一例新生儿化脓性脑膜炎的护理查房ppt课件

化脓性脑膜炎护理查房 1 化脓性脑膜炎的相关理论知识 概念是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症 部分患者病变累及脑实质 是儿童 尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病 临床上以急性发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征 本病的病死率5 15 约1 3幸存儿遗留各种神经系统后遗症 致病菌2 3以上患儿是由脑膜炎球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌引起 2个月以下幼婴和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷病者 易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎 入侵途径通过血流即菌血症通过血脑屏障抵达脑膜微血管 细菌直接进入蛛网膜下腔 其次 肺炎患儿由上呼吸道侵入血流 皮肤 肠道黏膜 脐部侵入 临床表现感染中毒及急性脑功能障碍症状 包括发热 烦躁不安 进行性加重的意识障碍 颅内压增高表现为头痛 呕吐 婴儿则有前囟饱满与张力增高 头围增大等 脑膜刺激征以颈项强直最常见 其他如kering症和Brudzinski症 2 一般情况 患儿 男 23小时 因 气促1小时 于2015 1 2709 54入院 系G2P2孕39 2周于10时03分经阴道娩出 其母系瘢痕子宫 产前胎膜早破2小时 无胎儿宫内窘迫 产时羊水 粪染 脐带绕颈无 出生体重3400g Apgar评分1 5 10分钟分别为10 10 10分 入院查体 T36 5 P136次 分 R63次 分 SpO296 足月儿貌 反应好 前囟平软 面色红润 呼吸急促 前囟平坦 软 双肺呼吸音双侧对称 清晰 心音有力 律齐 未闻及杂音 腹柔软 肝脾未扪及 四肢肌张力正常 原始反射顺利引出 辅助检查 床旁血气分析 PH7 388 PCO220 3mmhg PO2169mmol l BE 13 SO2100 3 入院诊断 1 化脓性脑膜炎 患儿有肺部感染 败血症基础 查血象生后查血象及PCT升高 查脑脊液检查白细胞计数52 0 10 6 L明显升高 故诊断2 新生儿肺炎 患儿系新生儿 产前有胎膜早破2小时 生后24小时内出现气促 查体呼吸急促 63次 分 故临床诊断 考虑宫内感染所致 待血常规 PCT及胸片进一步明确3 新生儿败血症 患儿系早期新生儿 生后24小时内发病 生后查血象及PCT CRP均升高 待血培养进一步明确 4 诊疗计划 1 监测生命体征 保持呼吸道通畅 维持内环境及血糖稳定 2 需警惕败血症 根据辅助检查进一步选择抗生素抗感染 3 头罩吸氧 合理奶喂养等对症支持治疗 4 完善相关实验室检查 三大常规 肝功 肾功 电解质 血培养 5 病史回顾 1 27入院前1小时 患儿出现气促 约55 60次 分 无发绀 无呻吟 口吐泡沫 反应可 吃奶可 无发热 无咳嗽 流涕 辅助检查血培养 血气分析PH7 388 PCO220 3mmhg PO2169mmol l BE 13 SO2100 胸片提示双肺纹理增粗 模糊 左肺下野淡斑片 结节影 考虑感染可能 腰椎穿刺提示蛋白质64 2mg dl 15 45mg d 白细胞52x10 9 L 0 30 脑脊液培养 PCT20 37ng ml 0 5ng ml CRP50mg l 0 10mg l 提示感染很重 给予美罗培南Q12h抗感染 头罩吸氧5L min 及静脉营养支持 1 28奶量增加 CT提示双肺炎症 1 30停止头罩吸氧 2 1颅内彩超未见异常 2 2复测血常规白细胞数12 98x10 9 L正常 中性粒细胞55 31 40 证明抗生素有效 腰椎穿刺提示蛋白质68 3mg dl 2 6奶量增加到80 100ml 转入普通间47床继续治疗 2 9全身出现荨麻疹 请皮肤科会诊 建议用扑尔敏 炉甘石 氢化可的松 vc抗过敏治疗 腰椎穿刺提示蛋白质降到49 4mg dl CRP14mg l 0 10 2 10复查降钙素0 42ng ml 停用美罗培南抗生素 6 护理诊断 气体交换受损 气促 Be 13与肺部炎症有关潜在体温过高与细菌感染有关潜在营养失调 低于机体需要量与摄入不足 机体消耗增多有关潜在并发症 硬脑膜下积液 脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水 废用综合征 二重感染等皮肤完整性受损与全身过敏性荨麻疹及皮肤瘙痒有关有误吸的风险与感染 食道括约肌压力低 胃底发育差有关 焦虑 家长 与疾病预后不良有关 7 护理措施 维持正常体温保持病室安静清洁 空气新鲜 