血液组常见相关疾病ppt课件

儿童急性淋巴细胞性白血病 1 急性淋巴细胞性白血病 ALL 分型根据细胞形态学和临床预后的不同 将ALL分为L1 L2 L3三个亚型 2 L1型 以小淋巴细胞为主 胞浆极少 高核 浆比例 核形规则 染色质均匀致密 核仁不清晰 L2型 大多数细胞体积是小淋拖赴 倍 部分细胞大小有明显异质性 胞浆中等 嗜碱 染色质呈弥漫细致或密块状 核仁清晰 一个或多个 L3型 由均匀一致的大细胞组成 胞浆丰富 深嗜碱 含多数明显室泡 核圆形 染色质细而致密 核二清晰 一个或多个 3 急性淋巴细胞性白血病 ALL 占儿童急性白血病的80 发病率高峰在3岁至7岁之间 ALL也可发生于成年人 占所有成年人白血病的20 在急性白血病中 恶性细胞失去成熟和定向 分化 产生其功能的能力 这些细胞迅速分裂并取代正常细胞 当恶性细胞取代正常的骨髓成分时即发生骨髓衰竭 因为正常细胞的数目减少 此患者就会变得容易出血和感染 大多数病例看上去无明显诱因 但是 辐射 某些毒素 如苯和一些化学试剂 被认为是白血病的诱发因素 染色体异常也在急性白血病的发生过程中发挥一定的作用 急性白血病的危险因素包括21三体综合征 多与白血病并发 以及接触辐射 化学试剂和药物 发病率为十万分之六 概述 病因以及危险因素 4 出血时间延长或过量出血 皮肤青紫牙龈出血鼻出血皮下出血月经周期 异常皮疹或皮肤病变针尖样红斑 瘀点 皮伏青紫 瘀斑 苍白疲劳感染胸骨压痛骨痛和压痛胸骨 胸骨 关节痛髋关节疼痛 急性淋巴细胞性白血病的症状及迹象 5 膝关节疼痛踝关节疼痛足痛 多为足部小关节疼痛肩关节疼痛肘关节疼痛腕关节疼痛手痛 多为手部小关节疼痛淋巴结病 淋巴结肥大 无意识的体重减轻发热牙龈 肿胀呼吸短促 运动后加重 可感觉到不规则的心脏跳动 心悸 6 体格检查可见增大的肝脏和脾脏 皮肤青紫 瘀斑 及出血现象 瘀点 紫癜等 白细胞 WBC 计数异常 全血细胞计数 CBC 提示贫血及血小板计数偏低骨髓穿刺结果示细胞数增加 细胞过多 以及淋巴母细胞增加 急性淋巴细胞性白血病也可能改变以下检验项目的结果 T 胸腺内生成的 淋巴细胞计数细胞表面抗原研究 B细胞 白血病 淋巴瘤平台 急性淋巴细胞性白血病的诊断及检测 7 1 骨髓象 骨髓涂片 细胞化学 2 免疫分型 根据白血病细胞表面不同的分化抗原 采用单克隆抗体及流式细胞仪 可以诊断ALL并将其分为不同亚型 3 生化检查 多数病人血清乳酸脱氢酶水平升高 并且与白血病细胞负荷及预后相关 白血病细胞负荷较大的病人常见血尿酸水平升高 白血病细胞浸润肝 肾可引起肝肾功能的相应改变 4 外周血 绝大部分患者在诊断时有贫血 外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主 可占10 90 粒细胞和单核细胞减少 但要注意有15 左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞 而骨髓象可见大量的白血病细胞 这是急性淋巴细胞性白血病的检查诊断方法之一 8 现在急性淋巴细胞性白血病的分类依赖于许多特殊的复杂的检验 如免疫表型 核型和末端脱氧核苷酸转移酶 TdT 的活性 综合这些检验项目的结果可获得精确的分子学诊断 从而有助于指导制定治疗方案并较准确地预测可能的预后 例如 一些白血病细胞中存在染色体异常 那些含有费城染色体或t 4 11 易位的患者趋向于不良预后 但是强力疗法和早期骨髓移植可能优先推荐 其它基因 如TEL AML1重排 预示着很好的预后 白细胞分化 9 治疗的目的是癌症的缓解 当外周血计数和骨髓计数正常时即已缓解 急性淋巴细胞性白血病以抗癌药物行联合治疗 化疗 初始 诱导 化疗需住院3至6周 然而后续的化疗可以门诊病人的形式给予治疗 如果淋巴细胞计数极低则需行隔离治疗以避免接触感染病原体 化疗由3至8种有代表性的药物的联合治疗构成 这些药物包括 强的松 长春新碱 甲氨喋呤 6 巯基嘌呤和环磷酰胺 有时有必要给予血液制品 如浓缩红细胞 血小板 支持治疗以纠正贫血和低血小板计数 发生任何继发感染的患者需接受抗生素治疗 病情缓解之后 针对脊柱给予化疗或放疗以处理可能侵袭入脊髓液的任何白血病细胞 后续治疗的目的是为了防止复发 给予持续时间为一年的化疗 对复发病例或其它治疗无效的病例 其治疗选择是在高剂量化疗后行骨髓移植 急性淋巴细胞性白血病的治疗 10 急性淋巴细胞性白血病的预后儿童患者的可能结果优于成年人 治愈率为80 80 的成年人获得完全缓解 治愈率则为30 至50 如不给予治疗 寿命预期大约是3个月 