早产儿喂养ppt课件

早产儿胃肠营养建立 1 早产儿 出生时胎龄 37周的新生儿 出生体重 1500g极低出生体重儿 VLBW 1000g超低出生体重儿 ELBW 在早产儿中 胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多 病死率较高 是早产儿管理的重点 早产儿管理指南 2 胃肠道发育特点 早产儿胃肠道系统不成熟 解剖结构在胎龄25周发育成熟 胃肠动力发育缓慢吸吮和吞咽 15周出现34周协调食管蠕动 32周出现食管下段压力低胃食管返流胃的排空 慢导致较多的胃残留小肠动力 小肠移行性运动复合波 MMC 31周低幅无规律34周 足月清晰可辨的MMC结肠动力 不成熟功能性肠梗阻 3 胃肠道发育特点 壁细胞出现于第11周的胚胎盐酸的分泌直到32周末才开始小于32周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的 生后24 48h胃内的PH大概是5 5 7 0 而足月儿胃内的PH是2 0 3 0 早产儿生后从第一周到第四周 在胃泌素等的刺激下 胃酸的分泌可成倍增加 胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线 4 胃肠道发育特点 胚胎第8 9周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质这两种物质胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胎龄24周已经可以检测到肠激酶 但是活性仅相当于足月儿的25 由此限制了蛋白质的消化 5 胃肠道发育特点 早产儿开始进食后 食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶 肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶 经过肠腔内的消化 小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运 蛋白酶通常在胎龄24周就已出现 且具有完整的功能Mihatsch等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收 明显缩短达到全胃肠营养的时间 减少喂养不耐受的发生 6 胃肠道发育特点 肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低 十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的 影响脂肪的吸收早产儿体内的蔗糖酶 麦芽糖酶 异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿 而乳糖酶的活性在生后24 40周迅速升高 接受早期肠内喂养的早产儿生后10天 28天 乳糖酶的活性分别提高60 和100 7 胃肠道发育特点 胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4周8 9周时已经形成了肌层神经丛 2 3周后形成粘膜下神经丛 到胎龄12 14周时直肠内神经丛发育完成大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5 TH 胰高血糖素 胰岛素 胃泌素 生长抑素 胃动素 血管活性肠肽等至胎龄24周时已经能够检测到胎龄25周时才能检测到胃肠运动的信号肠内神经与效应器的联系到26周时完成随后肠内神经细胞继续分化直至2岁时完成 8 早产儿对营养消化吸收的特点 蛋白质胎龄24周已具备对氨基酸等的主动转运能力胃内对蛋白质分解起重要作用的H 和小肠内起消化作用的蛋白酶 肠激酶等浓度与成人相比明显处于低水平蛋白质的分解消化有一定的限度 9 早产儿对营养消化吸收的特点 脂肪超未成熟儿的胰脂酶的活性低 胆酸的肠肝循环较差 使得对脂肪的消化和吸收不良需要人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶 BSSL 对脂肪酸分解和消化脂肪唾液腺的脂酶在胎龄25周时已开始分泌 在没有胆酸帮助的情况下 可在胃酸的作用下活性化 起到消化脂肪的作用实际上胎龄小于32周经口哺乳仍较困难 仍以母乳中的脂酶起主要作用 10 早产儿对营养消化吸收的特点 碳水化合物在胎龄10 12周小肠粘膜绒毛刷存在双糖分解酶 如麦芽糖 蔗糖酶 异麦芽糖酶等 葡萄糖苷酶的活性即已出现 在26 34周胎龄几乎达到成人值乳糖酶 葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的30 