血管外科ppt课件

护理教学查房 1 2 2 3 下肢动脉硬化性闭塞症 arteriosclerosisobliterans ASO 是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病 是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现 病变特点是以累及大中动脉为主 多见于中老年病人 定义 3 家族史糖尿病年龄 男性 45岁 女性 55岁 吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张 工作 生活压力大 饮食不健康 危险因素 4 5 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 5 6 临床表现 根据肢体缺血按Fontaine法分为四期 期 患者无明显临床表现 或仅有麻木 发凉自觉症状 检查发现患肢皮肤温度较低色泽较苍白 足背和 或 胫后动脉搏动减弱 但患肢已有局限性动脉狭窄病变 期 以活动后出现间歇性跛行为主要症状 患肢皮温降低 苍白更明显 可伴有皮肤干燥 脱屑 趾 指 腹色泽暗红 可伴有肢体远侧浮肿 动脉已有广泛 严重的狭窄 侧支循环已不能代偿静息时的血供 组织濒临坏死 期 以静息痛为主要症状 疼痛剧烈且为持续性 夜间更甚 迫使病人屈膝护足而坐 或辗转不安 期 症状继续加重 除静息痛外 出现趾 指 端发黑 干瘪 坏疽或缺血性溃疡 7 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛 酸胀无力 继续行走因症状加重而被迫止步 休息片刻后疼痛缓解可继续行走 同样条件下上述症状反复出现 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行 静脉性跛行和神经源性跛行 何谓歇性跛行 8 1 下肢动脉的彩色多普勒 首选 2 CT血管造影成像技术 MSCTA 3 核磁共振动脉成像技术 MRA 4 数字减影血管造影技术 DSA 5 踝肱指数的应用6 心踝指数 CAVI 和趾肱指数 TBI 7 运动后踝肱指数 ABI 的测定 辅助检查 9 1 消除心血管危险因素 降脂 降糖 戒烟等 2 运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 药物治疗 中西医结合治疗 4 手术及介入治疗5 探索生物治疗的新方法 治疗原则 10 11 下肢动脉硬化闭塞症 11 12 管巧书 男 71岁 有高血压病史3年 规律服用苯磺酸氨氯片 辛代他汀片 阿司匹林肠溶片等药物 未检测血压 血压控制不详 否认糖尿病病史 无吸烟 患者一年前出现双下肢间歇性跛行 伴下肢发冷 发白 未正规诊治 右下肢跛行距离逐渐缩短 2013 8 6来我院查下肢动脉彩超 两下肢大动脉粥样硬化致多发性狭窄至闭塞 现为求进一步治疗现拟 双下肢动脉硬化闭塞症 收住入院 体格检查 T37 2 P72次 分 R20次 分 BP168 73mmHg 双侧痛觉对称 两肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率76次 分 律齐 未及病理性杂音 腹平软 肝脾肋下未及 双下肢无浮肿 神经系统无异常 专科检查 双下肢等粗等长 无变细 皮肤发冷发白 足趾未见坏疽感染 毛细血管充盈时间正常 动脉搏动情况 左股 左腘 左胫后 左足背 右股 右腘 右胫后 右足背 病例介绍 12 辅助检查 2013 8 6B超 两下肢大动脉粥样硬化致多发性狭窄至闭塞 双下肢深静脉无明显异常发现 2013 8 12血化生 葡萄糖11 4mmol L 血清钾3 45mmol L D 2聚体7 2红细胞5 26 10 12 L 血小板136 10 9 L 白细胞4 95 10 9 L 血红蛋白153g L 中性粒百分数0 6162013 8 12部分活化凝血活酶36 7s 凝血酶时间比值1 00 凝血酶17 0s 13 14 既往史 高血压病史3年 规律服用苯磺酸氨氯片 辛代他汀片 阿司匹林肠溶片等药物 血压控制具体不详 否认糖尿病 心脏病等病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认药物过敏史 否认烟酒嗜好 14 15 MarjoryGordon健康型态评估 根据MarjoryGordon健康型态评估 我们从将涉及生理健康 身体功能 心理健康和社会适应等有关的11个方面对患者进行评估 1 健康感知 健康管理型态患者积极配合治疗和护理 无吸烟 饮酒 既往有高血压 长期服药 血压控制不详 2 营养代谢型态医嘱予患者糖尿病低盐饮食 根据营养素搭配 保证营养供给 3 排泄型态患者大小便正常 15 16 MarjoryGordon健康型态评估 4 活动 运动型态患者双下肢间歇性跛行 伴下肢发冷 发白 不宜长时间站立 走动 5 睡眠 休息型态患者平素睡眠可 入院后因疾病 环境等影响改变 但基本能保证休息 每天睡眠时无需借助药物或其他辅助治疗 6 认知 感知型态患者神志清 思维清晰 无诉头晕头痛 恶心呕吐 自诉双下侧肢体无力 7 自我感知 自我概念型态患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识 对治疗的信心不足 担心医药费问题 16 17 MarjoryGordon健康型态评估 8 角色 关系型态患者已婚 住院期间妻子陪护 照顾周到 家庭关系和睦 能适应患者角色 积极配合医生的治疗 9 性 生殖型态适龄结婚 夫妻关系和睦 10 应对 应激耐受型态患者偶尔焦虑情绪 担心自己的疾病不能恢复 在家人和医生护士细心照顾下 积极配合治疗和护理 11 价值 信念型态患者认为健康是最重要的 无宗教信仰 自身及家属对疾病治疗有信心 17 18 护理诊断 一 活动无耐力与患侧远端供血障碍有关二 焦虑与担心疾病的预后 家庭经济有关三 有皮肤完整性受损的危险与术后卧床活动受限有关四 