如NSAA病情恶化 临床 血象及骨髓象达SAA I型诊断标准时 称SAA II型 22 AA分型 23 急慢性再障鉴别 急性再障慢性再障1 起病急缓2 症状以严重出血贫血为主及感染为主3 血象 中性粒0 5 109 L血小板20网红154 骨髓多部位增生极度低下 无巨核可有增生但巨核 5 预后不良 多于较好 6 12个月死亡少数死亡 24 鉴别诊断 与全血细胞减少的其他疾病相鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 骨髓增生异常综合征 MDS Fanconi贫血自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病 25 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性 尿含铁血黄素试验 Rous 阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验 MCLST 阳性骨髓或外周血CD55 CD59 细胞 26 骨髓增生异常综合征 MDS 一 临床表现 不明原因的进行性贫血和 或伴有出血 感染 部分患者有肝 脾 淋巴结肿大 肿大程度多不显著 二 实验室检查 1 外周血象 一系 二系或全血细胞减少 偶可有白细胞增多 血涂片可见幼稚细胞 巨大红细胞 小巨核细胞或其他病态细胞 2 骨髓象 增生大多明显活跃 少数呈增生低下 至少有二系病态造血 如粒 红细胞类巨幼样变 小巨核细胞增多等 3 骨髓活检 多与骨髓象相似 有时可发现幼稚前体细胞异常定位 4 细胞遗传学检查 染色体异常者约半数以上 常见的有5q 7 8等 5 造血祖细胞培养 集簇增多 集落减少 27 MDS的分型标准 诊断MDS后再按骨髓及外周血中原始细胞多少进行分型 1 难治性贫血 Refractoryanemia RA 2 环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血 Refractoryanemiawithringsideroblast RAS 3 原始细胞增多的难治性贫血 RAwithexcessofblasts RAEB 4 转变中的原始细胞增多的难治性贫血 RAEBinfransformation RAEBT 5 慢性粒 单核细胞白血病 chronicmyelomonocyticleukemia CMML 28 29 治疗 支持治疗 保护措施 对症治疗针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗 IST 促造血治疗异基因造血干细胞移植Allo HSCT 30 保护措施 预防感染 饮食及环境卫生 SAA保护性隔离 避免出血 防止外伤及剧烈活动 杜绝接触各类危险因素 对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物 酌情预防性给予抗真菌治疗必要的心理护理 31 对症治疗 纠正贫血 浓缩RBC输注 尤其Hb 60g L控制感染 WBC 1 109 L时应注意 尤其WBC 0 5 109 L时隔离病房 消毒 细菌培养 药敏 广谱抗菌素 必要时用抗真菌剂 静脉IgG G M CSF WBC输注通常不用控制出血 发生严重出血或血小板 10 109 L时血小板输注 止血药物应用 凝血因子不足时应予纠正护肝治疗 AA常合并肝损 应酌情护肝治疗 32 免疫抑制治疗 ATG ALG 抗胸腺细胞球蛋白 抗淋巴细胞球蛋白 兔ATG3 5mg kg 5天马ALG10 15mg kg 5天需做过敏试验 用药过程中需糖皮质激素防治过敏反应 输注不宜过快 每日计量维持点滴12 16小时 可与环孢素组成强化免疫抑制方案 有效率50 无条件行移植的SAA患者的首选治疗用药2 3月后出现疗效 价格昂贵 血清病 10 患者发展成克隆性疾病如MDS 白血病等 33 免疫抑制治疗 环孢菌素A CsA 适用于全部AA 有效率30 3 5mg kg d广泛应用于基层医院 副作用为肝肾毒性其他 如大剂量甲强龙 CTX冲击等强化IST ATG ALG CsA有效率50 70 已列为无条件行移植的SAA患者的一线治疗 34 ATGtherapy 35 ATGplusCsAforSAA 36 促造血治疗 雄激素治疗 适用于全部AA 司坦唑醇 康力龙 2mgtid十一酸睾酮 安雄 40 80mgtid达那唑0 2gtid丙酸睾酮100mg d肌注疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应 男性化 肝损 水钠潴留 调整 37 促造血治疗 造血生长因子 适用于全部AA 特别是SAA G M CSF 5ug kg d 能显著迅速的提高中性粒细胞水平 停药后维持时间短 适用于中性粒细胞绝对值极低 出现严重感染 及手术前的患者IL 11 TPO 血小板减少EPO 50 100U kg d 贫血一般在免疫抑制治疗SAA后使用 剂量可酌减 维持3个月以上为宜 38 造血干细胞移植 40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者 可考虑造血干细胞移植 39 重型再障的治疗策略 40 AA的疗效标准 基本治愈 贫血和出血症状消失Hb 120g L 男 110g L 女 WBC 4 0 109 LPLT 100 109 L随访1年无复发 41 缓解 贫血和出血症状消失Hb 120g L 男 100g L 女 WBC 3 5 109 LPLT一定程度增加随访3个月病情稳定或继续进步 42 明显进步 贫血和出血症状明显好转 不输血 Hb较治疗前1个月内常见值增长30g L以上 并能维持3个月 判定以上三项疗效标准者 均应3个月内不输血 无效 经充分治疗后 症状 血常规未达明显进步 43 预后 NSAA多数可缓解甚至治愈 仅少数进展为SAAII型SAA发病急 病情重 以往病死率极高 大于90 近10年 治疗方案改进 预后明显改善 仍约三分之一患者死于感染和出血 44 预防 加强劳动和生活环境保护避免暴露于各类射线不过量接触有毒化学物质 苯类化合物等 尽量少用 不用可能损伤骨髓的药物 45 要点 获得性 遗传性 65 为特发性药物 化学毒物 放射线 病毒感染等病因 尤其是苯 氯霉素等T细胞免疫介导的造血干细胞损伤为主要发病机制临床表现为感染 贫血 出血实验室检查为全血细胞减少 网织红细胞绝对值下降 骨髓增生低下 非造血组织增生及脂肪髓异基因造血干细胞移植可治愈 免疫抑制治疗如ATG ALG疗效肯定 雄激素及造血细胞生长因子 中医药等治疗有效 46 复习思考题 1 再障的诊断标准及再障分型的诊断依据 2 再障的治疗原则和措施 47