多糖体消化所必需的淀粉酶 amylase 在生后4个月内处于欠缺状态人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠 尤其在初乳中含量较多 而且在早产母乳 pretermmilk 中活性较高 11 早产儿的营养及代谢特征 能量代谢特征极不成熟儿的糖原 脂肪储存量很少 能量的摄取能力极低 处于极其脆弱的状态ELBW儿大约30 40Kcal kg d 不考虑生长发育所需 则50Kcal kg d 的能量供应基本上能够满足需要每日增加14g体重来推算 理伦上需要补充能量为70Kcal kg d 理论上每日所需能量为120Kcal kg d 12 早产儿的营养及代谢特征 糖代谢特征 极不成熟儿 在需要葡萄糖点滴的情况下 用10 葡萄糖液 按60 80ml kg d 4 6mg kg min 的静滴剂量 容易引起高血糖和糖尿的危险 高血糖会造成肝细胞对胰岛素的反应低下建议使用5 葡萄糖液 出生后数日开始 糖耐量能力将逐渐增加 第2 3周对葡萄糖的耐力可达12 14mg kg min 高血糖会造成糖尿性 高渗性利尿 从而造成颅内出血的危险 当出现高血糖时 除了减少含糖的补液外 还必需使用胰岛素 13 早产儿的营养及代谢特征 蛋白质代谢特征糖供能不超过50Kcal kg d 的情况下氨基酸液只作为能量被氧化分解消耗不补充氨基酸 将会造成负氮平衡宫内胎龄24 36周时氮的积聚率可达320mg kg d 14 早产儿的营养及代谢特征 脂肪代谢特征ELBW儿的脂蛋白脂酶活性很低 细胞对脂肪的吸取力差肉毒碱合成能力低下 积聚量少ELBW儿的脂肪补充第一次不能超过1g kg d 渐渐增加至目标值甘油三酯超过1 7mmol L时 必须停止经静脉的补充早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险游离脂肪酸同血清白蛋白相结合会增加 故ELBW儿胆红素在171 mol L以上 清蛋白在30g L的情况时 脂肪补充必须控制在1g kg d 有败血症的新生儿对脂肪的利用低下 脂肪的补充不应超过2g kg d 15 早产儿的营养及代谢特征 胎儿24周后通过胎盘从母体获得钙 磷呈几何级数增长34周胎龄时钙 磷分别可达到117mg kg d 174mg kg d 血清钙通常在出生后一度降低 然后自然回升生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙血症当低钙血症时可给予1mmol kg d 35mg kg d 钙的补充 但是要预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制 16 营养素的需求 液量 液量 第一天 2007ManualofNeonatal 17 营养素的需求 液量 液量第二天以后 根据评估结果给与评估内容 体重尿量 尿比重心率 血压电解质KNaCl渗透压体征 粘膜干燥 皮肤弹性肺部罗音体位水肿 肝大等 18 营养素的需求 液量 接受范围 96 200ml kg d推荐范围 150 180ml kg d2010年欧洲胃肠病 肝病 营养学会推荐 19 营养素的需求 能量 体重增加1g需要2 5kcal热量50 60kcal静息能量消耗50 60kcal kg d体征增加10 15g kg d推荐能量摄入 130 135kcal kg d2010欧洲指南 110 135kcal kg d维持早产儿线性生长 避免脂肪堆积 20 营养素的需求 蛋白质 蛋白质 能量 促进生长的最佳比值1 30临床稳定的早产儿 4版实用新生儿科学 推荐蛋白质摄入量 3 5g kg d病情危重早产儿 0 5g kg d预防蛋白质分解2010欧洲指南推荐 在院出院前 1000g 4 0 4 5g kg d3 5 4 5g kg d 1000 1800 3 5 4 0g kg d3 2 4 1g kg d 21 营养素的需求 碳水化合物 维持脑能量需要最低标准 最低程度的糖原异生11 5g kg d初始输注速度 4 8mg kg min2010欧洲指南推荐 10 5 12 0g 100kcal 22 营养素的需求 脂肪 能量需求 蛋白质 碳水化合物摄入和输送方法不同 脂肪来源的不同 差别较大2010欧洲指南推荐4 8 6 8g kg d4 0 6 0g 100kcal 23 二 早产儿营养方式 一 早产儿肠内营养 二 早产儿肠外营养 三 肠内联合肠外营养 24 早产儿肠内营养 1 指征 无先天性消化道畸形及严重疾患 能耐受胃肠道喂养的新生儿 25 乳类选择 母乳 最理想的选择 尤其对早产儿有益热量 0 67kcal