急性淋巴细胞性白血病的并发症DIC 弥散性血管内凝血 急性淋巴细胞性白血病复发 高危复发 严重的感染 11 12 儿童淋巴瘤 13 淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤 主要表现为无痛性淋巴结肿大 肝脾肿大 全身各组织器官均可受累 伴发热 盗汗 消瘦 瘙痒等全身症状 根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤 NHL 和霍奇金淋巴瘤 HL 两类 病理学特征在霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 浆细胞和特异性的里 斯 Reed Steinberg 细胞 HL按照病理类型分为结节性富含淋巴细胞型和经典型 后者包括淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型和淋巴细胞消减型 NHL发病率远高于HL 是具有很强异质性的一组独立疾病的总和 病理上主要是分化程度不同的淋巴细胞 组织细胞或网状细胞 根据NHL的自然病程 可以归为三大临床类型 即高度侵袭性 侵袭性和惰性淋巴瘤 根据不同的淋巴细胞起源 可以分为B细胞 T细胞和NK细胞淋巴瘤 淋巴瘤lymphoma 14 病因病因不清 一般认为 可能和基因突变 以及病毒及其他病原体感染 放射线 化学药物 合并自身免疫病等有关 临床表现恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤 虽然好发于淋巴结 但是由于淋巴系统的分布特点 使得淋巴瘤属于全身性疾病 几乎可以侵犯到全身任何组织和器官 因此 恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点 同时按照不同的病理类型 受侵部位和范围又存在着很大的差异 15 局部表现包括浅表及深部淋巴结肿大 多为无痛性 表面光滑 活动 扪之质韧 饱满 均匀 早期活动 孤立或散在于颈部 腋下 腹股沟等处 晚期则互相融合 与皮肤粘连 不活动 或形成溃疡 咽淋巴环病变口咽 舌根 扁桃体和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织 组成咽淋巴环 又称韦氏环 是恶性淋巴瘤的好发部位 鼻腔病变原发鼻腔的淋巴瘤绝大多数为NHL 主要的病理类型包括鼻腔NK T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤 胸部病变纵隔淋巴结是恶性淋巴瘤的好发部位 多见于HL和NHL中的原发纵隔的弥漫大B细胞淋巴瘤和前体T细胞型淋巴瘤 胸部X线片上有圆形或类圆形或分叶状阴影 病变进展可压迫支气管致肺不张 有时肿瘤中央坏死形成空洞 有的肺部病变表现为弥漫性间质性改变 此时临床症状明显 常有咳嗽 咳痰 气短 呼吸困难 继发感染可有发热 恶性淋巴瘤可侵犯心肌和心包 表现为心包积液 淋巴瘤侵犯心肌表现为心肌病变 可有心律不齐 心电图异常等表现 16 腹部表现脾是HL最常见的膈下受侵部位 胃肠道则是NHL最常见的结外病变部位 肠系膜 腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵犯部位 皮肤表现恶性淋巴瘤可原发或继发皮肤侵犯 多见于NHL 骨髓恶性淋巴瘤的骨髓侵犯表现为骨髓受侵或合并白血病 多属疾病晚期表现之一 绝大多数为NHL 神经系统表现 如进行性多灶性脑白质病 亚急性坏死性脊髓病 感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等其他表现 恶性淋巴瘤还可以原发或继发于脑 硬脊膜外 睾丸 卵巢 阴道 宫颈 乳腺 甲状腺 肾上腺 眼眶球后组织 喉 骨骼及肌肉软组织等 临床表现复杂多样 应注意鉴别 17 全身表现包括1 全身症状恶性淋巴瘤在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热 瘙痒 盗汗及消瘦等全身症状 2 免疫 血液系统表现恶性淋巴瘤诊断时10 20 可有贫血 部分患者可有白细胞计数 血小板增多 血沉增快 个别患者可有类白血病反应 中性粒细胞明显增多 乳酸脱氢酶的升高与肿瘤负荷有关 部分患者 尤其晚期病人表现为免疫功能异常 在B细胞HL中 部分患者的血清中可以检测到多少不等的单克隆免疫球蛋白 3 皮肤病变恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现 