《第四章 营养性疾病患儿的护理》【儿科护理学讲义】

第四章 营养性疾病患儿的护理第一节 营养不良因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症。多见于 3 岁以下的婴幼儿。临床表现体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。一、病因病因 具体说明 摄入不足 未及时添加其他乳品；未及时添加辅食；奶粉配制过稀长期淀粉类喂养；不良饮食习惯 吸收障碍 消化系统先天畸形：唇裂、腭裂、幽门梗阻等消化系统疾病：迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等需要增多 急、慢性传染病恢复期双胎、早产、生长发育快速时期消耗过大 大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等二、发病机制三、临床表现营养不良程度 度（轻） 度（中） 度（重） 体重低于正常均值 15%25% 25%40% 40%以上 腹部皮褶厚度 0.80.4cm 0.4cm 消失 身高（长） 正常 低于正常 明显低于正常，常低于 P3（均数减 3 个标准差） 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 干燥 干燥、苍白 苍白、干皱，无弹性，可出现瘀点 肌张力 正常 明显降低肌肉松弛 肌张力低下、肌肉萎缩 精神状态 正常 烦躁不安 委靡、反应低下、抑制与烦躁交替 四、辅助检查血清白蛋白降低胰岛素样生长因子 1（IGF-1）水平下降多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低各种电解质、维生素及微量元素缺乏生长激素分泌反有增多五、治疗原则综合性治疗措施，包括调整饮食及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。六、护理措施护理措施 具体说明 饮食管理 循序渐进，逐渐补充轻度：较早添加蛋白质和热量较高的食物，250330kJ/kg/d（6080kcal/kg/d），逐渐递增中、重度：165230kJ/kg/d（4055kcal/kg/d）至500727kJ/kg/d（120170kcal/kg/d）选择原则：适合消化能力；符合营养需要 促进消化改善食欲 遵医给予消化酶和 B 族维生素口服给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养 预防感染 皮肤清洁、口腔护理，环境卫生，保护性隔离 观察病情 低血糖：出汗、肢冷、脉弱、血压下降等；25%葡萄糖溶液静脉维生素 A 缺乏：眼干燥；口服或注射维生素 A 制剂进食、耐受；定体重、身高及皮下脂肪厚度 生长发育 舒适环境，合理生活，精神愉快、充足睡眠；纠正先天畸形等 健康教育 解释原因，介绍知识，指导喂养，生活作息，户外活动，预防感染，预防接种等 第二节 小儿肥胖症长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的 20%以上者即为诊断。肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等以及猝死的诱因。一、病因及发病机制二、临床表现儿童肥胖症分为 3 度（超均值）轻度：超过 20%29%中度：超过 30%49%重度：超过 50%肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期56 岁青春期临床表现 具体说明 疲劳感 气短或腿痛严重：心脏扩大、心衰或死亡，肥胖-换氧不良综合征 体态肥胖 皮肤出现白色或紫色条纹女性胸部脂肪增多男性阴茎可隐匿脂肪组织中发育 骨龄、智力、性发育正常或较早心理 自卑、胆怯、孤独等三、辅助检查血清三酰甘油、胆固醇可增高高胰岛素血症肝超声显示有脂肪肝四、治疗原则五、护理措施护理措施 具体说明 饮食疗法 每日摄入热量必须低于机体消耗总热量严重肥胖：减少 30%或更多。低脂肪、低糖类和高蛋白食谱饮食习惯：少量多餐，杜绝过饱，蔬菜、水果、米饭、面食为主 运动疗法 循序渐进，持之以恒心理护理 解除心理负担，消除自卑，鼓励社交，建立信心第三节 维生素 D 缺乏性佝偻病由于体内维生素 D 缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于 2 岁以下的婴幼儿。我国儿科重点防治的四病之一。一、病因二、发病机制三、临床表现阶段 具体说明初期3 个月左右起病易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。多汗，出现枕秃无明显骨骼改变，X 线正常或临时钙化带稍模糊血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高极期初期症状外，主要为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓骨骼改变：头部：颅骨软化、方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿胸部：肋骨串珠，第 710 肋最明显；郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能四肢：佝偻病手镯或脚镯；“O”形腿或“X”形腿，脊柱后突或侧弯阶段 具体说明极期运动发育迟缓：头颈软弱无力，坐、立、行等落后，腹部膨隆如蛙腹神经、精神发育迟缓：表情淡漠，语言迟缓，免疫低下，常伴发感染血清钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高X 线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折恢复期临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复血清钙、磷浓度、钙磷乘积渐恢复正常碱性磷酸酶开始下降，约 46 周恢复正常X 线检查骨骺异常明显改善后遗症期 多见于 2 岁以后小儿临床症状消失，血生化及骨骼 X 线检查正常，遗留不同程度的骨骼畸形四、治疗原则控制活动期、防止骨骼畸形、控制病情活动，早发现早治疗。阶段 具体说明活动期 合理喂养，多晒太阳口服：维生素 D 每日 50100g（20004000IU）注射：维生素 D 每日 400IU（重症及无法口服者）恢复期 夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服后遗症期 体格锻炼，主动或被动运动矫正，严重畸形者外科手术矫治五、护理措施护理措施 具体说明户外活动 指导定期户外活动，阳光照射。时间由短到长，多暴露皮肤补充维生素 D 提倡母乳，按时添加辅食，富含维生素 D、钙、磷食物遵医嘱给予维生素 D 制剂预防骨骼畸形和骨折 避免过早、过久地坐、站、走；避免重压和强力牵拉加强体格锻炼 主动、被动运动矫正预防感染 空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染健康教育 知识讲解、鼓励母乳、及时添加维生素 D、指导户外活动等第四节 维生素 D 缺乏性手足搐搦症由于维生素 D 缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于 4 个月3 岁的婴幼儿。一、病因及发病机制血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。诱因骨脱钙减少，肠吸收钙不足，大量钙沉着于骨致血钙暂时下降人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状合并发热、感染、饥饿时血磷增加，离子钙下降合并酸中毒经纠酸治疗后，血 pH 上升，离子钙降低二、临床表现典型：惊厥、手足抽搐、喉痉挛，伴烦躁、睡眠不安、夜啼、多汗等。临床表现 具体说明惊厥 见于婴儿突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清手足抽搐见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下喉痉挛 见于婴儿呼吸困难，吸气时喉鸣，严重者可发生窒息而死亡特殊性体征面神经征：以指间或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，5 分钟之内该手出现抽搐为阳性腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方，可引起足向外侧收缩者为阳性三、辅助检查血钙低于 1.751.88mmol/L（7.07.5mg/dl），血磷正常或偏高。四、治疗原则治疗原则 具体说明急救处理 吸氧；控制惊厥与喉痉挛钙剂治疗 常用 10%葡萄糖酸钙稀释 13 倍后缓慢推注或滴注发作控制，10%氯化钙糖水稀释 35 倍后口服维生素 D 治疗 按维生素 D 缺乏性佝偻病补充维生素 D五、护理措施护理措施 具体说明控制惊厥、喉痉挛 遵医嘱立即使用镇静药、钙剂避免药液外渗，以免造成局部坏死防止窒息 密切观察病情，气管插管或气管切开的术前准备及时吸氧，喉痉挛者立即将舌头拉出口外，保持呼吸道通畅补充维生素 D 定时户外活动，多晒太阳；补充鱼肝油健康教育 合理喂养、户外活动、知识讲解、指导护理等