mL 26 母乳的特点 营养 蛋白质含量高 利于早产儿快速生长的需求 乳清蛋白比例高 利于消化和加速胃排空 脂肪含量较低 但中链脂肪酸含量较高 花生四烯酸及双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢 有利于吸收 而又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要 乳糖量较低 适于其乳糖酶较低的生理状况 易于吸收 钠钙磷较高 有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较多的细胞外液中的钠 胃肠道 与配方奶喂养相比 喂母乳后胃排空更快 母乳中的某些成分 包括激素 肽类 氨基酸 糖蛋白 对小肠的成熟起一定作用 27 母乳的特点 免疫 早产母乳中的乳铁蛋白 溶菌酶 分泌型IgA和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染 母乳喂养亦可减少NEC的发生 可能与分泌型IgA对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关 神经发育 早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸 如DHA 和牛磺酸 促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育 心理 直接哺乳能增进母子感情 增强母性和母亲信心 以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后 28 用于母乳喂养的早产儿 强化母乳 补充不足添加时间为当极低出生体重儿耐受100ml kg d 的母乳喂养之后 母乳强化剂 29 用于出生体重 2000g的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点能补充母乳对早产儿营养需要的不足适当提高热量 使配制的蛋白 糖 脂肪等营养素易于消化和吸收等 早产儿配方奶 30 各种早产儿配方奶的共同特点是 蛋白含量高 乳清蛋白与酪蛋白比例为60 40或70 30 供应足量的胱氨酸 脂肪中中链脂肪酸占40 易于消化吸收 亚油酸含量高 利于促进婴儿脑细胞的生长发育 碳水化合物中60 为多聚葡萄糖 供给所需要热量 不增加血渗透压 钠含量增加 补充早产儿肾排钠量增加的需要 钙含量为正常母乳含量的3倍 使钙 磷比例接近2 1 维生素和微量元素的强化 虽然早产儿配方奶能补充母乳中各种营养成分的不足 但缺乏母乳中的许多生长因子 酶 IgA和巨噬细胞等 31 肠内营养的喂养方法 一般主张尽早开始喂养出生体重 1500g的早产儿和病情相对稳定者可于出生后12h内开始喂养有围产窒息 应用消炎痛 脐动脉插管 病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48h 32 奶瓶喂养 适用于胎龄 34周的早产儿 具有完善吸吮和吞咽能力 又无条件接受母乳直接喂养的新生儿 33 管饲法 适用于 32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能经奶瓶喂养者鼻 口 胃管为首选的方法经胃十二指 空 肠置管应用于胃食道反流严重者 34 不同出生体重儿管饲喂养的奶量与添加速度 此表数据不适于直接经口哺乳的新生儿 建议最终喂养量达到140 160ml kg d 35 微量喂养 早产儿尤其极 超 低出生体重儿的消化系统功能不成熟 表现在胃肠动力差 胃肠激素水平低 消化酶含量少且活性低 加上出生后处于应激状态和肠道微生态系统不能正常建立 进一步影响了消化功能 适应证 适用于无肠道喂养禁忌证 但存在胃肠功能不良的新生儿 其目的是促进胃肠道功能成熟 改善喂养耐受性 而非营养性喂养 A 应用方法 生后第1天即可开始 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释 标准配方乳或母乳每小时0 5 1 0ml kg 每天5 20mL kg 5 10d内维持不变 B 36 微量喂养的优点 增加肠道组织细胞的发育 提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性 提高胃肠激素的水平 A C B 促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄 减少胆红素肠肝循环 促进肠道正常菌群的繁殖 37 喂养不耐受的诊断标准 若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受 