皮肤损害呈多形性 红斑 水疱 糜烂等 晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下 皮肤感染常经久破溃 渗液 形成全身性散在的皮肤增厚 脱屑 18 检查1 血常规及血涂片血常规一般正常 可合并慢性病贫血 HL可以出现PLT增多 WBC增多 嗜酸性粒细胞增多 侵袭性NHL侵犯骨髓可出现贫血 WBC及PLT减少 外周血可出现淋巴瘤细胞 2 骨髓涂片及活检HL罕见骨髓受累 NHL侵犯骨髓 骨髓涂片可见淋巴瘤细胞 细胞体积较大 染色质丰富 灰蓝色 形态明显异常 可见 拖尾现象 淋巴瘤细胞 20 为淋巴瘤白血病 骨髓活检可见淋巴瘤细胞聚集浸润 部分患者骨髓涂片可见噬血细胞增多及噬血现象 多见于T细胞NHL 3 血生化LDH增高与肿瘤负荷有关 为预后不良的指标 HL可有ESR增快 ALP增高 19 4 脑脊液检查中高度侵袭性NHL临床 期患者可能出现中枢神经系统受累 或有中枢神经系统症状者 需行脑脊液检查 表现为脑脊液压力增高 生化蛋白量增加 常规细胞数量增多 单核为主 病理检查或流式细胞术检查可发现淋巴瘤细胞 5 组织病理检查HL的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的混合增生背景中见到诊断性的R S细胞及其变异型细胞 免疫组化特征 经典型CD15 CD30 CD25 结节淋巴细胞为主型CD19 CD20 EMA CD15 CD30 NHL淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结构破坏 肿瘤细胞散在或弥漫浸润 根据不同的病理类型有各自独特的病理表现和免疫表型 6 TCR或IgH基因重排可阳性 20 诊断淋巴瘤临床表现多样 虽然可以有慢性 进行性 无痛性淋巴结肿大 但也可以表现为其他系统受累或全身症状 临床上怀疑淋巴瘤时 可以做淋巴结或其他受累组织或器官的病理切片检查 活检 以确诊 21 治疗淋巴瘤具有高度异质性 故治疗上也差别很大 不同病理类型和分期的淋巴瘤无论从治疗强度和预后上都存在很大差别 淋巴瘤的治疗方法主要由以下几种 但具体患者还应根据患者实际情况具体分析 1 放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗 放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗 2 化学药物治疗淋巴瘤化疗多采用联合化疗 可以结合靶向治疗药物和生物制剂 近年来 淋巴瘤的化疗方案得到了很大改进 很多类型淋巴瘤的长生存都得到了很大提高 3 骨髓移植对60岁以下患者 能耐受大剂量化疗的中高危患者 可考虑进行自体造血干细胞移植 部分复发或骨髓侵犯的年轻患者还可考虑异基因造血干细胞移植 4 手术治疗仅限于活组织检查或并发症处理 合并脾机能亢进而无禁忌证 有切脾指征者可以切脾 以提高血象 为以后化疗创造有利条件 22 预后霍奇金淋巴瘤的预后与组织类型及临床分期紧密相关 淋巴细胞为主型预后最好 5年生存率为94 3 而淋巴细胞耗竭型最差 5年生存率仅27 4 结节硬化及混合细胞型在两者之间 霍奇金淋巴瘤临床分期 期5年生存率为92 5 期86 3 期69 5 期为31 9 有全身症状较无全身症状为差 儿童及老年预后一般比中青年为差 女性治疗后较男性为好 非霍奇金淋巴瘤的预后 病理类型和分期同样重要 弥漫性淋巴细胞分化好者 6年生存率为61 弥漫性淋巴细胞分化差者 6年生存率为42 淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为30 有无全身症状对预后影响较HL小 低恶性组非霍奇金淋巴瘤病程相对缓和 但缺乏有效根治方法 所以呈慢性过程而伴多次复发 也有因转化至其他类型 对化疗产生耐药而致死亡 但低度恶性组如发现较早 经合理治疗可有5 10年甚至更长存活期 部分高度恶性淋巴瘤对放化疗敏感 经合理治疗 生存期也能够得到明显延长 23 24 过敏性紫癜 25 过敏性紫癜又称Henoch Schonlein紫癜 是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎 常伴腹痛 关节痛和肾损害 但血小板不减少 有人认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病 又称紫癜病 自限性急性出血症 Henoch Schonlein紫癜 出血性毛细血管中毒症 许兰 享综合征英文名称Henoch