维持室内温度22 24 相对湿度55 65 定期开窗通风 每天定时三氧机消毒空气 每4小时定期测量体温 体温超过38 5时 及时给与物理降温或药物降温 以降低脑耗氧量 防止发生惊厥 维持有效呼吸及时有效清除呼吸道分泌物 27 1 30 1根据病情和血氧监测情况予头罩供氧 改善呼吸功能 使Pao2维持在60 80mmhg 于停止头罩供氧 未吸氧下呼吸稍欠规则 Spo2在正常范围内 血气分析正常 密切观察病情变化1 密切监测体温脉搏呼吸血压等生命体征 观察患儿的意识状态 面色 神志 瞳孔 囟门等变化 详细记录观察结果 早期预测病情变化 若患儿出现意识障碍 囟门隆起或紧张度增高 瞳孔改变 躁动不安 频繁呕吐 四肢肌张力增高为惊厥发作先兆 若呼吸节律深而慢或不规则 瞳孔忽大忽小或两侧不等大 对光反射迟钝 血压升高 应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生 2 并发症的观察 患儿出现并发症 预示疾病预后不良 若婴儿经48 72h治疗发热不退或退后复升 病情不见好转或病情反复 首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能 若高热不退 反复惊厥发作 前囟饱满 颅缝裂开 频繁呕吐 出现 落日眼 现象提示出现脑积水 上述情况发生 应急报告医生 作好氧气 吸引器 呼吸机 硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救物品的准备工作 配合急救处理 8 用药观察对长期使用抗生素的患儿应注意预防真菌感染 常见的真菌种类主要有念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌等 其中白念珠菌的感染最多见 白念珠菌致病具有多变性 包括念珠菌血症 外阴阴道念珠菌病 皮肤黏膜念珠菌病 脏器感染等 其中呼吸道感染发病率最高 然而侵袭性肺部真菌感染的临床及影像学表现缺乏特异性 难以获得组织和病原学的证实 病情易被原发病或其他并发症掩盖 造成误诊 漏诊 从而延误治疗 肺部真菌感染的病人经确诊时往往感染较严重 加之本身机体状态比较差 故感染较难控制 未及时处理的肺部真菌感染患者的病死率可达30 一80 供给足够的能量和水分少量多餐 细心喂养 防止窒息 必要时给予静脉输液 维持水电解质平衡 预防皮肤破损及时为患儿修剪手指甲或戴脚手套 防止患儿抓伤皮肤 荨麻疹部位外用炉甘石洗剂涂抹 预防误吸专人喂养 合理体位 及时清理呼吸道 给予家长安慰 消除焦虑恐惧心理 做好护患沟通 9 健康教育 利用各种方式宣传化脓性脑膜炎的预防知识 积极防治上呼吸道 消化道等感染性疾病 预防皮肤外伤和脐部感染 对恢复期和有神经系统后遗症的患儿 应与家长一起根据患儿具体情况定制系统且行之有效的功能训练计划 指导家长具体的护理措施 促进机体康复 10 妊娠中 晚期检测GBS的简介 B族链球菌 GBS 是一种寄生于人类下消化道及泌尿生殖道的细菌 健康人群带菌率可达15 35 妊娠妇女感染GBS的危险因素主要有肥胖 糖耐量异常 多次妊娠 低龄或高龄产妇等 在阴道GBS带菌产妇中 肥胖 妊娠期糖尿病 妊娠期糖耐量低减的发生率显著高于阴性组 多次妊娠妇女的带菌率明显高初次妊娠者 对于妊娠妇女及新生儿的带菌率 国内外报道存在差异 有研究显示 妊娠妇女带菌率为20 26 5 新生儿体表带菌率大致与母体相当 据张景华等调查 我国孕妇带菌率为8 15 新生儿带菌率则偏低 GBS对新生儿的影响目前多根据发病时间 致病菌型及临床特征 将新生儿GBS感染分为早发感染及晚发感染两种类型 11 1 早发型感染 多发生在出生后5d内 占新生儿GBS感染的80 出生后6h发病者占到50 母婴垂直传播是其主要传播途径 主要临床表现为肺炎和败血症 GBS肺炎呼吸系统症状较严重 可表现为紫绀 呼吸暂停 呼吸窘迫 据调查 早发型最常见的临床表现依次如下 呼吸窘迫 74 体温不稳 68 紫绀 63 低血压 42 和嗜睡 42 胸片以炎症浸润片状阴影及云絮状改变为主 如未得到及时有效的治疗 可导致严重的并发症及后遗症 例如呼吸循环衰竭 代谢紊乱 长期的神经系统后遗症等 其中前两者是GBS感染死亡的主要原因 2 晚发型感染 多见于出生后5 7d 约占20 可由产时垂直传播 也可由出生后水平传播 主要表现为脑膜炎 常呈隐匿性发病 临床表现有发热 昏睡 颅内高压等 如伴发败血症则预后较差 GBS无论在国内 外都是严重威胁母儿安全的一种常见致病菌 在孕中 晚期对所有孕妇进行筛查非常必要 对那些有带菌可能的高危孕妇还应在产前及产时反复进行检查 以提高检出率 对那些有可能出现母儿感染的孕妇 应及时进行预防性治疗 以避免感染可能给母婴带来的严重后果 对于医务人员来说 如何解决耐药问题以及找出疫苗的最佳品种和最佳应用时机 正是今后的研究方向所在 12