呕吐 3次 d 腹胀 24h腹围增加大于1 5cm 伴肠型 胃残留量超过上次喂养量的1 3或持续喂养时超过1h的量 胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物 大便潜血阳性 大便稀薄 还原物质超过2 乳糖吸收不良 38 4 喂养耐受性的判断和处理 观察胃残余奶量 用管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量 如残留量喂养量的50 则减量或停喂一次 如胃液中含血液 胆汁等则禁食 查找病因 观察腹胀 测量腹围 固定测量部位和时间 腹围增加1 5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次 并查找病因 观察呼吸 有无呼吸暂停 呼吸暂停与喂养 体位的关系 如有胃食道反流 应取头高脚低位 俯卧位或右侧卧位 减少每次喂养量 缩短喂养间隔 必要时给予红霉素5 10mg kg d 呕吐 胃残余奶量增加 腹胀 腹部皮肤变色 肠鸣音消失 血便或大便潜血阳性 提示感染或坏死性小肠结肠炎 应立即禁食 39 持续微量胃内滴注微量经幽门肠内滴注调节喂养间隔 改变喂养方式 胃动力药物 微生态制剂 肽类激素药物 胃内饥饿激素 ghrelin 胰岛素胃动素激动剂 红霉素等 普瑞博思吗叮啉 金双歧妈咪爱等肠道益生菌 目前常用的改善喂养不耐受的策略 40 喂养不耐受的治疗方法 非药物治疗 促进胃肠功能 减少胃肠功能紊乱药物治疗 促动力药物通过加快胃排空和增加小肠动力克服这种功能上的不成熟 41 非药物治疗 母乳喂养情况允许时尽早开奶微量喂养非营养性吸吮刺激排便抚触 42 红霉素 小剂量 3mg kg 的红霉素能够触发新生儿肠道移行整合运动的开始大剂量红霉素 10 12 5mg kg 能够刺激新生儿胃窦收缩 43 130例极不成熟早产儿胃肠营养建立的临床分析 暨南大学 韩莎莎柳国胜 44 研究背景 早产儿出生率高 死亡率高 为早产儿提供充足且均衡的营养是保证其生命质量的物质基础 发育关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响 且与成年后的许多疾病相关 目前国内外尚缺乏广为认可的早产儿胃肠道内喂养策略 早产儿管理指南 指出 胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多 病死率高 是早产儿管理的重点 1 45 国内外研究现状 惧怕NEC 过去常延迟开奶 国内外报道肠内营养优点 肠外营养的并发症 早产儿消化等系统发育不成熟 喂养不耐受发生率高 早产儿喂养不耐受发生的危险因素 国内外早产儿营养相关指南 2 46 技术路线 采集病例资料 按GA分组 按BW分组 按GA与BW关系分组 GA1 GA3 BW1 BW3 SGA AGA 比较指标 胃肠营养建立过程 喂养不耐受的发生率和持续时间以及表现 营养相关并发症 肠内营养分别达50kcal kg d 85kcal kg d 100kcal kg d 150kcal kg d的时间 前两周每天平均奶量 住院时间 体重下降最低日龄 最低体重占BW百分比 体重增长情况 恢复BW日龄 体重达2kg日龄 宫外生长受限发生率 进行喂养不耐受危险因素分析 统计学分析 GA2 BW2 LGA 按喂养是否耐受分组 FT FI 3 47 研究对象 2006年1月至2010年12月 排除标准 胃肠道先天性畸形者 胎龄计算严重不准确者 有一例患儿母亲哺乳期怀孕 25周患儿1 75kg 剔除 纳入标准 GA 32周或BW 1500g 住院时间 7天 出院时已达到全肠道喂养 100kcal kg d 住院资料完整 研究方法 4 48 分组 SGA组 34例AGA组 93例LGA组 1例 BW1组 BW 1000g7例BW2组 1000g BW 1500g68例BW3组 BW 1500g55例 GA1组 GA 30周59例GA2组 30周 GA 32周56例GA3组 GA 32周15例 共纳入符合入选标准的早产儿130例 FT组 51例FI组 79例 49 统计学分析 采用SPSS16 0统计软件包进行数据分析 若无特殊说明 检验水准为 0 05 秩转换的非参数检验三者中两两比较检验水准 0 0167 2检验三者之间两两比较的检验水准 0 0125 多因素Logistic回归分析 0 1 计量资料的描述及比较采用均数 标准差 两样本均数间的比较采用t检验 多组均数间比较采用秩转换的非参数检验 率的比较采用 2检验 危险因素的分析先用 2检验或单因素Logistic回归进行单因素分析 再用多因素Logistic回归进行多因素分析 