Schonleinpurpura anaphylactoidpurpura多发群体儿童 青少年 过敏性紫癜 26 病因可能与链球菌感染 病毒感染 药物 食物 虫咬等有关 发生机制是由于抗原与抗体结合形成免疫复合物在血管壁沉积 激活补体 导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症 使血管壁通透性增高 从而产生各种临床表现 临床表现好发于儿童及青少年 开始可有发热 头痛 关节痛 全身不适等 皮损表现为针头至黄豆大小瘀点 淤斑或荨麻疹样皮疹 严重者可发生水疱 血疱 甚至溃疡 好发于四肢伸侧 尤其是双下肢和臀部 皮损对称分布 成批出现 容易复发 仅有皮肤损害者称单纯性紫癜 伴有腹痛 腹泻 便血 甚至胃肠道出血者称为胃肠型紫癜 伴有关节肿胀 疼痛 甚至关节积液者称为关节型紫癜 伴血尿 蛋白尿 肾损害者称为肾型紫癜 诊断双下肢紫癜 伴腹痛 关节痛或肾脏损害 诊断不难 但当全身症状出现于皮肤紫癜之前时 容易误诊为风湿性关节炎或急腹症 临床上需与这些疾病及其他类型的紫癜和血管炎鉴别 27 治疗1 病因治疗积极寻找 治疗可能的病因 2 药物治疗 1 抗生素有感染因素者可选用适当的抗生素 2 抗组胺药适用于单纯型紫癜 可同时使用芦丁 维生素C 钙剂 安络血或止血敏等 3 氨苯砜早期选用有效 4 糖皮质激素适用于严重皮肤损害或关节型 腹型 肾型紫癜 28 治疗1 病因治疗积极寻找 治疗可能的病因 29 血小板减少性紫癜 30 血小板减少性紫癜 是一种以血小板减少为特征的出血性疾病 主要表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少 可分为特发性血小板减少性紫癜 继发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜thrombocytopeniapurpura 31 病因1 特发性血小板减少性紫癜目前认为成人特发性血小板减少性紫癜是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病 是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬细胞系统破坏血小板过多 从而造成血小板减少 发病原因不明确 儿童特发性血小板减少性紫癜发病前通常有病毒感染史 2 继发性血小板减少性紫癜 1 血小板生成障碍或无效生成1 巨核细胞生成减少 物理 化学因素 骨髓浸润性疾病 造血干细胞病变 感染性疾病 血小板生成调控紊乱 遗传性疾病 32 2 血小板无效生成见于维生素B12 叶酸缺乏 部分阵发性睡眠性血红蛋白尿及骨髓增生异常综合征等 2 血小板破坏增加或消耗过多1 免疫性破坏 药物相关抗体 某些免疫反应异常疾病 感染相关血小板减少 同种免疫性血小板减少 2 非免疫性破坏血管炎 动脉插管 体外循环等 3 血小板消耗过多主要见于血栓性微血管病 3 血小板分布异常各种原因导致的脾大 3 血栓性血小板减少性紫癜各种病因损伤微血管内皮细胞使内皮细胞抗血栓能力降低 33 临床表现1 特发性血小板减少性紫癜临床上分为急性型和慢性型两种 1 急性型常见于儿童 起病急骤 少数病例表现为暴发性起病 可有轻度发热 畏寒 突发广泛性皮肤黏膜紫癜 甚至大片瘀斑 皮肤瘀点多为全身性 以下肢多见 分布均匀 黏膜出血多见于鼻腔 牙龈 口腔可有血疱 2 慢性型常见于年轻女性 起病隐匿 症状较轻 出血常反复发作 每次出血可持续数天到数月 皮肤紫癜 瘀斑 瘀点以下肢远端或止血带以下部位多见 可有鼻腔 牙龈 口腔黏膜出血 女性月经过多有时是惟一症状 2 继发性血小板减少性紫癜患者有原发病表现或发病前有某种致病因素接触史 轻 中度血小板减少可无出血表现 重度血小板减少常有皮肤 黏膜瘀点 紫癜 瘀斑 鼻出血 口腔血疱等 严重者会发生颅内出血 是主要死亡原因 34 3 血栓性血小板减少性紫癜 1 血小板消耗性减少引起皮肤 黏膜 内脏广泛出血 严重者有颅内出血 2 红细胞损伤红细胞受机械性损伤而破碎引起的微血管病性溶血 出现不同程度的贫血 黄疸或伴脾大 3 神经精神症状神经精神症状的特点为变化不定 患者有不同程度的意识障碍和紊乱 眩晕 头痛 惊厥 言语不清 知觉障碍 精神紊乱 嗜睡甚至昏迷 部分可出现脑神经麻痹 轻瘫或偏瘫 但常于数小时内恢复 4 肾血管广泛受累肾血管广泛受累时表现为蛋白尿 镜下血尿和管型尿 重者可发生氮质血症和急性肾衰竭 5 发热可见于不同时期 6 如心肌 肺 腹腔内脏器官微血管受累均可引起相应症状 