潜在并发症 术后切口出血和栓塞五 知识缺乏 与缺乏疾病预防保健知识有关 18 19 护理目标 2病人焦虑情绪减轻 3病人活动耐力逐渐增加 4病人患肢皮肤无破损 1病人双下肢跛行程度减轻 护理目标 5病人学会患肢的锻炼方法 并能正确自我护理足部 6病人术后并发症得到预防 及时发现和处理 19 20 护理措施 一 术前护理1 患肢护理1 注意肢体保暖 勿使肢体暴露于寒冷环境中 以免血管收缩 保暖可促进血管扩张 但应避免用热水袋 热垫或热水给患肢直接加温 因热疗使组织需氧量增加 将加重肢体病变程度 2 取合适体位 病人睡觉或休息时取头高脚低位 使血液容易灌流至下肢 告知病人避免长时间维持同一姿势 站或坐 不变 以免影响血液循环 坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上 防止动 静脉受压 阻碍血流 3 保持足部清洁干燥 每天用温水洗脚 告诉病人先用手试水温 勿用足趾试水温 以免烫伤 20 21 护理措施 一 术前护理2 心理护理医护人员应关心体贴病人 讲解疾病有关知识 改变病人认知 使其情绪稳定 主动配合治疗和护理 3 功能锻炼鼓励病人每天步行 指导病人进行Buerger运动 促进侧支循环的建立 以疼痛的出现作为活动量的指标 4 术前准备告之病人绝对戒烟及其危害性 指导病人戒烟 余按血管外科术前常规护 21 22 术前小结 患者术前测三餐前血糖 波立维75mgqd口服 术前血糖控制在7 2 11 9mmol l 医嘱予络活喜降压 上压波动136 166mmHg 下压波动67 89mmHg 医嘱予补钾 术前血钾控制在正常范围内 22 23 护理评价 2病人焦虑情绪减轻 3病人活动耐力逐渐增加 4病人患肢皮肤无破损 1病人双下肢跛行程度减轻 5病人学会患肢的锻炼方法 并能正确自我护理足部 6病人术后并发症得到预防 及时发现和处理 23 24 护理措施 二 术后护理1 执行硬膜外麻醉术后护理常规 2 体位取相应体位 患肢自然平放 避免关节过屈使人工支架扭曲 3 病情观察 1 监测血压 脉搏及血氧饱和度 记录24小时尿量 维持体内体液平衡 2 观察切口渗血情况 出血是术后早期最常见的并发症 观察腹股沟及耻骨上区是否肿胀 淤斑 疼痛 发热 3 观察术后肢体肿胀情况 术后抬高患肢及给病人穿中等压力的弹力袜 一般肢体肿胀可在几周内消失 24 25 护理措施 4 观察患肢远端的皮肤温度 色泽 感觉和脉搏强度以判断血管通畅度 可抬高并保暖患肢 避免肢体暴露于寒冷环境中 以免血管收缩 同时可减轻因绷带包扎过紧引起的患肢肿胀 4 药物护理应用抗凝药物 防止血栓形成做好抗凝护理 5 引流管护理观察导尿管量 颜色及性状 保持引流管通畅 维持有效引流 6 饮食护理麻醉清醒6h后进食低脂饮食 多进食新鲜蔬菜水果富含纤维素食物 防止便秘 7 功能锻炼卧床制动病人 鼓励其在床上作足背伸屈活动 以利小腿深静脉血液回流 25 术后小结 患者术后返房 神志清 精神软 左侧创口辅料干燥 制动6h 肢体功能恢复良好 无并发症出现 26 27 健康教育 健康指导1 告戒绝对禁烟2 指导病人做肢体运动病人平卧 双下肢抬高45 60 维持2 3分钟 然后坐起 双足自然下垂 足跟置于地面上 踝部进行屈曲和左右摆动的动作 足趾上翘并尽量伸开 再向下收拢 病人再次平卧 休息2 3分钟后重复练习 5遍为1次 每日3 4次 3 注意保护下肢 避免受寒 预防感染和组织受损 4 指导患者做好自我监测及定时复查 如有不适 立即就诊 27 28 问题一 患肢保暖应注意什么 分析与讨论 答 保暖可促进血管扩张 但应避免用热水袋 热垫或热水给患肢直接加温 因热疗使组织需氧量增加 将加重肢体病变程度 28 29 问题二 患者动脉造影术后为什么鼓励患者多喝水 分析与讨论 答 多喝水有利于造影剂的排泄 必要时可补液 促进排泄 29 30 护理新进展 微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展 腔内技术与外科手术的联合应用实现了降低手术创伤的目的 半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注 下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中 初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架 临床随机试验证实 聚四氟乙烯薄膜 ePTFE 覆膜支架的应用也获得明显优于裸支架的临床结果 但目前国内还没有引进这种覆膜支架 利用C 放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果 但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究 30 31 护理新进展 近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成的新思路 1 基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期 初步实验结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成 但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照 双盲 大样本病例的临床研究 2 干细胞移植近年来发展较快 在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意 但是干细胞研究尚有较多问题有待解决 作用机制尚不明确 在安全性能否获取特异分化 足够的干细胞 有效的移植方法 是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索 31 32 护理新进展 32 33 护理新进展 33 2013 7 24 34