5 50 结果 6 1 肠内营养的建立 肠内营养开始的时间 51 52 1 肠内营养的建立 开奶量 53 1 肠内营养的建立 每天奶量添加速度 54 1 肠内营养的建立 喂奶间隔q2h转换为q3h时的奶量 55 1 肠内营养的建立 早产儿能口吸奶时的奶量 体重 生后日龄及纠正胎龄 56 57 2 喂养不耐受 定义 本研究喂养不耐受定义 1 呕吐 3次 d 2 腹胀 腹围增加 1 5cm d 伴肠型 3 胃潴留 潴留量 上次喂养量的1 3 发生 3次 d 4 咖啡色样胃内容物 5 大便潜血阳性 58 2 喂养不耐受 临床表现 图1喂养不耐受各种临床表现的发生例数 59 3 喂养不耐受 各组喂养不耐受情况比较 60 2 喂养不耐受 影响因素分析 单因素分析 61 2 喂养不耐受 影响因素分析 多因素Logistic分析 62 3 早产儿营养相关并发症 63 4 总体及各组早产儿肠内营养热量达50 85 100及150kcal kg d的时间 64 图2各胎龄组肠内营养热卡达50 85 100 150kcal kg d的时间 图3各体重组肠内营养热卡达50 85 100 150kcal kg d的时间 图4各胎龄与出生体重的关系组肠内营养热卡达50 85 100 150kcal kg d时间 图5喂养是否耐受组肠内营养热卡达50 85 100 150kcal kg d的时间 65 5 早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 66 图6各胎龄组生后前2周的奶量摄入 图7各体重组生后前2周的奶量摄入 图8各胎龄与出生体重的关系组生后前2周的奶量摄入 图9喂养是否耐受组生后前2周的奶量摄入 67 6 早产儿宫外生长情况 各胎龄组比较 68 讨论 7 1 我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法 69 讨论 喂养不耐受 7 胃潴留98 83 咖啡色胃内容物43 04 腹胀10 13 呕吐8 86 大便潜血阳性6 33 2 早产儿喂养不耐受 70 讨论 7 1 喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较 71 7 讨论 电解质紊乱 贫血 颅内出血 喂养不耐受 窒息 肺出血 出生体重 2 喂养不耐受的影响因素 母胎 胎胎输血 72 胆汁淤积0 8 电解质紊乱41 5 血糖异常17 7 败血症2 3 NEC0 营养相关并发症 讨论 4 早产儿营养相关并发症 7 73 讨论 26 2 12 83d 15 85 8 72d 13 05 7 60d 8 01 4 78d 50kcal kg d 85kcal kg d 100kcal kg d 150kcal kg d 7 BW越低 达目标热卡时间越长 5 肠内营养达50 85 100及150kcal kg d的时间 74 讨论 7 6 早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 第1天10ml kg d 增加10ml kg d 奶量131 76 48 91ml kg d肠内营养热量98 82 36 68kcal kg d 14天 生后前12天 BW越大 每天平均奶量的摄入也越多 但12天以后 BW1组的奶量摄入开始超过BW2组 BW1组出现追赶趋势 75 讨论 7 7 早产儿宫外生长情况 76 结论 8 2 电解质紊乱 颅内出血和贫血是早产儿喂养不耐受的危险因素 出生体重 窒息 母胎 胎胎输血 肺出血也有可能为FI发生的危险因素 但尚需更多大样本研究以证实 3 胎龄 32周或出生体重 1500g早产儿肠内营养达50kcal kg d 85kcal kg d 100kcal kg d及150kcal kg d的时间分别为生后8天 13天 15天 26天 4 早开奶 少量开奶 缓慢添加的喂养方案对GA 32周或BW 1500g早产儿是可行的 不增加喂养不耐受的发生率 且营养相关并发症低 1 77 新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求 对出生不久的早产儿来说最佳目标是达到相当胎龄的宫内生长速度 早产儿营养支持的目标 78 早产儿在恢复至出生体重之后 体重增长20 30g d 1500g的早产儿体重增长速度应达到15 20g kg d 身长增长0 8 1cm 周 头围增长0 5 0 8cm 周 中华围产医学杂志2006年7月第9卷第4期ChinJPerinatMed July2006 Vol9 No4早产儿的营养支持王丹华 早产儿营养支持的目标 79 ThankYou 80