35 检查1 血常规血常规显示只有血小板减少而其他各系血细胞均在正常范围 部分患者由于失血导致缺铁 可伴有贫血 单纯ITP者网织红细胞计数基本正常 血栓性血小板减少性紫癜通常血小板明显减少 中至重度贫血 网织红细胞升高 2 外周血涂片出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征 出现的巨血小板需考虑遗传性血小板功能障碍性疾病 3 骨髓涂片特发性血小板减少性紫癜患者骨髓增生活跃 巨核细胞正常或增多 较为突出的改变是巨核细胞的核浆成熟不平衡 胞质中颗粒较少 血小板巨核细胞明显减少或缺乏 36 抗血小板自身抗体检测绝大多数成人特发性血小板减少性紫癜 ITP 患者血小板相关免疫球蛋白G PAIgG 和 或血小板相关免疫球蛋白M PAIgM 升高 有时免疫球蛋白A IgA 升高 5 原发病相关检查继发性血小板减少性紫癜原发病的相关检查 6 溶血相关检查血栓性血小板减少性紫癜根据溶血的程度 可出现血浆结合珠蛋白水平降低 间接胆红素升高 血红蛋白尿等 但抗人球蛋白试验 Coombs试验 阴性 37 治疗1 特发性血小板减少性紫癜治疗应个体化 一般说来血小板计数大于30 109 L 无出血倾向者可予观察并定期检查 血小板计数介于 20 30 109 L之间 则要视患者临床表现 出血程度及风险而定 血小板小于20 109 L者通常应予治疗 出血倾向严重的患者应卧床休息 避免外伤 避免服用影响血小板功能的药物 本病治疗的目的是控制出血症状 减少血小板的破坏 但不强调将血小板计数提高至正常 以确保患者不因出血发生危险 又不因过度治疗而引起严重的不良反应 1 初始治疗 糖皮质激素 重度患者可使用大剂量丙种球蛋白 2 二线治疗 可供选择的二线治疗药物包括硫唑嘌呤 环孢素A 达那唑 长春生物碱 吗替麦考酚酯 CD20单克隆抗体等 脾切除术 国外可使用抗Rh D 免疫球蛋白 血小板生成素 血小板生成素受体激动剂等 38 2 继发性血小板减少性紫癜主要针对原发病 出血严重时糖皮质激素可以改善症状 必要时输注血小板悬液 对免疫性血小板减少应用糖皮质激素大多有效 部分患者可行血浆置换治疗 药物性血小板减少应立即停服药物 出血可自行好转 感染性血小板减少应积极抗感染治疗 一般在感染控制后2 6周血小板可恢复正常 感染引起骨髓抑制者病程迁延较长 对脾功能亢进者 可行脾切除 海绵状血管瘤可采取照射或手术切除治疗 3 血栓性血小板减少性紫癜血浆置换为首选的主要治疗方法 39 40 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 是一种什么病 可分几型系统性红斑狼疮是一个累及身体多系统多器官 临床表现复杂 病程迁延反复的自身免疫性疾病 红斑狼疮可分为系统性红斑狼疮 SLE 和盘状红斑狼疮 DLE 两大类 亚急性皮肤型红斑狼疮 SCLE 是一种介于盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮之间的皮肤病变 系统红斑狼疮 41 临床表现SLE好发于生育年龄女性 多见于15 45岁年龄段 女 男比例为7 9 1 SLE的流行病学在美国多地区的调查报告 其患病率为14 6 122 10万人 我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行 其患病率为70 10万人 妇女中则高达115 10万人 SLE临床表现复杂多样 多数呈隐匿起病 开始仅累及1 2个系统 表现轻度的关节炎 皮疹 隐匿性肾炎 血小板减少性紫癜等 部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮 部分患者可由轻型突然变为重症狼疮 更多的则由轻型逐渐出现多系统损害 也有一些患者发病时就累及多个系统 甚至表现为狼疮危象 SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替 42 全身表现SLE患者常常出现发热 可能是SLE活动的表现 但应除外感染因素 尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热 更需警惕 疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状 常是狼疮活动的先兆 皮肤与粘膜在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变 SLE的皮肤损害包括光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 盘状红斑 结节性红斑 脂膜炎 网状青斑和雷诺现象等 SLE皮疹无明显瘙痒 明显瘙痒则提示过敏 免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染 接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者 若出现不明原因局部皮肤灼痛 有可能是带状疱疹的前兆 SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见 在免疫抑制和 或抗菌素治疗后的口腔糜烂 应注意口腔真菌感染 关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛 肿胀 通常不引起骨质破坏 激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适 需注意无菌性股骨头坏死 SLE可出现肌痛和肌无力 少数可有肌酶谱的增高 对于长期服用激素的患者 要除外激素所致的肌病 43 肾脏损害又称狼疮性肾炎 lupusnephritis LN 表现为蛋白尿 血尿 管型尿 乃至肾功能衰竭 50 70 的SLE病程中会出现临床肾脏受累 肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变 LN对SLE预后影响甚大 肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一 LN的世界卫生组织 WHO 病理分型为 型正常 型系膜增殖性 型局灶节段增殖性 型弥漫增殖性 型膜性 型肾小球硬化性 病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义 通常I型和II型的预后较好 IV型和VI型预后较差 但LN的病理类型是可以转换的 I型和II型者有可能转变为较差的类型 IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗 也可以有良好的预后 肾脏病理还可提供LN活动性的指标 如肾小球细胞增殖性改变 纤维素样坏死 核碎裂 细胞性新月体 透明栓子 金属环 炎细胞浸润 肾小管间质的炎症等均提示LN活动 而肾小球硬化 纤维性新月体 肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标 活动性指标高者 肾损害进展较快 但积极治疗可以逆转 慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度 药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高 44 神经系统损害又称神经精神狼疮 轻者仅有偏头痛 性格改变 记忆力减退或轻度认知障碍 重者可表现为脑血管意外 昏迷 癫痫持续状态等 中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛 运动障碍 脊髓病 癫痫发作 急性精神错乱 焦虑 认知障碍 情绪失调 精神障碍 周围神经系统表现包括格林 巴利综合征 植物神经系统功能紊乱 单神经病变 重症肌无力 颅神经病变 神经丛病变 多发性神经病变 共计19种 存在一种或一种以上上述表现 并除外感染 药物等继发因素的情况下 结合影像学 脑脊液 脑电图等检查可诊断神经精神狼疮 以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮 多与抗神经元抗体 抗核糖体P蛋白 RibsomalP 抗体相关 有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮 又可进一步分为两种情况 一种伴有抗磷脂抗体阳性 另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动 在治疗上应有所侧重 横贯性脊髓炎在SLE不多见 一旦发生横贯性脊髓炎 应尽早积极治疗 否则造成不可逆的损伤 表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性 脊髓的磁共振检查可明确诊断 45 血液系统表现SLE常出现贫血和 或白细胞减少和 或血小板减少 贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血 短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致 多有网织红细胞升高 Coomb s试验阳性 SLE本身可出现白细胞减少 治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少 需要鉴别 SLE的白细胞减少 一般发生在治疗前或疾病复发时 多数对激素治疗敏感 细胞毒药物所致的白细胞减少 其发生与用药相关 恢复也有一定规律 血小板减少与血小板抗体 抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关 部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和 或脾肿大 46 肺部表现SLE常出现胸膜炎 如合并胸腔积液 其性质为渗出液 年轻患者 尤其是女性 的渗出性浆膜腔积液 除结核外应注意SLE的可能性 SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广 易变 与同等程度X线表现的感染性肺炎相比 SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻 痰量较少 一般不咯黄色粘稠痰 如果SLE患者出现明显的咳嗽 粘稠痰或黄痰 提示呼吸道细菌性感染 结核感染在SLE表现常呈不典型性 在持续性发热的患者 应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能 应每周摄胸片 必要时应行肺高分辨率CT HRCT 检查 结合痰 支气管 肺泡灌洗液的涂片和培养 以明确诊断 及时治疗 SLE所引起的肺间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化 表现为活动后气促 干咳 低氧血症 肺功能检查常显示弥散功能下降 少数病情危重者 伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血 SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高 SLE还可出现肺动脉高压 肺梗塞 肺萎缩综合征 shrinking lungsyndrome 后者表现为肺容积的缩小 横膈上抬 盘状肺不张 呼吸肌功能障碍 而无肺实质 肺血管的受累 也无全身性肌无力 肌炎 血管炎的表现 47 心脏表现SLE患者常出现心包炎 表现为心包积液 但心包填塞少见 SLE可有心肌炎 心律失常 多数情况下SLE的心肌损害不太严重 但是在重症的SLE 可伴有心功能不全 为预后不良指征 SLE可出现疣状心内膜炎 Libman Sack心内膜炎 病理表现为瓣膜赘生物 其与感染性心内膜炎的区别 疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧 且并不引起心脏杂音性质的改变 通常疣状心内膜炎不引起临床症状 但可以脱落引起栓塞 或并发感染性心内膜炎 SLE可以有冠状动脉受累 表现为心绞痛和心电图ST T改变 甚至出现急性心肌梗塞 除冠状动脉炎参加了发病外 长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成 可能是冠状动脉病变的另两个主要原因 48 消化系统表现SLE可出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘 其中以腹泻较常见 可伴有蛋白丢失性肠炎 并引起低蛋白血症 活动期SLE可出现肠系膜血管炎 其表现类似急腹症 甚至被误诊为胃穿孔 肠梗阻而手术探查 当SLE有明显的全身病情活动 有胃肠道症状和腹部阳性体征 反跳痛 压痛 除外感染 电解质紊乱 药物 合并其他急腹症等因素 应考虑本病 SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段 腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿 肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象 SLE还可并发急性胰腺炎 SLE常见肝酶增高 仅少数出现严重肝损害和黄疸 其他SLE的眼部受累包括结膜炎 葡萄膜炎 眼底改变 视神经病变等 眼底改变包括出血 视乳头水肿 视网膜渗出等 视神经病变可以导致突然失明 SLE常伴有继发性干燥综合征 有外分泌腺受累 表现为口干 眼干 常有血清抗SSB 抗SSA抗体阳性 49 LE免疫异常主要体现在抗核抗体谱 ANAs 方面 免疫荧光抗核抗体 IFANA 是SLE的筛选检查 对SLE的诊断敏感性为95 特异性相对较低为65 除SLE之外 其它结缔组织病的血清中也常存在ANA 一些慢性感染也可出现低滴度的ANA ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体 其中 抗双链DNA ds DNA 抗体对SLE的诊断特异性为95 敏感性为70 它与疾病活动性及预后有关 抗Sm抗体对SLE的诊断特异性高达99 但敏感性仅25 左右 该抗体的存在与疾病活动性无明显关系 抗核糖体P蛋白 rRNP 抗体与SLE的精神症状有关 抗单链DNA 抗组蛋白 抗u1RNP 抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中 但其诊断特异性低 因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病 抗SSB与继发干燥综合征有关 其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物 与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体 与血小板减少有关的抗血小板抗体 与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体 另外 SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性 高 球蛋白血症和低补体血症 SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验 表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白 IgG IgM IgA等 和补体 C3c C1q等 沉积 对SLE具有一定的特异性 LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积 被称为 满堂亮 50 治疗一般治疗 1 患者宣教 正确认识疾病 消除恐惧心理 明白规律用药的意义 强调长期随访的必要性 避免过多的紫外光暴露 使用防紫外线用品 避免过度疲劳 自我认识疾病活动的征象 配合治疗 遵从医嘱 定期随诊 2 对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素 如注意控制高血压 防治各种感染 51 药物治疗SLE目前还没有根治的办法 但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解 强调早期诊断和早期治疗 以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害 SLE是一种高度异质性的疾病 临床医生应根据病情的轻重程度 掌握好治疗的风险与效益之比 既要清楚药物的毒副反应 又要懂得药物给患者带来的生机 1 轻型SLE的治疗 轻型的SLE 虽有狼疮活动 但症状轻微 仅表现光过敏 皮疹 关节炎或轻度浆膜炎 而无明显内脏损害者 治疗药物包括 非甾类抗炎药 NSAIDs 可用于控制关节肿痛 服用时应注意消化性溃疡 出血 肾 肝功能等方面的不良反应 抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感 常用氯喹0 25qd 或羟氯喹0 4mg d 分两次服 主要不良反应是眼底病变 用药超过6个月者 可停药一个月 有视力明显下降者 应检查眼底 明确原因 另外有心脏病史者 特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药 短期局部应用激素治疗皮疹 但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药 一旦使用 不应超过一周 小剂量激素 如泼尼松 10mg d 可减轻症状 权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤 甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂 应注意轻型SLE可因过敏 感染 妊娠生育 环境变化等因素而加重 甚至进入狼疮危象 52